L'assistenza meccanica nello scompenso cardiaco acuto

(1)

Lo scompenso cardiaco acuto

L

’

_’

aiuto meccanico

_{aiuto meccanico}

G. Morando Verona

(2)

-Causes of acute HF

Causes of acute HF

0 10 20 30 40 50 60

CAD Valvular disease

EFICA, Eur Heart J, 2002.

9 CAD is the most frequent

cause of AHF

(3)

AHF

National survey on acute heart failure in cardiology ward service in Italy The European Society of Cardiology 2006

In Italia ogni anno 185.000 ricoveri in UCIC per AHF (44% de novo ed il 56% riacutizzazioni di CHF).

Nel 46% dei casi la diagnosi è di cardiopatia ischemica (nel 20% dei casi si tratta di IMA).

La mortalità complessiva è del 7.3% e raggiunge il 25-50% per i pazienti in shock cardiogeno.

(4)

SHOCK TRIAL

Kaplan

-

Meier Survival

(5)

(6)

Defining our Goal : Saving Myocardium

(7)

(8)

ALGORITMO VAD

PRECARDIOTOMY

LEFT VENTRICULAR SUPPORT BIVENTRICULAR SUPPORT RIGHT VENTRICULAR SUPPORT

SHORT-TERM VAD IABP

INOTROPES

ACUTE CARDIOGENIC SHOCK POSTCARDIOTOMY

Within 30 minutes of 1st _Attempt

to wean from CPB

Low output with 2 High Dose Inotropes

Within 1 Hour of 1st _Attempt

to wean from CPB

Low output with 2 or 3 High Dose Inotropes

(9)

(Louis Samuel, The Annals of Thoracic Surgery, March 2001)

INSERTION CRITERIA FOR

IMPLANTATION OF VAD

Hemodynamic

Hemodynamic CriteriaCriteria::

SystolicSystolic BP<100 BP<100 mmHgmmHg

MeanMean PAP>25 mmHgPAP>25 mmHg

CVP > 15 mmHgCVP > 15 mmHg

CI < 2,0 L/CI < 2,0 L/minmin//

Pharmacological

Pharmacological CriteriaCriteria::

Epinephrine > 0.1 Epinephrine > 0.1 μμg/Kg /g/Kg /minmin

Dobutamine > 10 Dobutamine > 10 μμg/Kg/g/Kg/minmin

DopamineDopamine > 10 > 10 μμg/Kg/g/Kg/minmin

Milrinone > 0,50 Milrinone > 0,50 μμg/Kg/g/Kg/minmin

(10)

Indicazioni alla assistenza meccanica

PONTE AL TC:PONTE AL TC:supporto fino a quando supporto fino a quando èè disponibile un cuoredisponibile un cuore

BRIDGE TO RECOVERY: BRIDGE TO RECOVERY: il cuore riprende le sue funzioni il cuore riprende le sue funzioni e non

e non èè necessario il trapiantonecessario il trapianto

BRIDGE TO BRIDGE :BRIDGE TO BRIDGE :utilizzo di VAD a breve termine e utilizzo di VAD a breve termine e successivamente di VAD a lungo termine

successivamente di VAD a lungo termine

(11)

Selezione del paziente

appropriatezza dell’impianto del device, cioè la corretta indicazione, basata sulle condizioni del paziente, la sintomatologia e il grado di

compromissione funzionale.

la stima del rischio dell’intera procedura, non limitato cioè al solo periodo peri-operatorio.

(12)

FATTORI DI RISCHIO

L’età (rischio significativamente maggiore oltre i 60-70 anni);

Pregressi interventi cardiochirurgici

La disfunzione epatica

L’insufficienza renale (< 30 ml/h)

La presenza di infezione o di quadro emodinamico da sindrome settica

Necessità di altri supporti quali il ventilatore meccanico o l’ultrafiltrazione, indici di lunga durata dello scompenso (obnubilamento del sensorio, la

(13)

Problematiche

Le infezioni ( insieme alle trombo-embolie e al

malfunzionamento del device), sono le

complicanze più frequenti in corso di VAD e

hanno rappresentato la principale causa di morte tra i pazienti trattati nello studio REMATCH.

In alcune casistiche è stata riportata un’incidenza di sepsi addirittura del 30-40%.

(14)

(15)

IABP ottimale

(16)

Effetti emodinamici dell’ IABP

Pressione

aortica Cuore Flusso sangue Ventricolo Sinistro

Diminuizione

sistolica Diminuzione afterload Aumento flusso coronarico Diminuizione volume e pressione telediastolica

Aumento

diastolica Diminuizionepreload Aumento CO Diminuizione tensione parete

Diminuzione

(17)

IABP ottimale: fisiologia

(18)

Limiti della IABP

Non Non èè una pompauna pompa (genera pressione, non flusso) :(genera pressione, non flusso) :

non mantiene il circolo in condizione estreme

non mantiene il circolo in condizione estreme di bassa portata e di bassa portata e nell

nell’’arresto di circoloarresto di circolo

ControindicazioniControindicazioni : insufficienza : insufficienza aorticaaortica, aneurismi , aneurismi aorticiaortici, , grave

grave arteriopatiaarteriopatia perifericaperiferica

Adeguata sincronizzazioneAdeguata sincronizzazione con il ciclo cardiaco:con il ciclo cardiaco:

–

– segnale ECG (o di pressione arteriosa) di buona qualitsegnale ECG (o di pressione arteriosa) di buona qualitàà –

(19)

L’introduzione dell’IABP nella pratica clinica ha modificato l’atteggiamento terapeutico e la prognosi dei pazienti in Shock cardiogeno pre e postcardiotomico.

Si stima pero’ che l’attuale mortalità dei pazienti trattati con soli inotropi+IABP sia ancora del >50% circa.

