FARMACIA CLINICA E DERMATOLOGIA PSORIASI. Francesco Cattel Arturo Cavaliere Giampiero Girolomoni Silvia Manfrè Adriano Vercellone.

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FARMACIA CLINICA E DERMATOLOGIA

PSORIASI

Francesco Cattel Arturo Cavaliere Giampiero Girolomoni Silvia Manfrè Adriano Vercellone

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SOMMARIO

Capitolo 1 La malattia

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Capitolo 2

Le terapie per la psoriasi moderata-grave

Capitolo 3

Criteri di scelta, limiti e opportunità dei farmaci biologici

Capitolo 4

Il farmacista clinico e il suo ruolo nella gestione del paziente con psoriasi

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Premessa

Le malattie dermatologiche gravi e croniche rappresentano un problema sanitario di grande rilevanza per diffusione ed esercitano un forte impatto sulla qualità di vita dei pazienti. Le conseguenze so- cioeconomiche di tali patologie sono importanti, così come sono rilevanti le conseguenze a carico dei sistemi sanitari.

La sfida sanitaria posta dalle patologie dermatologiche croniche non rimane confinata all’ambito clinico, ma si allarga alle componenti professionali che possono garantire l’efficienza dell’intero percorso di cura, farmacista SSN in primis.

La disponibilità di nuove classi di farmaci (biotecnologici) ha radicalmente modificato il ba- gaglio di strumenti che sono oggi a disposizione del clinico per garantire risposte efficaci.

Va evidenziato inoltre che questi nuovi strumenti, proprio a causa della loro complessità (e del relativo costo), costitui-

scono spesso una necessaria e fortunata occasione di con- divisione con le altre figure del percorso assistenziale.

Fra questi profili professionali è in primo piano il farmacista del SSN: per i compiti e le re- sponsabilità dei quali si fa carico nei processi di valutazione all’accesso, di approvvigionamento e di gestione del flusso del trattamento (dall’acquisto all’erogazione), il farmacista rappresenta un protagonista indiscusso, che affianca il clinico nella gestione e ottimizzazione dei percorsi di trattamento.

Il contenuto del presente documento è volutamente sempli- ficato perché non ha obiettivo scientifico, ma divulgativo. Pre- vede una breve panoramica, senza ambizioni di esaustività, sui principali modelli di gestione della psoriasi, rispetto ai quali si evidenzia il ruolo del farmacista SSN nell’ottimizzazione dei percorsi di cura.

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La malattia

Le malattie della pelle sono più comuni di quanto si potrebbe credere: s’inseriscono al quar- to posto nella classifica delle patologie più diffuse. Lo rive- la uno studio di L. Tizek et al.

pubblicato sul Journal of the European Academy of Derma- tology and Venereology¹, secondo il quale in molti casi la cura di queste malattie sarebbe inoltre trascurata, perché co- loro che ne sono affetti non si rivolgerebbero al medico. Tale fenomeno viene riportato anche nella psoriasi, una malattia infiammatoria cronica e multi- fattoriale, che può presentarsi in forme estese e per la quale non esiste ancora un’omoge- neità ben definita del percorso di cura perché troppo spesso la problematica è sottovalutata.

Nel mondo, la psoriasi colpisce tra lo 0,6 e il 4,8% della popola- zione². In Italia l’incidenza della psoriasi è di 2,3 – 3,2 casi per 1000 persone all’anno³.

La psoriasi (dal greco “pso- ra”: squama) è conosciuta fin dall’antichità ma il primo a descriverla fu Robert Willan, dermatologo inglese, ai primi dell’Ottocento.

Si tratta di una dermatosi caratterizzata da lesioni cutanee

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toria della pelle ad andamento cronico-recidivante che, nella sua forma più comune, si manifesta con placche eritema- to-squamose localizzate sulle superfici estensorie del corpo.⁶ L’eziologia della psoriasi non è completamente chiarita. La patologia risulta condizionata da fattori genetici, ambientali e immunologici. Il sistema immunitario sembra causare l’iperproliferazione accelerata dei cheratinociti epidermici e in questo meccanismo le cellule T rivestirebbero un ruolo centrale, rilasciando citochine proinfiammatorie, quali IFN-γ, TNF-α e IL-17, che stimolano la proliferazione cutanea dei cheratinociti.^17,18 Si ipotizza che fattori genetici e fattori ambientali potenzialmente scatenanti (trigger) concor- rano a innescare l’anomalia immunitaria e la conseguente risposta infiammatoria. Infatti, nella psoriasi è stata osser- vata frequentemente familia- rità (particolarmente associata all’insorgenza precoce e a maggiore gravità⁷); inoltre ri- sultano associate alla malattia diverse combinazioni di alcuni geni e alcuni antigeni leuco- citari umani (Cw6, B13, B17).

squamose bianco-argentee su cute arrossata e infiammata, con un andamento cronico e/o recidivante. Classicamente le lesioni si concentrano nelle zone del cuoio capelluto, dei gomiti, delle ginocchia e del tronco.

La psoriasi può essere talora difficile da diagnosticare, per- ché i segni e i sintomi più fre- quenti sono comuni a numerose altre malattie della pelle.

Si tratta di una condizione cronica: questo significa che il paziente dovrà convivere con questa patologia per tutta la vita (andando incontro a pe- riodi di peggioramento, spesso alternati a fasi con la completa remissione).

Un paziente su quattro affetto da psoriasi viene colpito da artrite psoriasica⁴, patologia che interessa in ugual modo uomini e donne⁵.

EZIOLOGIA DELLA PSORIASI La psoriasi consiste nell’iperproliferazione dei cheratinociti associata all’infiammazione dell’epidermide e del derma.

È tradizionalmente definita come una malattia infiamma-

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ACE-inibitori, terbinafina, in- dometacina e interferone-alfa sono associati all’attivazione o al peggioramento della psoriasi.

Altre sostanze

Il fumo di tabacco e l’alcol possono determinare forme gravi.

Inoltre, i forti bevitori hanno un rischio più elevato, specialmente gli uomini più giovani.

L’alcol può anche rendere i trattamenti meno efficaci.

Obesità e alterazioni del metabolismo

Sovrappeso, obesità e alto BMI, come pure cambiamenti ormo- nali (in particolare nelle donne durante la pubertà e la meno- pausa) e le alterazioni dei processi metabolici sono fattori di rischio per la psoriasi.

Alimentazione

Un’alimentazione povera di calcio è in alcuni casi responsabile della comparsa della psoriasi, mentre si ritiene che l’alto contenuto di grassi polin- saturi nella dieta e bassi livelli plasmatici di acido arachidoni- co contribuiscano alla ridotta prevalenza di malattie infiammatorie compresa la psoriasi.

