Corso di riqualificazione in Operatore Socio Sanitario - Indice

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Corso di riqualificazione in Operatore Socio Sanitario -

Dispensa modulo: "Interventi socio sanitari rivolti alla persona con disagio psichico in ambiente ospedaliero e territoriale"

Indice

 Introduzione Al Disagio Psichico

 Le Principali Patologie Psichiatriche

 Introduzione Alla Psicopatologia

 Coscienza

 Attenzione

 Emozioni

 Comportamento Motorio

 Disturbi Del Pensiero

 Disturbi Della Percezione

 Disturbi Della Memoria

 Disturbi Dell’intelligenza

 Disturbi Mentali Organici: Delirium E Demenze

 Schizofrenia

 Disturbi Dell’umore: D. Depressivi e D. Bipolari

 Disturbi D’ansia

 Disturbo Ossessivo Compulsivo (Doc)

 Disturbo Post-Traumatico Da Stress

 Suicidio E Tentato Suicidio

 Disturbi Di Personalità

 Disturbi Da Uso Di Alcool E Di Sostanze

 Servizi Psichiatrici E Assistenza In Ambito Territoriale

 La Legislazione Dei Servizi Psichiatrici

 L'approccio relazionale al paziente psichiatrico

 L'operatore socio sanitario e la gestione del paziente agitato

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Introduzione al disagio psichico

La concezione attuale della malattia mentale è senz’altro più complessa rispetto alle semplificazioni del passato, anche recente, e vede una sostanziale convergenza del mondo scientifico internazionale e della stessa organizzazione mondiale della sanità (OMS). Si tratta di una serie di patologie ad eziologia multifattoriale, dove gli elementi biologici (genetica ed epigenetica), psicologici e sociali giocano un ruolo fondamentale nella genesi, nell’evoluzione e nel trattamento. Ma prima di approfondire alcune tematiche contemporanee correlate alla malattia mentale, appare opportuno, per una migliore comprensione del presente, ricordare alcuni cenni storici del recente passato.

Nell’epoca manicomiale, terminata nel nostro paese con la legge 180 del 1978, il malato di mente era considerato organicamente deteriorato, inguaribile, pericoloso per sé e per gli altri.

Negli ospedali psichiatrici venivano infatti accomunate persone dementi, handicappati psicofisici, anziani, anche non autosufficienti, insieme a chi soffriva esclusivamente di disturbi psichici. Il filo logico che univa queste classi patologiche era l’impossibilità della scienza di curarle e la volontà della società di escluderle.

I malati di mente erano “rinchiusi” praticamente a vita e le cure, limitate a pochi strumenti, consistevano in docce fredde, sedie rotatorie, elettroshock e contenzioni fisiche. All’epoca tali strumenti erano considerati scientificamente validi, pur essendo spesso utilizzati come mezzi di repressione e di punizione.

Con la scoperta della psicoanalisi da parte di Freud, l’aspetto psicologico, la relazione Interpersonale e la storia della persona assumono un ruolo importante, seppur limitato, in un primo tempo, al lettino dello psicoanalista e inizialmente contestato dalla cultura organicistica universitaria.

D’altro canto la scoperta degli psicofarmaci, a partire dalla seconda metà del novecento, ha rappresentato un importante fattore di progresso per la psichiatria, consentendo di poter disporre di uno strumento alternativo alle vecchie metodiche custodialistiche-repressive.

La psicofarmacologica ha inoltre favorito il passaggio della psichiatria, da pratica sostanzialmente non medica a branca riconosciuta nell’alveo della scienza ufficiale, sebbene spesso considerata di minore rilevanza.

Un terzo fattore che ha dato un contributo notevole alla nascita della moderna psichiatria ed alla concezione della malattia mentale è rappresentato dalla scoperta dell’influenza dell’aspetto sociale nella evoluzione dei disturbi psichici.

Al di là delle concezioni ideologiche che nella seconda metà del 900 hanno pervaso una parte della cosiddetta antipsichiatria e che sostenevano l’inesistenza della malattia mentale in quanto prodotto della società capitalista, la corrente sociale ha portato a considerare l’influenza della società moderna sulla malattia mentale.

