Capitolo 1
L’evoluzione professionale del farmacista
1.1 Nuove prospettive per il ruolo del farmacista
La professione del farmacista, negli ultimi trent’anni, ha potuto sperimentare un’importante crescita e sviluppo professionali che hanno spostato il baricentro della sua professione dalla produzione e distribuzione di medicinali ad una maggiore attenzione per i bisogni sociosanitari dei pazienti.
Fino a qualche decennio fa questa professione era prevalentemente incentrata sull’allestimento delle preparazioni galeniche (Caamaño et al. 2002; Toklu et al.
2010) ed in questa fase, che possiamo definire la fase della farmacia tradizionale,
il farmacista aveva come obbligo principale quello di garantire la qualità e la sicurezza di questi prodotti, che dovevano essere allestiti secundum artem (Hepler
et Strand 1990). Con il passare del tempo, però, la produzione dei prodotti galenici
ha perso la sua importanza (Tinke 1995) e la fase della farmacia tradizionale si è avviata verso il suo declino. Un declino dovuto soprattutto alla nascita delle
industrie farmaceutiche (Hepler et Strand 1990). Infatti grazie ai più moderni processi industriali è possibile ottenere con grande rapidità prodotti di qualità ineccepibile ed efficaci dal punto di vista terapeutico.
Il declino della pratica delle preparazioni galeniche a favore dei farmaci industriali ha mutato l’attività professionale del farmacista tanto che il modello magistrale ha lasciato spazio al modello distributivo dei farmaci e la farmacia da luogo di produzione è diventata luogo di distribuzione. In questa fase i limiti della professione hanno perso la loro definizione ed i farmacisti hanno iniziato a fornire servizi che si sono tradotti in un importante sottoutilizzo delle competenze acquisite durante gli anni di formazione accademica e professionale. Basti pensare alle prenotazioni CUP o ai servizi di assistenza integrativa che sono prestazioni che vengono quotidianamente erogate in farmacia e che potrebbero essere facilmente eseguite da personale non laureato. È necessario, quindi, impiegare più proficuamente le competenze di questi professionisti e distanziare la professione del farmacista dalla semplice attività di distribuzione dei farmaci. Nel mese di dicembre 2004 sulla rivista Pharmacy World and Science veniva, appunto riportata questa affermazione: "I farmacisti dovrebbero uscire da dietro il banco ed iniziare a servire il pubblico fornendo cure invece che solamente delle pillole. Non esiste futuro nel mero atto della dispensazione. Quest’attività̀ può e sarà eseguita grazie ad internet, macchine, e/o tecnici addestrati. Il fatto che i farmacisti siano in possesso di una formazione accademica rappresenta un valore per loro e questa potrà essere utilizzata per servire al meglio la comunità come operatori della salute”
(van Mil et al. 2004).
Nel tempo, l’aumento della complessità dei trattamenti e la presenza di più opzioni terapeutiche (Holdford et Brown 2010) ha fatto sì che le responsabilità associate alle terapie farmacologiche siano diventate così numerose e complesse, tanto da rendere necessario l’intervento di un professionista che potesse seguire il paziente passo passo nella terapia (Cipolle et al. 2004). Questo ruolo non può che essere ricoperto da un farmacista in quanto è l’unico professionista dotato delle basi scientifiche per conoscere l’azione dei farmaci ed il loro utilizzo a fini terapeutici. Si ha quindi uno spostamento verso un’impostazione professionale più clinica ed incentrata sulla cura del paziente (Azhar et al. 2009). Oltre a dispensare medicinali ed altri prodotti appartenenti alla sfera sanitaria il farmacista ha il compito di aiutare la società a fare il miglior utilizzo di questi prodotti (Stone 1998).
Questa strada rappresenta la lunga attesa opportunità per il farmacista di riscattarsi e di impiegare le sue conoscenze sui farmaci a favore della salute dei pazienti, garantendo loro la terapia più efficace, appropriata e sicura possibile. In questo modo è possibile dare un valore aggiunto ai risultati clinici ottenuti (Farris et al.