L’analisi di associazione tramite genomewide ha individua- to loci che determinerebbero suscettibilità alla psoriasi. Tra questi, il più importante sarebbe il locus PSORS1 sul cromo- soma 6p21.

I trigger sono ben identificati e comprendono:^8,9

Traumi

Lesioni cutanee di qualunque tipo, comprese le ustioni solari e le punture d’insetto, possono determinare il fenomeno di Koebner con la comparsa di chiazze psoriasiche nella stessa sede del trauma.

Stress

Si ritiene che il sistema immunitario risponda alle pressioni mentali ed emotive con moda- lità analoghe a quelle adottate in risposta a eventi fisici.

Infezioni

Può manifestarsi psoriasi in seguito a infezioni come quella da HIV e da streptococco be- ta-emolitico che porta a psoriasi guttata.

Farmaci

Alcuni medicinali come be- ta-bloccanti, litio, clorochina,

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cuoio capelluto, sulle ginocchia, sui gomiti e sulle mani, ma nelle forme gravi si estendono a vaste aree della cute.

È importante una corretta valutazione dell’estensione, processo che ovviamente è di competenza del dermatologo, perché da questa dipendono in genere le opzioni di trattamento.

La valutazione tiene in ogni caso conto anche dell’impatto che la malattia ha sulla vita del paziente, che può essere severo anche se limitato a una piccola area come, ad esempio, i palmi delle mani o le piante dei piedi.

La classificazione della severità della psoriasi secondo la seve- rità (estensione e impatto sulla vita) rimane la tecnica più comune ed è usata spesso nella pratica clinica per orientare il trattamento e la gestione appropriata del paziente. Tuttavia, questo cri- terio, largamente adottato nella pratica clinica, non è il solo a essere impiegato per classifica- re la malattia. Faremo qui riferimento alla classificazione per tipo (morfologica), alla classificazione causale (patogenetica) e parleremo infine dell’indice dermatologico PASI, la misura di sintesi frequentemente usata per descrivere la patologia.

CLASSIFICAZIONE DELLA PSORIASI

Classificazione per severità La severità con cui si manifesta la psoriasi varia notevolmente da persona a persona: alcuni pazienti ne sono colpiti in modo lieve e i sintomi si limitano a una piccola irritazione, altri ne sono affetti in forma grave e l’impatto sulla qualità della loro vita è si- gnificativo. Questa notazione de- finisce sin dalla diagnosi come sia importante agire secondo un modello di cura personalizzato.

La psoriasi può essere classifi- cata in base alle manifestazioni cutanee come:

lieve (è interessata meno del 3% della superficie del corpo);

moderata (superficie corpo- rea interessata compresa tra il 3 e il 10%);

grave (è interessato più del 10% del corpo).

Nel 10-20% dei pazienti, la psoriasi si presenta in forma grave, tale da interferire pesantemente sulla qualità della loro vita, sulle loro capacità professionali (o di studio) e sulle loro relazioni sociali. Le lesioni si sviluppa- no con maggiore frequenza sul

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e plantare. In questo caso compaiono piccole vescicole sotto- cornee, che si superficializzano desquamando. Nelle forme più violente compaiono segni di eritema, ipercheratosi, fissurazioni.

La forma seborroica

Questo tipo di psoriasi molto comune viene denominata anche sebopsoriasi o seboriasi ed è caratterizzata da lesioni molto simili alla dermatite seborroica, ma può coinvolgere aree nor- malmente non interessate dalla dermatite seborroica, come le unghie o le zone periauricolari.

Classificazione da causa patogenetica

Anche se non può essere consi- derata una malattia genetica nel senso più “comune” del termine (ovvero per la quale una muta- zione o alterazione in un singolo gene è responsabile dell’insorgenza), i fattori genetici giocano un ruolo non trascurabile. Ciò è evidenziato dal fatto che la prevalenza della psoriasi è netta- mente maggiore in soggetti con familiarità per questa malattia.

Una persona che ha un parente di primo grado (genitore) affetto da psoriasi ha infatti una proba- bilità maggiore di poter svilup- Classificazione morfologica

Psoriasi a placche

È la più comune manifestazione clinica della psoriasi. La lesione tipica è una placca ben demar- cata, eritematosa e coperta con scaglie desquamanti argentee, di aspetto simile alla mica.

Le singole placche possono avere diametro diverso e possono confluire tra loro fino a coprire intere aree corporee. Dal grado di eritema e di desquamazione si può giudicare l’attività della psoriasi.

Psoriasi guttata

Questa forma si presenta, nei soggetti giovani, dopo un’infe- zione streptococcica, di solito tonsillare. Sulla cute compaiono papule da 1 mm a 1 cm di diametro, disseminate soprattutto sul tronco, con aspetto a goccia di pioggia. A conferma della relazione tra streptococco e psoriasi, dopo una bonifica con an- tibiotico o con tonsillectomia, si assiste alla regressione sponta- nea di questa forma di psoriasi.

Psoriasi pustolosa

Questa forma può essere localizzata o generalizzata. La forma localizzata si manifesta prefe- renzialmente in sede palmare

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Il PASI è un indice che correla i segni e sintomi locali della psoriasi con l’estensione della malattia. Si tratta di una valutazione della presenza, in quattro zone del corpo (testa, arti superiori, tronco, arti inferiori), di 3 segni clinici (eritema, infiltrazione e desquamazione), su una scala da 0 a 4 (dove 0= assente e 4= presenza molto marcata). Questi segni vengono poi valutati in base all’area cutanea coinvolta, su una scala da 1 a 6, dove 1 = <10% e 6 = 90-100% di superficie coinvolta.¹⁶

PASI = 0,1 x (ET+IT+DT) x AT + 0,2 x (EAS+IAS+DAS) x AAS + 0,3 x (ETR+ITR+DTR) x ATR + 0,4 x (EAI+IAI+DAI) x AAI¹⁶

Calcolo del PASI (Fredriksson T 1978)¹⁶

Testa (T) Arti superiori

(AS) Tronco (TR) Arti inferiori (AI)

Eritema (E) Infiltrazione (I) Desquamazione (D) Area (A)

Psoriasis Area Severity Index (PASI)

Per eritema, infiltrazione e desquamazione:

Per area

0 assente

1 <10%

1 leggero

2 10-29%

2 moderato

3 30-49%

6 90-100%

3 marcato

4 50-69%

4 molto marcato

5 70-89%

il rischio è del 40%.

Infine, ricordiamo che alcuni casi di psoriasi sono associati all’uso di prodotti farmaceutici (psoriasi farmaco-indotta).

pare la dermatosi rispetto a chi non l’ha. In particolare, se uno dei due genitori è affetto da psoriasi, il bambino ha circa il 15%

di rischio di sviluppare la malattia; se i due genitori sono colpiti,

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Le terapie per la psoriasi moderata-grave

Le opzioni terapeutiche per il trattamento della psoriasi sono oggi molteplici e la scelta è orientata da:

gravità del disturbo;

estensione delle zone col- pite;

tipo di psoriasi;

risposta positiva alla terapia iniziale.