A questo proposito è opportuno ricordare che lo stesso Basaglia, psichiatra che con la sua battaglia per la chiusura dei manicomi ha determinato la legge 180, affermava

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comunque l’esistenza della malattia, pur evidenziando il ruolo condizionante dei valori della società nella sua nascita, evoluzione e considerazione.

Per completare la sintesi dei filoni storici che hanno portato alle attuali valutazioni della malattia mentale, si deve evidenziare il ritorno, in particolare nell’ultimo decennio, della importanza attribuita alla componente genetico-biologica.

Le recenti scoperte del genoma, gli studi sui gemelli monozigoti, hanno dimostrato un ruolo predisponente che giocano i fattori genetici. Ma non bisogna dimenticare il dato più importante rappresentato dalla scarsa conoscenza che ancora oggi abbiamo delle componenti genetiche e soprattutto di come queste influenzano la psiche.

E’ anche opportuno sottolineare che gli stessi ricercatori sul genoma parlano di predisposizione, e non di determinazione, attribuendo tra l’altro una grande importanza all’ambiente, il quale sembrerebbe, secondo studi più recenti, essere in grado di determinare modificazioni a livello genetico (concetto di epi-genetica).

Inoltre, la scoperta e l’utilizzazione dei metodiche sempre più raffinate (dalla Tac alla Pet) hanno permesso di scoprire alcuni cambiamenti del cervello relativi alle emozioni, in aggiunta alle modificazioni cliniche già conosciute.

Si tratta di ricerche e studi che potranno consentire importanti evoluzioni delle conoscenze scientifiche in campo psichiatrico.

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Le principali patologie psichiatriche

La malattia mentale è un evento che si fonde con l’esistenza della persona, determinando un processo d’adattamento interno ed esterno. C’è da puntualizzare che:

 la guarigione non è solo la scomparsa dei sintomi,

 la guarigione non è solo un semplice ritorno allo stato precedente alla malattia,

 la dimensione salute e la dimensione malattia sono fortemente intrecciate fra loro,

 la guarigione non è solo un cambiamento interno, ma anche una modificazione delle relazioni esterne.

Non si parla dunque di guarigione, ma di ritorno alla normalità dovuto ad un periodo di compenso, in cui c’è un riadattamento tra esigenze esterne ed esigenze interne.

Non si può parlare neppure di cronicità, intesa come processo involutivo e irreversibile, ma piuttosto di vulnerabilità soggettiva che fa cadere l’uomo in un nuovo episodio psicotico successivamente ad un evento stressante.

La vita di queste persone è caratterizzata da una serie di tentativi e successivi fallimenti tali da alimentare frustrazione ed impotenza che portano ad un progressivo allontanamento dalle altre persone. Nel contempo, le persone che sono in relazione con l’individuo attuano un processo di rifiuto nei confronti di quest’ultimo. Si crea così un circolo vizioso che porta l’individuo ad allontanarsi e ad essere allontanato dall’ambiente di appartenenza.

Con il perdurare di questa situazione, la persona finisce con lo stabilizzarsi in un ruolo sociale estremamente povero di relazioni umane e di stimoli, mostrandosi chiuso a qualsiasi possibilità di cambiamento. Tutto questo è ciò che accade a coloro che sono definiti erroneamente pazienti psichiatrici cronici.

Il paziente psichiatrico può essere recuperato, anche se parzialmente, se si dispongono di tutti i mezzi, delle strutture e degli strumenti per aumentare le competenze sociali dell’individuo.

Esiste la cronicità individuale in una fetta di pazienti definiti come “revolving door”, poichè presentano un numero abbastanza elevato di ricoveri durante l’anno: essi alternano periodi di relativo benessere a periodi in cui eventi stressanti modificano il loro equilibrio psichico e tendono a rifugiarsi di volta in volta all’interno del reparto, che è visto come l’unico luogo nel quale rifiugiarsi e difendersi dal resto della collettività. Questo si verifica quando c’è una carente rete di collegamento con la dimensione sociale. La programmazione e il coinvolgimento dei pazienti nelle attività sono finalizzate al recupero delle loro capacità da utilizzare nell’ambiente, altrimenti gli utenti del servizio avrebbero comportamenti validi solo all’interno della realtà del servizio psichiatrico e la dimissione sarebbe vissuta come un fallimento.