2005) aumentando la considerazione nei confronti di questa categoria.
La trasformazione da farmacista solo dispensatore di farmaci a farmacista anche promotore di servizi e di informazioni però non è sufficiente a completare l’evoluzione professionale. Per offrire validi servizi di consulenza ai pazienti, infatti, non basta fornire semplici informazioni (Martín-Calero et al. 2004) basandosi su eccellenti capacità di comunicazione con medici e pazienti, ma è
fondamentale possedere una solida conoscenza dell’azione dei farmaci e delle possibili reazioni avverse (Yordanova et Petrova 2004).
Il nuovo ampliamento professionale di cui questa categoria ha bisogno include concetti nuovi come quello della Pharmaceutical Care, permettendo così al farmacista di diventare un vero e proprio professionista della salute a tutto tondo piuttosto che un mero dispensatore di farmaci all’interno di un’impresa commerciale (van Mil 2002).
Questo cambiamento di paradigma per la pratica della professione del farmacista parte nel 1990, quando Hepler e Strand hanno introdotto il concetto di
Pharmaceutical Care come “il provvedere, in maniera responsabile, ad una terapia
farmacologica in modo da ottenere risultati precisi che migliorino la qualità della vita del paziente” (Hepler et Strand 1990) e nel corso degli ultimi anni i programmi di formazione accademica di tutto il mondo hanno promosso la Pharmaceutical
Care come una filosofia pratica (Farris et al. 2005).
1.1.2 Il farmacista diventa più responsabile della cura
del paziente
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la salute come una condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente
come assenza di malattia (World Health Organization 1946). Nel contesto di questa definizione, gli operatori sanitari svolgono un ruolo importante garantendo la salute della popolazione (Azhar et al. 2009) e la professione del farmacista risulta importantissima nel fornire assistenza sanitaria in molti paesi sviluppati, anche se nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo il farmacista è ancora una figura sottoutilizzata (Anderson 2002).
Nella nuova ottica di assistenza sanitaria il farmacista diventa consulente ed educatore del paziente, con il fine di migliorare l'esito dei trattamenti attraverso la promozione di un razionale utilizzo dei farmaci (Caamaño et al. 2008). Per promuovere questo utilizzo razionale è fondamentale prescrivere il farmaco appropriato al giusto paziente ed al giusto dosaggio considerando quali sono le priorità di salute (Homedes et Ugalde 2006; Behmane et Innus 2011; Rüütel et
Pudersell 2011; Van der Stuyft et al. 1997; Garfield 1997; Garuoliene et al. 2011).
Favorire un utilizzo sicuro e responsabile dei medicinali è molto importante in quanto è possibile migliorare la qualità della vita dei pazienti, evitare visite inutili presso gli specialisti, ridurre le reazioni avverse ai farmaci ed i ricoveri ospedalieri (Hepler et Strand 1990).
Ogni volta che viene fornito questo tipo di servizio è fondamentale che il farmacista valuti con il paziente quali siano le sue esigenze terapeutiche e che si impegni a seguire il paziente durante tutta la durata del trattamento (Strand et al. 1992). Il rapporto che si instaura con il paziente può essere definito come un processo interattivo in cui vengono fornite al paziente, a voce o per iscritto, tutte le
informazioni inerenti al trattamento farmacologico, istruzioni sul corretto utilizzo di un farmaco, raccomandazioni sul metodo di conservazione di un prodotto, informazioni su eventuali effetti collaterali e consigli sullo stile di vita da seguire ed eventuali interazioni con la dieta (Kafeel et al. 2014). Il farmacista deve seguire sistematicamente il paziente dopo l'erogazione del farmaco, e quindi monitorarlo valutando se gli obiettivi terapeutici sono stati raggiunti e se si sono manifestate reazioni avverse ai trattamenti (van Mil et al. 2004). Se si manifestasse qualsiasi problematica relativa alla terapia, il farmacista dovrebbe rivalutare gli obbiettivi terapeutici ed eventualmente apportare delle modifiche al piano terapeutico in collaborazione con il medico curante (van Mil et al. 2004).