Le cure disponibili sono le seguenti, e di solito vengono in- traprese proprio in quest’ordi- ne (ed è ovviamente possibile associarle tra loro):

farmaci per uso topico (ap- plicati direttamente sulla pelle);

fototerapia (terapia mediante raggi luminosi);

trattamenti sistemici per via orale o iniettiva convenzio- nali di sintesi (comprese le small molecules) e trattamenti sistemici biologici.⁷

TERAPIA SISTEMICA

Il termine sistemico indica che il farmaco agisce sull’intero organismo, garantendo quindi maggior efficacia sul controllo

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te ciclosporina, metotrexato o psoralene e raggi ultravioletti di tipo A (PUVA).

Metotrexato

Categoria farmacoterapeutica:

antineoplastico e antireumati- ci. Codice ATC: L01BA01.

L’acido 4-ammino-10-me- til-pteroilglutammico è un antimetabolita e un analogo dell’acido folico. Il medicinale penetra nelle cellule attraverso un sistema di trasporto attivo per i folati ridotti e, tramite un legame relativamente irreversibile, inibisce la diidro- folato reduttasi. Questo enzima converte l’acido diidro- folico in acido tetraidrofolico, rendendolo adatto al trasporto di unità monocarboniose nella sintesi dei nucleotidi purinici e dell’acido timidilico. Il principio attivo interferisce pertanto con la replicazione cellulare, la sintesi e la riparazione del DNA. Esso si lega fortemente ma reversibilmente alla dii- drofolicoreduttasi, inibendo così la conversione enzimatica dell’acido folico a tetraidrofolico. Tale arresto enzimatico conduce ad una deplezione dei folati ridotti necessari per il della malattia ma, allo stesso

tempo, un rischio più elevato di effetti collaterali.

TRATTAMENTI SISTEMICI DI SINTESI

Tra i farmaci sistemici di sintesi utilizzati nel trattamento della psoriasi troviamo per esempio:

metotrexato, indicato nel con- trollo dei sintomi della psoriasi grave, recidivante e di- sabilitante che non risponde adeguatamente ad altre forme di terapia;

ciclosporina, indicata per il indicato per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a severa negli adulti che necessitano di terapia farmacologica sistemica;

dimetilfumarato indicato per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a severa negli adulti che necessitano di terapia farmacologica sistemica;

apremilast, indicato per il trattamento della psoriasi cronica a placche da moderata a grave in pazienti adulti che non hanno risposto, che hanno una controindicazione o che sono intolleranti ad altra terapia sistemica comprenden-

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di metotrexato per il controllo dei processi psorisiaci.

Ciclosporina

sostanze immunosoppressori, inibitore della calcineurina.

Codice ATC: L04AD01.

La ciclosporina (denominata anche ciclosporina A) è un po- lipeptide ciclico composto da 11 aminoacidi. È un potente immunosoppressore in grado di prolungare, negli animali, la sopravvivenza di trapianti allogenici di cute, cuore, rene, pancreas, midollo osseo, in- testino tenue o polmone. Gli studi hanno messo in eviden- za che la ciclosporina inibisce lo sviluppo delle reazioni immunitarie mediate da cellule, comprendenti l’immunità da trapianto allogenico, le reazioni di ipersensibilità cutanea ritardata, l’encefalomielite sperimentale allergica, l’artrite da adiuvante di Freund, la reazione da trapianto verso ospite (GVHD) ed anche la produzione di anticorpi dipenden- ti dai linfociti T. A livello cellulare inibisce la produzione e il rilascio di linfochine, tra cui l’interleuchina 2 (T-cell growth trasferimento di unità mono-

carboniose in molte reazioni biochimiche interessanti la biosintesi di acido timidilico (nucleotide specifico per il DNA) e di acido inosinico pre- cursore delle purine necessa- rie alla sintesi sia di DNA che di RNA. Il medicinale sembra inoltre determinare un aumento della deossiadenosina trifosfato intracellulare che si ritiene inibisca la ribonu- cleoside-trifosfato reduttasi e la polinucleotide ligasi, un enzima coinvolto nella sintesi e nella riparazione del DNA.

Il meccanismo di azione del farmaco è strettamente legato al ciclo cellulare, agendo soprattutto durante la sintesi del DNA nella fase S; infatti, quei tessuti a rapida moltiplicazio- ne cellulare con alta frazione di crescita (cellule in ciclo) sono i più sensibili agli effetti citotossici del medicinale.

Nella psoriasi la velocità di produzione delle cellule epiteliali cutanee risulta ampia- mente superiore rispetto a quanto osservato nella cute normale. Tale differenza in termini di velocità di proliferazione è alla base dell’uso

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te coinvolte nella patogenesi della psoriasi. Questa interazione con il glutatione porta all’inibizione della trasloca- zione all’interno del nucleo e dell’attività trascrizionale del fattore nucleare potenziante la trascrizione delle catene leggere kappa delle cellule B attivate (NF-κB).

Si ritiene che la principale attività del dimetilfumarato e del monometilfumarato sia immunomodulatoria; tale atti- vità determina una transizione delle cellule T helper (Th) dal profilo Th1 e Th17 a un feno- tipo Th2. La produzione di citochine infiammatorie viene quindi ridotta con induzione di eventi proapoptotici, inibizione della proliferazione dei cheratinociti, ridotta espressione di molecole di adesione e riduzione dell’infiltrato infiamma- torio all’interno delle placche psoriasiche.

Apremiplast

immunosoppressori, immunosoppressori selettivi. Codice ATC: L04AA32.

Apremilast, un inibitore orale a basso peso molecolare del- factor, TCGF).

La ciclosporina risulta bloc- care i linfociti quiescenti nella fase G0 o G1 del ciclo cellulare e inibisce il rilascio, scatenato dall’antigene, di linfochine da parte delle cellule T attivate.

Tutte le evidenze disponibili indicano che la ciclosporina agisce sui linfociti in modo specifico e reversibile. A differenza degli agenti citostatici, essa non deprime l’emopoiesi e non altera la funzione dei fa- gociti.

Gli effetti benefici della terapia con ciclosporina sono stati os- servati in una serie di malattie di origine autoimmune o che possono essere considerate tali.

DImetilfumarato

Altri immunosoppressori, codice ATC: L04AX07.

Gli effetti antinfiammatori e immunomodulatori del dimetilfumarato e del suo metabo- lita monometilfumarato non sono del tutto chiari, ma si ritiene che siano principalmente dovuti all’interazione con il glutatione ridotto intracellulare delle cellule direttamen-

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FARMACI BIOLOGICI

I farmaci biologici, per le elevate dimensioni delle molecole che costituiscono i loro prin- cipi attivi, non possono essere prodotti per sintesi chimica: è necessario ottenerli a partire da materiale biologico.