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Il trattamento, i servizi e le strutture sono importanti, ma sono insufficienti se non sono sostenuti da una valida relazione interpersonale, al fine di:

 ridurre l’emarginazione e l’isolamento,

 instaurare significativi legami con gli operatori.

L’importanza della psichiatria può evidenziarsi dall’elevata incidenza di disturbi psichiatrici nella popolazione:

• Il 20‐25% della popolazione generale ha sofferto almeno una volta nella vita di un disturbo mentale clinicamente significativo

• In Italia, il 13% dei maschi ed il 27% delle femmine soffre di disturbi psichiatrici:

o Disturbi dell’affettività: M 11% vs F 21%

o Disturbi d’ansia: M 9% vs F 22%

o Psicosi: M 2% vs F 0,9%

• Il danno economico provocato dai disturbi psichiatrici è maggiore di quello provocato dal cancro e dalle malattie respiratorie, risultando secondo solo a quello provocato dalle malattie cardiovascolari

• Il tasso di mortalità, diretta ed indiretta, è aumentato (fino al 15‐20% di suicidi, il tasso è massimo tra pazienti di 15‐35 anni)

• Si hanno un peggioramento della qualità di vita e lavorativa ed un peggioramento di altre malattie organiche.

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Introduzione alla psicopatologia

La psicopatologia si occupa della descrizione e dello studio del funzionamento anomalo delle attività psichiche, in particolare di percezione, pensiero, affettività, coscienza, attenzione, memoria, linguaggio. Comunque, la suddivisione della psiche in diverse funzioni si giustifica solo per esigenze di analisi didattica ed espositiva: è infatti arbitrario disarticolare la globalità della sfera psichica in funzioni indipendenti, dal momento che nessuna funzione esiste di per sé, senza essere collegata alle altre.

L’esame psichico è un’analisi che ha lo scopo di venire il più possibile a conoscenza di quello che è lo stato psicologico della persona, il suo benessere o malessere psicologico. Comprende diversi aspetti, alcuni più facili da indagare, altri meno; sono comunque i fattori che ci permettono di fare una valutazione psichiatrica dal momento che in psichiatria non ci sono esami di laboratorio, tranne rare eccezioni che comunque non sono mai diagnostiche. E’ fondamentale capire la persona che abbiamo di fronte anche se i sintomi possono non essere in un primo momento così evidenti. Analizziamo quindi uno alla volta gli aspetti dell’esame psichico.

Esso indaga:

 Lo stato di coscienza, quindi insieme a questo l’orientamento nel tempo e nello spazio. E’ l’aspetto più importante che deve sempre precedere qualsiasi altra fase dell’esame psichico, dato che la coscienza ci permette prima di tutto di distinguere le patologie psichiatriche organiche da quelle che non lo sono.

 Il comportamento (apatia, agitazione, inibizione).

 Affettività, tono dell’umore, ansia.

 L’alterazioni della forma e del contenuto del pensiero; alterazioni percettive.

 La capacità di giudizio, di critica e di fare un esame della realtà.

 Memoria, attenzione e capacità di concentrazione.

Altri aspetti non primari, ma secondari nell’esame psichico e più legati al lato esteriore sono:

 L’aspetto, cioè cosa ci trasmette della persona (è una persona curata? E’

sorridente?)

 La pulizia personale

 L’abbigliamento (è curato? E’ congruo al clima?)

 L’attività motoria

 Il linguaggio (anche non verbale)

 Mimica

 Atteggiamento nei confronti del medico

Coscienza

Si può definire come lo stato di consapevolezza di una persona rispetto a ciò che accade intorno a sé, rispetto al tempo e allo spazio in cui si trova e vive. Una delle prime valutazioni che si fa è infatti quella di capire quanto un paziente è vigile, la coscienza è lucida, sveglia e capace di orientarsi nello spazio.

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Di solito i disturbi della coscienza sono associati a patologie organiche.