(20)

(21)

Clinical Approach to VAD for

patients with AMI-Shock

Clinical Approach to VAD for

patients with AMI-Shock

Assistenza al circolo VAD percutanei IABP TandemHeart Impella BVS/AB5000 Biomedicus VAD chirurgici

(22)

TandemHeart

(

(CardiacAssistCardiacAssist, , IncInc.).)

The tandemheart is a percutaneous (21 F transeptal cannula left atrial - to - femoral artery )

Oxygenated blood is removed from left atrium and returned via femoral route.

VAD for medium term use (up to 18 days).

The centrifugal pump contains a single rotor that is suspended by a magnetic force on a thin film of fluid to reduce heat and

friction,thereby reducing the risk of haemolysis and thrombus

formation.

The system delivers up to 4 liters/minutes ,depending of the size of the femoral cannula and the filling conditions of the left atrium.

(23)

TandemHeart

vs

IABP

sopravvivenza a 30

(24)

motore ingresso

Impella

uscita turbina

(25)

New Technology

(26)

Recover®_LD

Recover®_RD

Recover®_{LP 5.0}

Recover®_{LP 2.5}

Recover

Recover®®_LD_LD _Recover_Recover®®_RD_RD _Recover_Recover®®_LP_LP

5.0 5.0 Recover Recover®®_{LP 2.5}_{LP 2.5} LV/RV LV/RV LVLV RVRV LVLV LVLV Dimensione Dimensione cannula cannula 21F 21F 24/34F24/34F 21F21F 12F12F Flusso

Flusso max. 5 l/minmax. 5 l/min max. 6 l/minmax. 6 l/min max. 5 l/minmax. 5 l/min max. 2,5 l/minmax. 2,5 l/min

Inserzione Inserzione// posizionamento posizionamento diretto diretto (Aorta (Aorta ascendente ascendente)) diretto diretto ( (atrioatrio dx dx//art.polmart.polm.).) periferico periferico ( (A.femoraleA.femorale)) percutaneo percutaneo ( (A.femoraleA.femorale)) Guida Guida -- -- SiSi SiSi Durata

Durata 7 7 giornigiorni 7 7 giornigiorni 7 7 giornigiorni 5 5 giornigiorni

Visualizzazione Visualizzazione flusso flusso Si Si SiSi SiSi SiSi Certificazione Certificazione CE CE Si Si SiSi SiSi SiSi

Impella

(27)

Impella

: effetti

emodinamici

Baseline Support 50 60 70 80 90 M A P ( mmH g ) Baseline Support 10 15 20 25 30 35 PC W P( m m H g ) Baseline Support 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 CI ( L /m in /M 2 ) Baseline Support 3 4 5 6 7 C O ( L /m in )

Pressione Arteriosa Media Pressione di Riempimento

(28)

(29)

CANCION CRS

(ORQIS

(ORQIS MedicalMedical))

Assistenza extracorporea Assistenza extracorporea tra arteria tra arteria femorale e aorta discendente

femorale e aorta discendente, con , con pompa a levitazione magnetica

pompa a levitazione magnetica

Eseguiti recentemente i primi impianti Eseguiti recentemente i primi impianti nell

nell’’uomo, nello scompenso cardiaco uomo, nello scompenso cardiaco cronico refrattario

cronico refrattario

Notevole Notevole facilitfacilitàà di impiantodi impianto

(30)

ASSISTENZA MECCANICA

TEMPORANEA AL CIRCOLO

Limiti delle metodiche percutanee

(rispetto alle metodiche chirurgiche)

¾

Flussi minori

¾

Arteriopatia periferica

(31)

VAD chirurgici

(32)

Anderson and al. Abstract in Amer. Journ. of Cardiology Oct 2005. TCT 2005N=50, 21 Centers 0-24 Hours >24 Hours

Avg. Time of Cardiogenic Shock Pre-VAD

60%

54%

41%

28% 43%

Time to VAD relates to Recovery

(33)

Died on supp ort Surv ived Tran spla nt Dest inat ion Ther apy 42% 52% 0 10 20 30 40 50 Patient outcome (%) 29% Succ essf ully Supp orte d 60 48% n=24 n=26 Reco vere d 4% 67%

Patients Outcome

n=21 70 Of The Survivors n=14 n=6 _n=1

Average Time of Support for Recovery = 31.9 days

(34)

REMATCH Trial

Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment

Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatmentof Congestive Heart failureof Congestive Heart failure

129 pts 129 pts -- NYHA Class IV endNYHA Class IV end--stage heart failure stage heart failure and contraindications for heart transplantation

and contraindications for heart transplantation

randomized to LVAD or optimal medical randomized to LVAD or optimal medical management

management

(35)

TIME

POINT

LVAD

LVAD MEDICAL MEDICAL THERAPY THERAPY P P VALUE VALUE 1 1 yearyear 52%52% 25%25% 0.0020.002 2 2 yearyear 23%23% 8%8% 0.090.09

REMATCH Trial

Survival at 1 and 2 years

(36)

REMATCH Trial

Researchers

Researchers ConclusionsConclusions

.

The use of an LVAD resulted in improved survival and quality of life in patients with extremely severe heart failure.

However :

¾ only 23% of LVAD patients survived to 2 years

¾ serious adverse events 2.35 times in the LVAD group

(predominately caused by infection, bleeding, neurologic dysfunction, and device malfunction).

(37)

REMATCH Trial

Researchers

Researchers ConclusionsConclusions

"The limitations clearly justify an intensification of

efforts to improve these devices and patient care,

with the goal of improving outcomes in the sickest

of patients and paving the way for an assessment

of the use of mechanical circulatory assistance in

patients with serious, but less severe heart

patients with serious, but less severe heart--failure failure syndromes"