Le terapie sistemiche con farmaci biologici per il trattamento della psoriasi comprendono: inibitori del fattore di necrosi tumorale α (anti TNF-α), inibitori di IL 12 e 23, inibitori di IL 23, inibitori di IL 17 e inibitori del recettore di IL 17.¹¹

Alla scadenza brevettuale dei farmaci biologici, la commer- cializzazione dei rispettivi bio- similari, cioè medicinali biologici contenenti una versione del principio attivo del medicinale biologico originale già autorizzato (medicinale di riferimento) nello Spazio econo- mico europeo (SEE)¹², dovreb- be consentire un più largo uso di queste opzioni terapeutiche con risparmio per il SSN.

Una gamma così vasta di soluzioni efficaci e tecnologica- mente complesse necessita di esperienza e competenza (prescrizione dei biotecnologici limitata ai centri regionali la fosfodiesterasi 4 (PDE4),

agisce a livello intracellulare per modulare una rete di mediatori pro-infiammatori e antinfiammatori. La PDE4 è una PDE specifica per l’adenosin monofosfato ciclico (cAMP) ed è la PDE dominante nelle cellule infiammatorie. L’inibizione della PDE4 aumenta i livelli intracellulari di cAMP, che a sua volta provoca una sottoregolazione della risposta infiammatoria modulando l’espressione di TNF-α, IL-23, IL-17 e altre citochine infiammatorie. L’AMP ciclico modula inoltre i livelli di citochine an- tinfiammatorie, come IL-10.

Questi mediatori pro-infiammatori e antinfiammatori sono coinvolti nell’artrite psoriasica e nella psoriasi.

Negli studi clinici in pazienti con psoriasi, apremilast ha ridotto lo spessore della lesione sull’epidermide, l’infiltrazione di cellule infiammatorie e l’espressione dei geni pro-infiammatori, inclusi quelli per ossido nitrico sintasi induci- bile (iNOS), IL-12/IL-23p40, IL- 17A, IL-22 e IL-8.¹⁵

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autorizzati) ai fini di un impiego che deve mirare a criteri di efficacia e sicurezza nonché all’ottimizzazione delle risorse economiche.

Inoltre, il cambio di terapia, per scarsa efficacia o eventi avversi, non è un fatto occa- sionale, anzi nel caso della psoriasi è piuttosto frequen- te. Ne deriva la valorizzazione dell’intera gamma di opzioni terapeutiche disponibili. Il farmacista clinico può dunque ben affiancare il clinico nell’i- dentificare specifiche cate- gorie di pazienti cui orientare l’impiego di ciascuna molecola (place in therapy).

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Criteri di scelta, limiti e opportunità dei farmaci biologici

I farmaci biologici rappresentano uno dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi anni in campo terapeutico. Il successo di queste nuove terapie risiede nella loro grande selettività d’azione con riduzione degli effetti collaterali rispet- to alle terapie tradizionali di tipo

“chimico”. I farmaci biologici finora prodotti sono anticorpi monoclonali, citochine (interfe- roni e interleuchine), proteine di fusione e fattori di crescita tissutali.

Tali prodotti possiedono l’enor- me vantaggio di poter interferire in modo selettivo, a vari livelli e con modalità di azione diffe- renti, nei processi immunologici che scatenano e sostengono la psoriasi. Questo perché, come è ormai noto da anni, nello sviluppo della psoriasi sono coinvolte sia cellule proprie della cute, quali i cheratociti, sia cellule del sangue destinate alla difesa immunitaria, come i linfociti T.

L’alterazione di un fisiologico

“dialogo” fra questi due tipi di cellule dà luogo a uno squilibrio nella sintesi dei prodotti dei linfociti T, con abnorme produzione di una serie di molecole di interazione cellulare che porta a eritema e formazione di squa-

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me.

Le molecole maggiormente disponibili e utilizzate sono:

infliximab, etanercept, adali- mumab, ustekinumab, tildra- kizumab, secukinumab, ixeki- zumab e brodalumab. Sono utilizzati per il trattamento della psoriasi anche guselkumab e risankizumab.

Gli inibitori del TNF-alfa come etanercept, infliximab e adalimumab sono stati i primi farmaci biologici a essere impie- gati nella cura della psoriasi oltre 15 anni or sono, e di questi sono disponibili diversi biosimi- lari il cui costo è molto inferiore rispetto a quello degli origina- tor: fattore che permette il trattamento di un maggior numero di pazienti. Più recentemente sono stati introdotti gli inibitori della interleuchina 12/23 (ustekinumab) e gli inibitori della interleuchina 17 (secukinumab e ixekizumab).

Si riportano nel dettaglio alcu- ne informazioni su farmaci biologici utilizzati nel trattamento della psoriasi (categoria farmacoterapeutica, codice ATC, meccanismo d’azione e indicazioni terapeutiche) contenute nei ri- assunti delle caratteristiche del prodotto (RCP) resi disponibili

da AIFA. Tali informazioni sono tenute in considerazione per orientare la scelta terapeutica.

Infliximab (con brevetto scadu- to)

immunosoppressori, inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa), codice ATC:

L04AB02.

Infliximab è un anticorpo monoclonale umano-murino chime- rico IgG1 prodotto in cellule di ibridoma murino con tecnologia DNA ricombinante, che si lega con alta affinità sia alla forma solubile che a quella tran- smembrana del TNF_α, ma non alla linfotossina α (TNF_ß). In vivo, infliximab forma rapidamen- te complessi stabili con il TNF_α umano, processo che porta alla perdita di attività biologica del TNF_α. Nei pazienti con psoriasi, il trattamento con infliximab ha determinato una diminuzione dell’infiammazione epidermica e la normalizzazione della differenziazione dei cheratinociti nelle placche psoriasiche. È indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo nei pazienti adulti che non hanno risposto o

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per i quali siano controindicati o che sono risultati intolleranti ad altri trattamenti sistemici inclusi la ciclosporina, il metotrexato o PUVA.

Etanercept (con brevetto sca- duto).

immunosoppressori, inibitori del Fattore di Necrosi Tumorale α (TNFα) codice ATC: L04AB01.

Etanercept è una proteina di fusione del recettore umano p75 del fattore di necrosi tumorale con l’Fc, ottenuta tramite tecni- che di DNA ricombinante attraverso un sistema mammifero di espressione in cellule ovariche di criceto cinese (CHO). Etaner- cept è un dimero di una proteina chimerica geneticamente preparata tramite fusione del dominio extracellulare del recettore-2 del fattore di necrosi tumorale umano (TNFR2/p75) responsabile del legame con il ligando, con la frazione Fc dell’immunoglobulina umana IgG1 contenente la regione cer- niera, la regione CH2 e CH3 ma non la regione CH1 dell’IgG1.