I disturbi della coscienza veri e propri possono essere di due tipi: da un lato ci può essere una riduzione “quantitativa” dello stato di coscienza, che va dall’obnubilamento fino al vero e proprio coma. L’obnubilamento è una situazione in cui la persona riesce a percepire poco dell’ambiente circostante, non capisce di essere in ospedale, di avere di fronte un interlocutore, non è consapevole di cosa sta facendo (per esempio alla domanda “dove ti trovi in questo momento?” può rispondere “in una nave” anziché “in ospedale”). In genere i pazienti con uno stato di coscienza così alterato sono ricoverati. Una via di mezzo è lo stato stuporoso che è una parziale vigilanza in cui però non c’è nessun tipo di reazione all’ambiente. Può precedere lo stato di coma. Più interessante dal p.d.v. psichiatrico è il restringimento dello stato di coscienza o quello che viene definito anche stato crepuscolare. Questo è uno stato di vigilanza in cui però la consapevolezza è ristretta a determinati aspetti, a volte anche a pochissimi. Sono esempi lo stato di trance, il sonnambulismo o le fughe dissociative (in queste ultime forme la persona ha una completa amnesia della sua vita passata ritrovandosi quindi in una realtà e in un contesto di cui non ha consapevolezza).

Oltre a questi due aspetti, possiamo avere anche una disorganizzazione della coscienza che è tipica degli stati onirici, stati crepuscolari o simil-crepuscolare in cui c’è anche un disorientamento vero e proprio.

Infine c’è il delirium, cioè uno stato organico di confusione caratterizzato da un’alterazione dello stato di coscienza caratterizzato da disorientamento.

Attenzione

Tra i disturbi che possono avere anche un’origine organica ci sono i disturbi dell’attenzione. L’attenzione può essere definita come la quantità di sforzo che noi riusciamo a esercitare per concentrarci su un determinato argomento. I disturbi dell’attenzione sono un’alta distraibilità, una disattenzione selettiva che può esserci per alcuni disturbi d’ ansia come per es. il disturbo post traumatico. Disattenzione selettiva significa che non si riesce a concentrarsi su un determinato tipo di cosa che sappiamo ci angoscia o ci fa soffrire o che per qualche motivo non riusciamo ad affrontare. Può esserci infine una ipervigilanza cioè una esagerata attenzione per determinati stimoli. Questo è tipico dei pazienti deliranti che tendono a interpretare tutto quello che succede nella realtà esterna in un determinato modo e quindi sono ipervigili su tutto quello che succede attorno a loro.

Emozioni

Comprende tutta quella serie di sentimenti che ha sia una componente psicologica che somatica. Molti di noi esprimono anche somaticamente alcune emozioni come l’ansia, la tensione, la paura etc (c’è chi risente della tensione da esame a livello dello stomaco, chi della testa etc).

1. Affettività

L’affettività è il modo in cui noi esprimiamo le nostre emozioni. Questa può essere:

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 appropriata alle situazioni (di fronte a una cosa triste ci sentiamo tristi, di fronte a una cosa bella siamo contenti) ovvero c’è armonia tra quello che sentiamo e il modo in cui lo esprimiamo con le parole, con la mimica etc.

Parliamo invece di disturbi dell’affettività quando essa è:

 inappropriata (una persona ride di fronte a un evento triste, oppure ci sono persone che a parole esprimono la tristezza, ma il loro atteggiamento è incoerente perché mentre dicono queste cose tristi, ridono).

 coartata (riduzione dell’intensità del tono dei sentimenti, è come se la persona non sentisse l’intensità delle proprie emozioni, come se fossero tutte represse;

questo succede per es. nei casi di depressione).

 appiattita (la totale indifferenza nei confronti dell’affettività).

 labile (cioè estremamente dipendente da quello che succede all’esterno; un soggetto può essere felice perché ha incontrato per strada un amico, un minuto dopo piange per una cosa banalissima, non necessariamente correlati a stimoli esterni; una persona cambia rapidamente d’umore sia in assenza di stimoli o di fronte a stimoli minimi).

2. Umore

E’ lo stato emotivo che pervade il nostro essere, quello più generalizzato e che di solito è persistente che viene sia vissuto dal soggetto che osservato dagli altri.

Alterazioni dell’umore sono sia la depressione, sia un’ipertimia (euforia) che rappresentano le condizioni limite dell’umore. Elenchiamo quindi vari tipi di alterazione dell’umore:

 Depressione, cioè l’abbassamento dell’umore.

 Disforia che è uno stato in genere depressivo, ma caratterizzato anche da instabilità e/o irritabilità.

 Ipertimia (innalzamento del tono dell’umore, euforia, esaltazione)

 Anedonia cioè l’assenza di piacere per le cose che di solito ci piace fare.

