Modello "A" Istanza di
partecipazione Alla Provincia di LIVORNO
Piazza del Municipio,4 57123 Livorno
OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONSULENZA E DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO
DICHIARAZIONI SUI REQUISITI DELL'IMPRESA CONCORRENTE.
La Ditta...
con sede legale in Comune di ... ..CAP ...
Via/Piazza...
sede per invio corrispondenza: Comune di ...
CAP...
Vìa/Piazza...
con codice fiscale e n. di iscriz. al registro delle imprese ... e- mail...telefono...fax...
rappresentata dal sottoscritto ...
in qualità di legale rappresentante, nato
a...il... residente
in...Prov...Via/Piazza...
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri confronti ai sensi dell'art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia dì falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,
DICHIARA
di partecipare alla procedura aperta di cui all'oggetto (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione):
come persona fisica ( art. 110 del D.Lgs,209/2005) come impresa singola (art, 112 del D.Lgs. 209/2005)
in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all'art. 34 comma 1 lett. e ) D.Lgs 163/2006 con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa):
impresa capogruppo:
...quota%...
. imprese mandanti o consorziate:
...quota%...
.
...quota%...
.
imprese che non partecipano al presente appalto in altro modo.
Le suddette imprese si impegnano, in caso di aggiudicazione, a costituire il consorzio o a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a quella che viene qualificata come capogruppo.
I requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa nella misura richiesta per l'impresa singola sono posseduti dalla capogruppo e dalle mandanti o consorziate nella misura prevista nel disciplinare di gara.
(Avvertenza: la presente dichiarazione sui requisiti dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, da ciascuna impresa associata o consorziata).
TIMBRO DELL'IMPRESA
E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
dichiara altresì
1) di essere iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ... per servizi attinenti all'appalto in oggetto ed attesta ì seguenti dati: numero d'iscrizione ...forma giuridica della ditta concorrente (barrare la casella che interessa):
ditta individuale
società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni
società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata socìetà cooperativa
consorzio di cooperative (art. 34 comma 1 lett.b D.Lgs. 163/2006) consorzio tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett.b D.Lgs. 163/2006)
consorzio stabile dì cui all'articolo 36 D.Lgs. 163/2006 (art.34 comma 1 lett.c. D.Lgs. 163/2006) consorzio di cui articoli 2602 e ss. del Codice civile ( art.34 comma 1 lett.e D.Lgs. 163/2006)
a) gli organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché poteri loro conferiti * sono:
...
.
...
.
...i al riguardo, dichiara che nessuno dei legali rappresentanti riveste cariche con poteri di rappresentanza imprese;
ovvero (compilare se ricorre il caso) dichiara che il/i sopra citato/i
...
.
...
.
...ri veste/ono ,la .carica. .di .legale rappresentante .in 'altra/e impresa/e. che,. comunque, .non, partecipa/no -in , alcuna forma alla presente gara;
b) amministratori/soci muniti di poteri di rappresentanza cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (indicare nominativi ed esatte generalità):
...
.
...
.
...
.
c) l'assenza per il sottoscritto legale rappresentante ed i soggetti indicati al precedente punto a) di procedimento in corso per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della legge 31.5.1965 n. 575;
d) l'inesistenza per il legale rappresentante e per i soggetti indicati nei punti a) di sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale;
TIMBRO DELL'IMPRESA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
* indicare nominativi ed esatte generalità di:
del titolare e dei direttori tecnici; dì tutti í soci e dei direttori tecnici di tutti i soci accomandatari e dei direttori tecnici
dei direttori tecnici e degli Amministratori muniti dei poteri di rappresentanza per:
- Impresa individuale:
- Società in nome collettivo:
- Società in accomandita semplice:
- tutti gli altri tipi di società:
oppure:
che nei confronti di... sono state emesse
la/e seguente/i condanne (ivi comprese condanne con il beneficio della non
menzione)...
...
e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell'Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture, precisando:
- di aver adempiuto all'interno della propria ditta agli obblighi previsti dalle vigenti norme in materia di sicurezza e, in particolare, di aver provveduto alla nomina del Responsabile di prevenzione e protezione aziendale e del medico competente, "ove prevista" designati ai sensi del D.Lgs. n. 626/94 e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
INAIL- Codice Ditta
INAIL - Posizioni assicurativa territoriali
INPS - Matricola INPS - Sede
Azienda
INPS -- INPS - Sede
Contributiva individuale soci imprese artigiane.
- dì applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili ai servizi del presente appalto, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti;
- Attesta, altresì, la seguente dimensione aziendale al 31/12/2009:
TIMBRO DELL'IMPRESA
E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
2 Ad es. estremi causa civile per risarcimento danni etc.
3 Indicare tipo ed estremi
2) di aver preso integrale conoscenza del capitolato speciale relativo al presente appalto, del disciplinare di gara e del relativo bando nonché degli allegati e di accettarli integralmente e di formulare l'offerta alle condizioni previste in tali documenti;
3) di essere iscritto al Registro Unico degli Intermediari istituito dal D. Lgs. 209/2005 (indicare gli estremi dell'iscrizione)...
...
...