Etanercept è un inibitore com- petitivo del legame del TNF ai propri recettori cellulari super-

ficiali e perciò inibisce l’attività biologica del TNF. Si pensa che il meccanismo d’azione di etanercept consista infatti in una inibizione competitiva del legame del TNF ai recettori su- perficiali TNFR, che previene le risposte cellulari mediate dal TNF rendendo il TNF biolo- gicamente inattivo. Etanercept può anche modulare le risposte biologiche controllate da molecole addizionali a cascata (es.

citochine, molecole di adesione o proteinasi) che sono indotte o regolate dal TNF. La maggior parte della patologia cutanea nella psoriasi a placche è mediata da molecole pro-infiammatorie che sono collegate in un network controllato dal TNF.

Etanercept è indicato per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave negli adulti che non hanno risposto, o presentano una controindicazione, o sono intolleranti ad altre terapie sistemiche, inclusi ciclosporina, metotrexato o psoralene e luce ultravioletta A (PUVA). È indicato anche per il trattamento della psoriasi a placche cronica grave nei bambini ed adolescenti a partire da 6 anni di età che non sono con- trollati in maniera adeguata da

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altre terapie sistemiche o fototerapie o che sono intolleranti ad esse.

Adalimumab (con brevetto sca- duto).

Immunosoppressori, inibitori del Fattore di Necrosi Tumo- rale alfa (TNF-α). Codice ATC:

L04AB04.

Adalimumab è un anticorpo monoclonale umano ricombinante prodotto in cellule ovariche di criceto cinese (Chinese Hamster Ovary). Adalimumab si lega selettivamente al TNF e ne neutralizza la funzione biologica bloccando la sua interazione con i recettori del TNF di membrana cellulare, p55 e p75.

Adalimumab modula anche le risposte biologiche che sono indotte o regolate dal TNF, inclusi i cambiamenti dei livelli delle molecole di adesione respon- sabili della migrazione dei leu- cociti (ELAM1, VCAM-1 e ICAM-1 con un IC50 di 0,1-0,2 nM). Ada- limumab è indicato per il trattamento della psoriasi cronica a placche, di grado da moderato a severo, in pazienti adulti candidati alla terapia sistemica. Ada- limumab è indicato anche per il

trattamento della psoriasi cronica a placche grave in bambini e adolescenti dai 4 anni di età che abbiano avuto una risposta inadeguata, o siano candidati inappropriati alla terapia topica e alle fototerapie.

Ustekinumab

Immunosoppressori, inibitori dell’interleukina, codice ATC:

L04AC05.

Ustekinumab è un anticorpo monoclonale IgG1K interamente umano, che lega interleuchina (IL)- 12/23, prodotto in una linea cellulare di mieloma murino, usando la tecnologia di DNA ricombinante. Ustekinumab è un anticorpo monoclonale Ig- G1K interamente umano che lega con specificità la proteina p40, subunità condivisa delle interleuchine (IL)-12 e IL-23, citochine umane. Ustekinumab inibisce l’attività biologica di IL- 12 e di IL-23 umane, impedendo il legame di p40 con la proteina recettoriale IL-12Rß1 espressa sulla superficie delle cellule immunitarie. Ustekinumab non può legarsi a IL-12 o a IL-23 che sono già legate ai recettori IL- 12Rß1 presenti sulla superficie

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cellulare. Quindi, è improbabile che ustekinumab contribuisca alla citotossicità complemen- to-mediata o anticorpo-mediata delle cellule con i recettori di IL- 12 e/o IL-23. IL-12 e IL-23 sono citochine eterodimeri secrete da cellule attivate presentanti l’antigene, come macrofagi e cellule dendritiche ed entrambe le citochine partecipano all’atti- vità immunitaria; IL-12 stimo- la le cellule natural killer (NK) e conduce la differenziazione delle cellule T CD4+ verso il fe- notipo T helper 1 (Th1), IL-23 induce il pathway del T helper 17 (Th17). Tuttavia, la regolazione anomala di IL-12 e IL-23 è stata associata a patologie immuno-mediate, come la psoriasi.

Attraverso il legame alla subu- nità p40 condivisa di IL-12 e IL- 23, ustekinumab può esercitare i suoi effetti clinici nella psoriasi interrompendo i pathway citochinici di Th1 e Th17, che sono cruciali per la patologia di queste malattie. Ustekinumab è indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo, in pazienti adulti che non hanno risposto, o che presentano controindica- zioni o che sono intolleranti ad altre terapie sistemiche, incluse

ciclosporina, metotrexato (MTX) o PUVA (psoraleni e raggi ultravioletti A). Ustekinumab è indicato anche per il trattamento della psoriasi a placche nei di grado da moderato a severo in pazienti pediatrici e adolescenti a partire dai 6 anni di età che non sono adeguatamente con- trollati da altre terapie sistemiche o fototerapia o ne sono intolleranti.

Tildrakizumab

Immunosoppressori, inibitori dell’interleuchina, codice ATC:

L04AC17.

Tildrakizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato di tipo IgG1/k prodotto nelle cellule ovariche del criceto cinese (CHO) tramite la tecnologia del DNA ricombinante, che si lega specificatamente alla subunità proteica p19 della citochina 23 (IL-23) senza legarsi al recettore IL-12 e inibendone l’interazione con il recettore specifico IL-23. IL-23 è una citochina fi- siologicamente coinvolta nelle risposte infiammatorie e immunitarie. Tildrakizumab inibisce il rilascio di citochine e chemo- chine pro-infiammatorie. Ed è

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secukinumab inibisce il rilascio di citochine proinfiammatorie, chemiochine e mediatori di danno tissutale e riduce il contributo mediato da IL-17A alla patogenesi delle malattie autoimmuni e infiammatorie.

Livelli clinicamente rilevanti di secukinumab sono reperibili a livello cutaneo dove riducono i marker infiammatori locali.

Come diretta conseguenza il trattamento con secukinumab riduce eritema, indurimento e desquamazione presenti nelle lesioni della psoriasi a placche. IL-17A è una citochina di origine naturale coinvolta nelle normali risposte infiammatorie e immunitarie. IL-17A gioca un ruolo chiave nella patogenesi della psoriasi a placche ed è iperespressa nella cute lesio- nata rispetto a quella non lesio- nata nei pazienti con psoriasi a placche. È indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo in adulti che sono candidati alla terapia sistemica. È indicato anche per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo in bambini e adolescenti a partire dai 6 anni di età che sono candidati alla terapia sistemica.

indicato per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a severa negli adulti candidati a una terapia sistemica.