 Alessitimia è l’incapacità di comunicare le proprie alterazioni dell’umore. Si diceva una volta dei pazienti psico-somatici, cioè di coloro che esprimono somaticamente i loro sintomi psichici che erano alessitimici in quanto a parole sembravano non avere problemi, mentre somaticamente manifestavano il disturbo psichico.

3. Altre Emozioni

Ci sono infine altri tipi di emozioni:

 Ansia: L’ansia è per certi aspetti fisiologica perché è qualcosa che ci prepara al pericolo o alla novità. E’ normale essere ansiosi prima di un esame, di una prova importante, o prima di conoscere una persona nuova; anzi normalmente un certo stato di ansia aumenta la nostra performance e ci rende più vigili, più attenti e più pronti. Ovviamente l’eccesso di ansia ha l’effetto contrario.

L’ansia può essere:

 Ansia libera quando si manifesta in assenza di un evento scatenante (non c’è l’esame, ma la persona si sveglia sentendosi ansiosa e senza trovare una spiegazione). Questa è in genere la caratteristica principale dei disturbi d’ansia,

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cioè una paura generalizzata senza oggetto.

 Paura è l’ansia causata da un pericolo o un problema reale.

 Agitazione cioè ansia con irrequietezza motoria.

 Panico è una crisi d’ansia molto acuta, che di solito insorge nell’arco di 10 minuti. E’ accompagnata anche da sintomi somatici oltre che da aspetti come la depersonalizzazione. E’ un’ansia fortissima, la persona è convinta di essere sul punto di morire.

 Fobia cioè la paura di un oggetto in cui vengono simbolizzate delle nostre paure. Le classiche sono la fobia dei ragni, degli uccelli etc. La fobia va al di là del pericolo effettivo che la cosa potrebbe comportare.

Una persona fobica vede un piccolo ragno o un serpente in una teca di un museo e ha una crisi di panico! Questa è una fobia e la sua origine è difficilmente identificabile, si trova nel nostro inconscio.

Comportamento motorio

Un altro aspetto importante da prendere in considerazione durante l’esame psichico è il comportamento motorio. Esso comprende gli impulsi, le motivazioni, i desideri e gli istinti espressi dal comportamento o dall’attività motoria del soggetto.

 Rallentamento e arresto psicomotorio cosa che accade spesso nei soggetti depressi o in altre psicopatologie. Una persona gravemente depressa è una persona anche rallentata.

 Ipereattività che è il contrario del precedente e può portare anche allo stato di agitazione. A questo disturbo possono associarsi dei tic o accentuarsi.

 Abulia è un ridotto impulso ad agire e pensare spesso associato a indifferenza e quindi all’apatia.

 Impulsività: una persona compie un’azione senza premeditarla o pensarla.

Una persona molto impulsiva si trova ad avere dei comportamenti che non riesce a controllare. Esempi classici di impulsività sono la crisi bulimica, la cleptomania o la tricotillomania, cioè lo strapparsi i capelli. Una persona si rende conto di ciò che ha fatto solo ad azione conclusa.

 Aggressività: una persona che è impulsiva può essere anche aggressiva proprio perché non è in grado di controllare le proprie azioni. Può diventare aggressivo nei confronti degli altri o di se stesso (strapparsi i capelli).

 Compulsioni, comportamenti che si attuano in genere in risposta a un’ossessione. L’ossessione si ha quando un soggetto ha un pensiero dominante che non vorrebbe avere e che però lo perseguita. La classica ossessione è la paura di aver lasciato acceso il gas, o l’ossessione dell’ordine, della pulizia. (Anche dopo aver controllato più volte il gas, il soggetto può essere ancora ossessionato dal timore di non averlo spento e se non torna a controllare sta male).

 Catatonia: è un sintomo tipico della schizofrenia grave, fortunatamente adesso

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meno frequente. E’ un comportamento estremo che può andare dalla rigidità catatonica, cioè assoluta e non legata a fattori organici, fino all’eccitamento catatonico. La prima è caratterizzato dalla cosiddetta flessibilità cerea, cioè se al soggetto viene sollevato un braccio questo rimane in quella posizione. Il secondo si manifesta con una serie di movimenti senza nessun fine, completamente disorganizzati. E’ più comune la rigidità.