Nel nostro paese, ancora oggi, il medico prescrive ed il farmacista dispensa, ma questo sistema tradizionale non è più sufficiente a garantire l’efficacia e la sicurezza relativa alla terapia. Infatti i minimi errori terapeutici comportano alti costi dovuti alle ospedalizzazioni, test di laboratorio e visite mediche. Con questo nuovo approccio alla terapia il farmacista non vuole sostituirsi al ruolo del medico (Cipolle et al. 2004), infatti la diagnosi deve essere opportunamente iniziata da un medico, ma è fondamentale, in fase di assestamento della terapia, il rinvio ad un farmacista collaboratore che fornisca servizi di assistenza e prevenga le riacutizzazioni della patologia (Giberson et al. 2011). In questo contesto si richiede al farmacista di collaborare con gli altri operatori sanitari come medici ed infermieri per identificare e risolvere le reali o potenziali problematiche correlate all’utilizzo dei medicinali (Strand et al. 1992; Strand et al. 1990). La necessità di
una collaborazione con i medici scaturisce dal fatto che questi spesso non hanno tempo a sufficienza per concentrarsi sulle singole patologie croniche di ogni paziente ed è quindi compito del farmacista fornire assistenza diretta al paziente migliorando il controllo delle patologie (Carter et al. 2009a; Chisholm-Burns et
al. 2010) ed alleggerendo il carico di lavoro dei medici. Inoltre capita spesso che
un singolo paziente sia seguito da più medici che spesso operano senza coordinamento e comunicazione tra di loro aumentando così il rischio di prescrizioni multiple e probabili interazioni tra farmaci (Cipolle et al. 2004). Instaurare un solido rapporto tra medico e farmacista è fondamentale anche per poter rivolgere al paziente un messaggio univoco con l’obbiettivo di ottimizzare gli esiti terapeutici e ridurre i rischi di errori di prescrizione.
Inoltre spesso le competenze dei medici non sono sufficientemente estese in campo farmacologico come invece succede nel campo delle diagnosi e nello stabilire i trattamenti dei pazienti (Aljbouri et al. 2013). I farmacisti invece, dato il loro
background universitario, hanno tutti i requisiti per assumersi il compito di gestire
le terapie del singolo paziente riducendo il rischio di eventuali effetti avversi sempre in collaborazione con gli altri operatori sanitari.
In sostanza, il concetto di Pharmaceutical Care ha trasformato la professione del farmacista in una figura più responsabile della cura del paziente, con il fine di garantire e di raggiungere i risultati attesi dalla terapia farmacologica (Rovers et al.
1.2 Il farmacista; nuova strategia per migliorare le
terapie
L'evidenza suggerisce che oggi molti pazienti ricevono cure inutili e dannose (Toklu et al. 2010; Hussain et Ibrahim 2011a; Hussain et Ibrahim 2011b).