Un’analisi pubblicata sul British Journal of Dermatology ha mo- strato l’efficacia della molecola fino a cinque anni. È stata in particolare confermata la sicurezza della molecola per quanto riguarda l’incidenza di infezioni severe, neoplasie maligne, gravi eventi avversi cardiovascolari e nei pazienti di età superiore ai 65 anni.¹³

Secukinumab

immunosoppressori, inibitori dell’interleuchina, codice ATC:

L04AC10.

Secukinumab è un anticorpo monoclonale IgG1/K ricombinante interamente umano prodotto in cellule ovariche di criceto cinese (CHO) che lega selettivamente e neutralizza la citochina proinfiammatoria interleuchina IL-17A (IL-17A).

Secukinumab ha come bersa- glio l’interleuchina IL-17A e ne inibisce l’interazione con il suo recettore che è espresso su diversi tipi di cellule compresi i cheratinociti. Di conseguenza

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da 6 anni di età e con un peso corporeo di almeno 25 kg e in adolescenti che sono candidati ad una terapia sistemica.

Brodalumab

L04AC12.

Brodalumab è un anticorpo monoclonale IgG2 ricombinante interamente umano prodotto in cellule ovariche di criceto cinese (CHO). Si lega con alta af- finità all’IL-17RA umana e bloc- ca le attività biologiche delle citochine pro-infiammatorie IL-17A, IL-17F, eterodimero IL- 17A/F, IL-17C e IL-17E (anche nota come IL-25), determinan- do l’inibizione dell’infiammazione e dei sintomi clinici associati alla psoriasi. L’IL-17RA è una proteina espressa sulla superficie cellulare ed è un componente necessario dei complessi recettoriali utilizzati da numerose citochine della famiglia IL-17. È stato riporta- to che i livelli di citochine della famiglia IL-17 aumentano nella psoriasi. L’IL-17A, l’IL-17F e l’eterodimero IL-17A/F hanno attività pleiotropica, inclusa Ixekizumab

L04AC13.

Ixekizumab è prodotto in cellule CHO con la tecnica del DNA ricombinante. Ixekizumab è un anticorpo monoclonale IgG4 che si lega con alta affinità (<

3 pM) e specificità all’interleuchina 17A (sia IL-17A che IL- 17A/F). Elevate concentrazioni di IL-17A sono implicate nella patogenesi della psoriasi pro- muovendo la proliferazione e l’attivazione dei cheratinociti.

La neutralizzazione dell’IL-17A da parte di ixekizumab inibisce queste azioni. Ixekizumab non si lega ai ligandi IL-17B, IL-17C, IL-17D, IL-17E o IL-17F. I tests in vitro di legame hanno con- fermato che ixekizumab non si lega ai recettori umani Fcγ I, IIa e IIIa o alla componente del complemento C1q. È indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo in adulti che sono candidati ad una terapia sistemica. È indicato anche per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo in bambini a partire

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(IL-23) con alta affinità e spe- cificità. IL-23 è una citochina regolatrice che influenza la differenziazione, l’espansione e la sopravvivenza di sottogruppi di cellule T (ad es., cellule Th17 e Tc17) e di sottogruppi di cellule dell’immunità innata, che rappresentano le fonti delle citochine effettrici, comprese IL-17A, IL-17F e IL-22, che fa- voriscono lo sviluppo della malattia infiammatoria. Negli es- seri umani, è stato dimostrato come il blocco selettivo di IL-23 sia in grado di normalizzare la produzione di queste citochine. I livelli di IL-23 sono elevati nella cute dei pazienti affetti da psoriasi a placche. Nei modelli in vitro, è stato dimostrato come guselkumab inibisca la bioattività dell’IL-23 bloccando l’interazione con il suo recettore sulla superficie cellulare, interrompendo il segnale, l’attivazione e la cascata di citochine mediata dall’IL-23. Gu- selkumab esercita effetti clinici sulla psoriasi a placche attraverso l’inibizione della via della citochina IL-23. È indicato per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a severa in pazienti adulti che sono candidati ad una terapia sistemica.

l’induzione di mediatori pro-infiammatori quali IL-6, GROα e G-CSF dalle cellule epiteliali, dalle cellule endoteliali e dai fi- broblasti che promuovono l’infiammazione tissutale. È stato dimostrato che l’IL-17C induce nei cheratinociti risposte simili all’IL-17A e all’IL-17F. Il blocco di IL-17RA inibisce le risposte indotte dalla citochina IL-17 e determina una normalizzazione dell’infiammazione cutanea.

È indicato per il trattamen- to della psoriasi a placche di grado da moderato a severo in adulti che sono candidati alla terapia sistemica.

Guselkumab

L04AC16.

Guselkumab è un anticorpo monoclonale (mAb) interamente umano IgG1λ (costituito da una immunoglobulina lambda G1), diretto contro l’interleuchina (IL) -23, e prodotto nelle cellule ovariche di criceto cinese (Chinese Hamster Ovary, CHO) mediante la tecnologia del DNA ricombinante. Si lega selettivamente all’interleuchina 23

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to della psoriasi, se da un lato impone un elevato grado di competenza (garantito dalla li- mitazione per i trattamenti più importanti ai centri specialistici identificati dalle regioni) e una efficienza assoluta per assicu- rare a ciascun paziente la terapia più indicata, senza dubbio pone anche elementi di com- plessità su cui riflettere. Oltre ai costi delle terapie biologiche, bisogna tenere conto che esistono ancora limitate evidenze per orientare le scelte. La linea guida 25 SNLG-ISS “Il trattamento della psoriasi nell’adul- to”, in risposta al quesito 4 “Nei pazienti con psoriasi esistono evidenze che un trattamento con farmaci biotecnologici sia migliore rispetto a un altro in termini di efficacia, sicurezza, accettabilità e compliance del paziente?” sottolinea che esistono pochi studi di confronto diretto tra i diversi farmaci biotecnologici e tra farmaci biotecnologici e trattamenti sistemici convezionali e auspica la con- duzione di nuovi RCT al fine di confrontare l’efficacia e la sicurezza dei farmaci biotecnologici e di avere maggiori informazioni per poter scegliere il farmaco più appropriato in relazione Risankizumab

L04AC18.

Risankizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato, costituito da una immunoglobulina G1 (IgG1), selettivo per la proteina interleuchina 23 (IL- 23), prodotto in cellule ovariche di criceto cinese (Chinese Hamster Ovary, CHO) mediante la tecnologia del DNA ricombinante. Si lega selettivamente con elevata affinità alla subu- nità p19 della citochina umana interleuchina 23 (IL-23) senza legarsi a IL-12 e inibisce la sua interazione con il complesso del recettore IL-23. IL-23 è una citochina coinvolta nelle risposte infiammatorie e immunitarie. Bloccando il legame di IL-23 al suo recettore, risankizumab inibisce il segnale cellulare IL-23-dipendente e il rilascio di citochine proinfiammatorie. È indicato per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a severa in pazienti adulti candidati alla terapia sistemica.