 Stereotipia: è la ripetizione continua di un movimento (il paziente ripetutamente si toglie gli occhiali, si mette il cappello, si mette gli occhiali, si toglie il cappello etc.)

 Manierismo: è anche questo un movimento ripetuto più volte, però di solito più artificioso e stravagante.

 Automatismo: esecuzione automatica di un movimento in seguito a un determinato stimolo.

Disturbi del pensiero

Il pensiero è quell’attività operativa della psiche che, attraverso processi di astrazione, associazione, correlazione, integrazione e simbolizzazione dei dati informativi, consente di relazionarsi con la realtà, derivare concetti dalla realtà e produrre giudizi sulla realtà. Il pensiero, inoltre, si comunica col linguaggio.

L’intelligenza e la memoria costituiscono attività di fondo indispensabili al processo del pensiero.

Il processo di ideazione, alla base del pensiero e che, relazionando tra loro le singole idee, conferisce un determinato ordine formale al corso del pensiero, si avvale di:

o Processo di astrazione: gli elementi comuni a diverse rappresentazioni vengono isolati, liberati dai caratteri specifici delle singole rappresentazioni, ed acquisiscono il valore e l’autonomia di concetti;

o Processo di associazione: una rappresentazione, un ricordo o un’idea richiamano altre rappresentazioni o idee che hanno elementi in comune con quella. Quindi, il pensiero opera mediante idee, che rappresentano astrazioni intellettuali non riconducibili a stimoli attuali, né ad alcun oggetto concreto. La formulazione di idee complesse avviene attraverso processi di astrazione e di sintesi;

o Processo di ragionamento: è un attività che collega le idee secondo determinate strutture logiche;

o Processo di critica: consente di discernere il vero dal falso, il reale dall’irreale.

I disturbi del pensiero possono essere:

• A) Della forma

• B) Del contenuto A) Disturbi Della Forma

1. Accelerazione del pensiero (fuga o affollamento delle idee) 2. Rallentamento del pensiero

3. Pensiero circostanziato 4. Pensiero perseverante

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5. Pensiero confuso o incoerente e caratterizzato da fenomeni di confusione o condensazione; tangenzialità, illogicità , blocco del pensiero, neologismi, assonanza 6. Pensiero concreto

7. Pensiero povero

8. Pensiero dominante o fisso 9. Pensiero bizzarro

1. Il pensiero accelerato è tipico degli stati maniacali , anche parlando dei disturbi del tono dell’umore avevamo accennato all’innalzamento del tono come stato di euforia tipico dello stato maniacale. In questi pazienti si può presentare un pensiero così accelerato da dare la sensazione che scappi (fuga delle idee). Altro fenomeno è l’affollamento delle idee, in questo caso si crea una sorta di intasamento per cui i pzazienti tendono a spezzare le frasi o mettono insieme pezzi di frasi diverse perché il pensiero corre troppo veloce, ma loro non si sentono confusi.

2. Il pensiero può essere rallentato nella depressione.

3. Il pensiero è circostanziato quando continua a girare intorno a dettagli e non riesce a smuoversi da un contesto.

4. Il pensiero perseverante è un pensiero stereotipato che continua ad essere presente nonostante le critiche fatte al paziente.

5. Il pensiero confuso o incoerente è tipico del paziente con delirium, cioè uno stato di confusione mentale supportato da patologie organiche. Può essere un pensiero così incoerente da sfociare nella creazione di neologismi o in fenomeni di condensazione ovvero esprimere tutto il pensiero con una parola; può verificarsi anche l’assonanza, per es. il paziente dice una parola che inizia con “s” e fa seguire tutte parole che iniziano con s.

6. Il pensiero concreto non prevede capacità di astrazione, di generalizzazione o l’uso di simbolismi.

7. Il pensiero è eccessivamente povero.

8. Il pensiero dominante o fisso ha 2 tipologie:

 Idea prevalente: è un pensiero che il pz vive in sintonia con il proprio io (egosintonica). Qui si stanziano la gelosia patologica e l’ipocondria; c’è un contenuto affettivo in cui si crede.

 Idea ossessiva: è vissuta come qualcosa che non appartiene, che non si vorrebbe avere. E’ qualcosa che dà ansia al paziente (egodistonica) fino a che il soggetto fa qualcosa per fermare quest’ansia. Es.: nell’idea della contaminazione il paziente sta bene dopo che si è lavato le mani dieci volte.