4) di possedere polizza assicurativa RC professionale con un massimale pari o superiore a 2.500.000,00;
5) di aver intermediato nel triennio 2005-2006-2007, in favore di soggetti pubblici, i seguenti premi assicurativi (il valore medio annuo deve essere non inferiore a € 1.000.000,00):
Anno 2006 Anno 2007 Anno 2008
6) di aver svolto nell'ultimo triennio i seguenti incarichi di brokeraggio/intermediazione e consulenza assicurativa a favore di Enti pubblici (almeno 10 di cui uno a favore di una Regione o una Provincia o un comune) come da allegato elenco con i relativi dati di riferimento;
7) di avere la disponibilità dei seguenti Istituti di Credito: ...
...aut orizzati, ad attestare l'idoneità economica finanziaria dell’ ìmpresa ai fini dell'assunzione dell'appalto e di impegnarsi a trasmettere la relativa attestazione;
8) che l'impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall'art. 38 comma 1 D.Lgs 163/2006 e dalla vigente normativa in materia di appalti pubblici ed al riguardo dichiara che:
8.1) l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
8.2) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art.l7 L. 55/1990;
8.3) di non essere stati destinatari di provvedimenti interdettivi nell'ultimo biennio (decorrente dalla data di pubblicazione del bando) di cui all'art. 36 bis del D.L. 223/06 convertito in legge n.248/06, con modificazioni ovvero (compilare se ricorre il caso) :
di essere stati destinatari di provvedimenti interdettivi nell'ultimo biennio (decorrente dalla data di pubblicazione del bando) di cui all'art. 36 bis del D.L. 223/06 convertito in legge 248/06, con modificazioni (in tale caso occorre indicare gli estremi di notifica del provvedimento interdittivo:...
...
...
8.4) che non ha commesso violazioni definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana a quello dello stato in cui è stabilito;
8.5) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
8.6) di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara nell'anno antecedente la data dì pubblicazione del bando di gara;
8.7) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9 comma 2 lett. c) D.Lgs231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi;
8.8) che non sussistono per l'impresa partecipante altre cause di esclusione o di divieto di partecipazione a gara previsti dalla normativa vigente;
TIMBRO DELL'IMPRESA
E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
8.9) che, relativamente all'applicazione della Legge 12.3.1999 n° 68 (barrare l'opzione pertinente):
l'impresa, in quanto soggetta, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
l'impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili avendo alle proprie dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15
l'impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, avendo alle proprie dipendenze un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e non avendo effettuato nuove assunzioni ad incremento dell'organico, successivamente al 18 gennaio 2000;
9) In quanto società cooperativa o consorzio cooperativo, di essere regolarmente iscritto nell'Albo delle società cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive (ex D.Lgs 220/2002) al n°... pressa la Camera di Commercio di ... e di applicare il contratto collettivo di lavoro anche ai soci della cooperativa
(N.B. Gli estremi dell' iscrizione all'Albo delle società cooperative sono richiesti a pena di esclusione).
10) In caso di consorzio previsto all'art. 34 comma 1 lett. b), c): consorzio di cooperative; consorzio tra imprese artigiane; consorzio stabile di cui all'articolo 36 D.Lgs. 163/2006:
che il consorzio concorre per le seguenti ditte: (precisare denominazione, forma giuridica e sede esclusivamente delle imprese designate quali esecutrici):
per ciascuna delle quali allega l'apposito Modello B di dichiarazione dei requisiti; le suddette imprese non partecipano in alcuna altra forma alla presente gara.
10 bis) (dichiarazione riservata ai consorzi stabili ex art. 36 D.lgs 163/2006) il Consorzio Stabile è costituito da imprese, ancorché non indicate come esecutrici, che non partecipano in alcuna altra forma alla presente gara, stante il divieto di cui all'art. 36 comma 5 D.lgs 163/2006.
11) che la propria impresa non è in situazione di controllo con altre concorrenti, ai sensi dell'art. 2359 c.c. né si trova in situazioni di collegamento tali da ricondurre le offerte ad un unico centro decisionale o consentirne la reciproca conoscibilità.
TIMBRO DELL'IMPRESA
E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Allegati:
- elenco incarichi svolti nell'ultimo triennio. Luogo e
data,...
N.B. "AVVERTENZE"
Il modello dovrà essere sottoscritto in ogni pagina dal titolare/legale rappresentante dell'impresa o suo valido procuratore: In caso di procuratore deve essere allegata copia autentica della procura:
Per la validità delle dichiarazioni è necessario allegare, a pena di esclusione, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante.
Istruzioni per la compilazione:
-la dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando se necessario, le parti che non interessano.
- Firmare tutte le pagine.
- Se le spazio non è sufficiente per l'inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre timbro di congiunzione e la firma.
- Leggere attentamente le ulteriori istruzioni e avvertenze riportate in grassetto nel testo.
(luogo e data)
TIMBRO DELL'IMPRESA E FIRMA DEL LEGALE
RAPPRESENTANTE
ALLEGATO:
Elenco incarichi svolti nel triennio
N Descrizione dell'incarico con indicazione dei premi intermediati
Enti pubblici territoriali destinatari delle prestazioni
Periodo di svolgimento dell'incarico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TIMBRO DELL'IMPRESA
E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