Gli effetti delle applicazioni dei farmaci non sempre comportano i risultati previsti, anzi possono verificarsi eventi avversi (van Mil et al. 2004) causati dall’elevato numero di confezioni prescritte, a cui si associa spesso un utilizzo inappropriato, da un elevato numero di farmaci di nuova introduzione e soprattutto possono essere causati dal fatto che spesso non viene individuata la terapia più appropriata per il paziente. A questi fattori si aggiunge un insufficiente monitoraggio durante il periodo di trattamento ed in molti casi la non completa aderenza ai trattamenti da parte dei pazienti, elemento che può fortemente compromettere i risultati terapeutici (LaPointe et Jollis 2003; Abbasinazari et al. 2013; Geurts et al. 2013;
Kuo et al. 2013; Paulino et al. 2004). Inoltre non dobbiamo dimenticare che il
numero delle persone anziane ha subito un notevole incremento negli ultimi anni (Crealey et al. 2003) ed i casi di malattie concomitanti, a cui segue la necessità di terapie multiple, espongono il soggetto anziano a molti più rischi e problematiche rispetto alla popolazione più giovane (Gurwiz et Rochon 2000). In questi soggetti infatti le prescrizioni multiple possono dare origine ad interazioni farmacologiche che si manifestano sotto forma di reazioni avverse ai farmaci. La stessa situazione
si riscontra anche nei soggetti affetti da più patologie croniche come il diabete, l'ipertensione, l'asma, le dislipidemie, il dolore cronico, malattie reumatiche e disturbi mentali (Wledenmayer et al. 2006). Questi pazienti, infatti, vengono sottoposti a trattamenti terapeutici per lunghi periodi di tempo e l’assunzione continua di più farmaci espone il paziente a maggiori rischi correlati alla terapia (Yordanova et Petkova 2013).
I ricercatori hanno dimostrato che i costi associati agli eventi avversi ai farmaci, ovvero il costo totale della morbilità e mortalità supera il costo dei farmaci stessi (Johnson et Bootman 1995; Smith 1993), ma sebbene i dati siano allarmanti, è possibile tamponare la situazione grazie al nuovo ruolo chiave che il farmacista è chiamato a svolgere con i numerosi interventi di Pharmaceutical Care. Uno dei concetti su cui si basa questo servizio di assistenza è proprio quello di limitare il più possibile i casi di morbilità e mortalità (Hepler 2001; Morris et al. 2002) e garantire il giusto utilizzo dei medicinali per assicurare la sicurezza del paziente (McGivney et al. 2007). È infatti fondamentale garantire la sicurezza legata all’utilizzo dei farmaci, in quanto alcuni effetti collaterali possono non essere ancora stati identificati al momento dell’immissione in commercio di un farmaco. Questo può accadere perché il medicinale non è ancora stato accessibile ad un gran numero di persone.
La mancata aderenza alla terapia rappresenta un altro importante problema di salute pubblica che può influenzare negativamente i risultati terapeutici dei pazienti, ed è dovere dei farmacisti, che rappresentano la componente chiave della
Pharmaceutical Care, applicare strategie per arginare questo problema, in
particolar modo nei pazienti con malattie croniche (Nichols-English et Poirier
2000). La non aderenza ai trattamenti prescritti può manifestarsi sotto diversi
aspetti tra cui l’assunzione di un dosaggio sbagliato, l’assunzione del farmaco al momento sbagliato oppure l'interruzione della terapia in tempi anticipati (National
Council on Patient Information and Education 1997). Molto spesso i pazienti
assumono meno della metà della dose prescritta (Schillinger et al. 2003).
Il problema della non aderenza ai trattamenti può essere causata da una ridotta presa di coscienza della propria situazione e, quindi, il paziente non ha la percezione dei benefici che può trarre seguendo in maniera ottimale la terapia (Burke et
Dunbar-Jacob 1995; Haynes et al. 2008; Chan et al. 2013). Gli studi dimostrano infatti che
i pazienti comprendono circa il 50% di ciò che i medici prescrivono (Schillinger et
al. 2003) e solo il 62% dei pazienti riferisce di essere stato messo in guardia
riguardo possibili effetti collaterali dei trattamenti (Forster et al. 2004).
Inoltre i pazienti tendono ad acquisire informazioni riguardo ai medicinali dai media e da internet e questo spesso comporta l’acquisizione di informazioni che non sempre si dimostrano accurate e complete. Quindi per non riscontrare inconvenienti terapeutici è fondamentale richiedere consigli al farmacista che può fornire informazioni scrupolose e dettagliate che si fondano su studi clinici e fonti attendibili.