L’ampiezza della gamma oggi disponibile per il trattamen-

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riferimento ai farmaci biotecnologici” a cura del gruppo di lavoro multidisciplinare sui Farmaci Biotecnologici in Der- matologia Regione Emilia-Ro- magna (maggio 2019)16

“Documento di indirizzo regionale per l’impiego dei farmaci per il trattamento della psoriasi di grado moderato severo” redatto dal Gruppo di La- voro per il monitoraggio dei farmaci biologici per l’area dermatologica licenziato dalla Commissione Tecnica Regiona- le nella seduta del 15.06.2017, ex DGR n. 425/2017 della Re- gione Veneto.

Il percorso di selezione e definizione della terapia per ciascun paziente, l’approvvigionamento e la distribuzione dei farmaci biologici resta comunque un’o- perazione complessa che può essere facilitata dalla collabo- razione tra la componente clinica e quella di farmacia.

al paziente da trattare. Anche sul confronto in termini di efficacia, sicurezza, accettabilità e compliance del paziente tra associazioni tra farmaci sistemici, la linea guida evidenzia che i dati in letteratura sono di scarsa qualità.⁶

Si segnala che più recentemente sono state pubblicate le Linee guida EuroGuiDerm sul trattamento sistemico della psoriasi volgare.^{14, 15}

Sui criteri di scelta dei trattamenti e sugli eventuali limiti delle terapie, esistono inoltre linee guida regionali come:

“Raccomandazioni per l’uti- lizzo appropriato dei farmaci per il trattamento della Psoriasi a placche di grado da moderato a severo” redatte dal Servizio Politiche del Farmaco con il supporto tecnico scientifico della Commissione Tecnica Re- gionale Farmaci (CTRF) delle Regione Puglia (versione 1 - ottobre 2018)

Linee guida terapeutiche n.

1 “Trattamento sistemico della psoriasi cronica a placche moderata-grave con particolare

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Il farmacista clinico e il suo ruolo nella gestione del paziente con psoriasi

IL “FARMACISTA DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE”

Il farmacista rappresenta uno snodo concreto ed efficace tra la prescrizione specialistica-o- spedaliera e la governance della stessa. Essendoci situazioni diverse a seconda dei contesti regionali e locali di cura, grazie alle proprie competenze il farmacista si occupa dell’approvvigionamento e della distribuzione dei trattamenti in base al sistema in cui opera.

Il ruolo e le competenze del farmacista del Ssn (ospedaliero e territoriale) in relazione a pazienti con forme croniche gravi, quali la psoriasi moderata e severa, possono essere sintetizzate nei seguenti punti:

Nell’affiancamento alle attivi- tà cliniche, il farmacista ospedaliero interviene nella valutazione delle nuove terapie e soprattutto nell’ulteriore verifica e, al momento della dispensazione, dell’opportunità prescrittiva e della compatibilità con altre terapie che spesso sono assunte, in particolare nei soggetti più anziani (riconciliazione).

(28)

Nella gestione eventuale della distribuzione per conto, è la farmacia di comunità a di- ventare il punto di erogazione della terapia, ma sempre sotto il controllo del settore farma- ceutico.

Per quanto riguarda le analisi di farmacoutilizzazione, queste sono supportate dai sistemi informativi gestionali e amministrativi che permettono valutazioni puntuali e su popo- lazioni circa l’aderenza del farmaco con le prescrizioni previ- ste nel piano terapeutico.

FARMACISTA DEL SSN E I PERCORSI DI CURA Il farmacista del SSN, ospedaliero e territoriale, interviene di fatto in molti “snodi” del percorso di cura delle cronici- tà.

Un moderno strumento per ri- definire i percorsi di cura allo scopo di una costante revisione e di una piena valorizzazione delle potenzialità diagnostiche e terapeutiche è rappresentato dai Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA).

I PDTA sono documenti che Nella gestione della distri-

buzione diretta ha un’opportu- nità unica di interfacciarsi con i pazienti (o con i loro caregiver) motivandoli all’aderenza, soste- nendo l’attenzione ai principali eventi avversi attesi e spiegan- do le corrette modalità di con- servazione dei farmaci, visto che in buona parte dei casi si tratta di formulazioni da con- servare in frigorifero a 2-8 °C.

Per quanto riguarda la distribuzione periodica delle terapie, questa può avvenire mediante la distribuzione diretta nei centri ospedalieri oppure decentrata presso le strutture distrettuali delle ASL. Quest’ul- timo modello è maggiormente utilizzato nelle regioni con un minor numero (geografica- mente concentrato) di centri specialistici per facilitare l’accesso del paziente. In questo caso è fondamentale che tra le strutture ospedaliera e territoriale si realizzi la massima integrazione, sia documentale che attraverso un’azione con- creta sul territorio da parte del personale ospedaliero o comunque di personale sanitario afferente alla Asl del territorio stesso.

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hanno lo scopo di disegnare un piano interdisciplinare che rappresenti la visione organizzativa con cui prendere in carico i malati di specifiche condizioni patologiche. Nella pratica sono principalmente rivolti alla gestione delle cro- nicità, specialmente in caso di bisogni complessi che si arti- colano in fasi specialistiche/

ospedaliere e domiciliari.

Il PDTA promuove la continuità assistenziale, favorisce l’integrazione fra gli operatori, riduce la variabilità clinica, sostie- ne la diffusione della medicina basata sulle prove, permette una migliore allocazione delle risorse.

In particolare, i PDTA rispon- dono efficacemente alla fram- mentazione organizzativa dei servizi sanitari, specie nell’in- terfaccia ospedale-territorio, riducendo i rischi connessi al passaggio del paziente dall’o- spedale ai servizi territoriali e alla medicina di base. Evitando la duplicazione delle presta- zioni sanitarie, questi percorsi permettono il contenimento della spesa sanitaria e offrono al paziente un iter clinico-assistenziale organizzato e sem- plificato.

RUOLO DEL FARMACISTA NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE PSORIASICO Nella gestione del paziente psoriasico, il farmacista ospedaliero entra in campo per offrire un contributo importante nei percorsi di cura e, in particolare, nei processi di governance farmaceutica dei pazienti con le forme più gravi di malattia.

I molteplici trattamenti terapeutici oggi disponibili devono essere gestiti nel modo più corretto ed efficace possibile, attraverso processi multidisciplinari che coinvolgono in prima persona il farmacista

Una survey condotta tra febbraio e marzo 2021 nell’ambito del Progetto Elite, dermatopatie ad alto impatto medico (progetto di educazione sanitaria multidisciplinare in ambito dermatologico, realizzato con il contributo non condizionante di Almirall) su un campione di farmacisti ha permesso di descrivere l’approccio di questa figura professionale alle malattie dermatologiche gravi e in particolare alla psoriasi.

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non del tutto risolto per quanto riguarda la gestione di numerose malattie croniche.

La questione trascina dietro di sé la necessità di sistemi di tracciatura, rendicontazione, analisi dei dati. E tutto questo costituisce una sfida anche per il farmacista.

Il grafico 1, risultato

dell’elaborazione dei risultati della ricerca, mostra che, secondo i farmacisti, l’elemento più complesso e critico da gestire è la “valutazione dell’aderenza”. Si tratta di fatto di un tema ricorrente, che ripropone un interrogativo

0 2 4 6 8 107,1

7,7

7,1

7,3

8,0 7,3 7,2 7,3

6,9

PIANIFICAZIONE DEGLI ACCESSI ALLA DISTRIBUZIONE

Pianificazione dei fabbisogni

Procedure di acquisto

Somministrazione

Ruolo/coinvolgimento dei care giver Valutazione

dell’aderenza Gestione delle

scorte Alternanza di situazioni

ospedale-territorio Case manager

Nella gestione della terapia e del paziente, una volta individuata la strategia farmacologica ottimale, su quali elementi si concentrano, nell’esperienza reale, le maggiori criticità/complessità nelle attività della farmacia clinica? (Si resti sempre nell’ambito delle dermopatie gravi, ad esempio la psoriasi)

Grafico 1 1

10 =elemento di estrema complessità, numerosi problemi di gestione

=elemento di scarsa complessità, pochi problemi di gestione

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0 2 4 6 8 106,8

6,3 7,6

6,7

8,0 7,3 5,0 8,3

7,6 8,2

8,5

SOSTEGNO DELLE ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI

Servizi segretariali delle aziende

Procedure informatizzate

unificate Aumento della distribuzione per conto

Procedure regionali chiare e documentate Attribuzione dei

costi della terapia Riduzione dei centri di

distribuzione Aumento dei centri

di distribuzione Modelli di teleassistenza Integrazione con specialisti del distretto

Integrazione con medici di medicina generale

Ci concentriamo ora sulla gestione del paziente con psoriasi.

Quali azioni/strumenti possono facilitare un’efficace governance farmaceutica e terapeutica?

Grafico 2

10 = azione/strumento di estrema efficacia, elevato impatto sui percorsi di cura

= azione/strumento di scarsa efficacia, basso impatto sul percorso di cura

1

Ottimizzare i centri di distribuzione delle terapie, sviluppare una maggiore integrazione con le figure professionali del territorio (medici di medicina generale e specialisti distrettuali), disporre di linee guida regionali chiare e strutturate in PDTA sono le

soluzioni a cui si guarda per un progressivo miglioramento nei processi di gestione della psoriasi (grafico 2 ).

Dopo avere valutato vari parametri, la ricerca si è, quindi, focalizzata su quello che è ormai considerato lo strumento

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più utile per la programmazione, l’aggiornamento e la gestione delle patologie croniche: il Pdta.

Alla richiesta di identificare gli elementi che più caratterizzano la figura del farmacista nel Pdta del paziente con psoriasi è emersa una «uguale rilevanza per tutti gli aspetti considerati», con una leggera prevalenza (moda e media)

della «definizione di procedure off label condivise».

Ancora una volta ci si trova di fronte a situazioni spesso complesse, mai sufficientemente normate, che lasciano un grande spazio alla professionalità dei singoli e alla costruzione di un valido percorso di integrazione multidisciplinare.

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3. Vena GA, Altomare G, Ayala F, et al. Incidence of psoriasis and association with comorbidities in Italy: a 5-year observational study from a national primary care database. Eur J Dermatol. 2010 Sep- Oct;20(5):593-8. doi: 10.1684/ejd.2010.1017. Epub 2010 Jul 7. PMID: 20605768.

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11. Documento di indirizzo regionale per l’impiego dei farmaci per il trattamento della psoriasi di grado moderato-severo. Azienda Zero, Regione del Veneto. Padova, ottobre 2019.

12. Agenzia europea per i medicinali: Similar biological medicinal products containing biotechnology- derived proteins as active substance: non-clinical and clinical issues. EMEA/CHMP/ BMWP/42832/2005 Rev. 1. http://www.ema. europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_ guideline/2015/01/

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13. Thaci D, Piaserico S, Warren RB et al. Five-year efficacy and safety of tildrakizumab in patients with moderate-to-severe psoriasis who respond at week 28: pooled analyses of two randomized phase III clinical trials (reSURFACE 1 and reSURFACE 2). British Journal of DermatologyVolume 185, Issue 2 p.

323-334. https://doi.org/10.1111/bjd.19866

14. Linee guida EuroGuiDerm sul trattamento sistemico della psoriasi volgare - Parte 1:

raccomandazioni per Il trattamento e Il monitoraggio - Nast A Smith C et al. - Volume 34, Numero 11, novembre - 2020, pagine 2461-2498. https://www.eadv.org/clinical-guidelines

15. Linee Guida EuroGuiDerm sul trattamento sistemico della Psoriasi vulgaris - Parte 2: situazioni cliniche e comorbilità specifiche - Nast A, Smith C et al. - Volume 32, Numero 2, febbraio - 2021, Pagine 281-317. https://www.eadv.org/clinical-guidelines

16. Gruppo di lavoro multidisciplinare in dermatologia Regione Emilia-Romagna. Trattamento sistemico della psoriasi cronica a placche moderata-grave con particolare riferimento ai farmaci biotecnologici.

Linee guida terapeutiche n.1. Aggiornamento maggio 2019 Assessorato Cura della persona, Salute e Welfare Regione Emilia-Romagna.

17. Boehncke WH and Schön MP. Psoriasis. Lancet 2015; 386: 983-94.

18. Harden Jl et al. The immunogenetics of psoriasis: a comprehensive review. J Autoimmun. 2015; 64:

66-73.

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AUTORI

Francesco Cattel | Direttore struttura complessa farmacia ospedaliera, Azienda ospedaliero-universitaria - Città della salute e della scienza, Torino

Arturo Cavaliere | Direttore UOC farmacia aziendale Asl Regione Lazio, Viterbo

Giampiero Girolomoni | Direttore di unità operativa complessa di dermatologia e malattie veneree, Azienda ospedaliera universitaria integrata, Verona

Silvia Manfrè | Dirigente farmacia ospedaliera, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona

Adriano Vercellone | Farmacista dirigente, Asl Napoli 3 sud

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Gruppo editoriale Makinglife Srl

Piazza della Repubblica 10 20124 Milano

Progetto grafico e impaginazione Simone Abbatini

Stampa Starprint Srl via A. Ponchielli 51 24125 Bergamo

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Con il contributo non condizionante di