L’idea è vissuta come qualcosa di estraneo, ma che va assecondato.

9. Pensiero bizzarro: non coerente con la realtà.

B) Disturbi Del Contenuto

Delirio: aspetto sintomatologico molto importante caratteristico delle diagnosi psicotiche. E’ un giudizio errato della realtà, immodificabile anche di fronte

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all’evidenza dei fatti e a tentativi di convincimento. Il delirio può avere diverse caratteristiche qualitative:

• Delirio lucido: molto coerente. Difficile da distinguere da un fatto vero. Es. paziente dice di essere perseguitato e lo dimostra seguendo un filo logico. I fatti non sono del tutto inventati ma mal interpretati. I pazienti possono essere creduti da avvocati o polizia cui si rivolgono.

• Delirio bizzarro:

o Es.1: paziente dice di essere figlio del re d’Inghilterra ma nessuno gli crede.

o Es.2: paziente non vuole togliersi il cappello altrimenti il cervello scappa.

• Delirio confuso: tipico delle patologie organiche.

o Es: paziente appena operato sostiene che gli infermieri lo torturano.

Contenuti del delirio:

• Persecuzione: Il delirio persecutorio è di riferimento quando una persona interpreta come riferiti a se stesso gli eventi che gli succedono (nella schizofrenia è accompagnato da: furto del pensiero, in altre parole l’idea che qualcuno possa rubare le idee; inserzione nel pensiero, in pratica l’idea che qualcuno possa obbligare a pensare determinate cose; diffusione del pensiero, ovvero l’idea di non avere protezione e che il pensiero si liberi nell’ambiente; telepatia cioè l’idea di poter leggere nel pensiero).

Es1: se due colleghi parlano, stanno sparlando di lui.

Es2: se alla TV parlano di diabete, allora ha il diabete.

Può essere di veneficio: pazienti ricoverati non mangiano poiché pensano di essere avvelenati.

Può essere di rivendicazione: paziente non si sente mai riconosciuti i meriti

• Passionale o di gelosia.

• Contaminazione/infestazione: idea di essere infettati o infestati.

• Depressivo: senso di colpa, rovina, indegnità.

• Somatico: es. non togliere cappello se no cervello scappa o ipocondria.

• Grandezza.

• Erotomanico: convinzione del pz che qualcuno sia innamorato di lui.

• Mistico: a carattere religioso.

o Es: essere un profeta.

• Di riconoscimento.

Disturbi Della Percezione

1. Distorsioni percettive: alterazioni quantitative o qualitative della percezione.

2. Falsificazioni percettive.

• Illusione: percezione alterata di uno stimolo esistente, es. vedere un’ombra a forma di cuore ove ci sia un’ombra tonda.

• Allucinazione: percezione alterata non in relazione ad uno stimolo esistente (vedere l’ombra dove non c’è). Le allucinazioni possono essere:

i. Visive;

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ii. Uditive (il paziente sente la propria voce; il paziente sente una voce che dialoga con lui; il paziente sente una voce che ripete le sue parole - “eco del pensiero”; il paziente sente una voce che commenta o critica);

iii. Olfattive o gustative;

iv. Somatiche (tattili, termiche, viscerali).

• Allucinosi: vedere qualcosa che non c’è ma esserne consapevoli. Da alcol o sostanze come anticolinergici.

Disturbi Della Memoria

A. Amnesie: deficit della memoria:

1. anterograda: per ricordi successivi ad un determinato evento.

2. retrograda: per ricordi precedenti ad un determinato evento.

B. Paramnesie: alterazioni della memoria:

1. illusioni della memoria (deformazione del ricordo).

2. allucinazioni della memoria (falso ricordo).

3.confabulazione: confusione tra sogno e realtà. Si verifica nelle persone con demenza che si vergognano di non ricordare e inventano.

Disturbi Dell’intelligenza

1.Oligofrenia o insufficienza mentale: mancato sviluppo dell’intelligenza. Può essere:

a. Vera

b. Pseudoinsufficienza: legata ad un ambiente poco stimolante che impedisce o rallenta lo sviluppo dell’intelligenza.

i. Gravissima: QI sotto il punteggio di 25;

ii. Grave: QI tra 25/35;

iii. Media QI 35/50;

iv. Lieve QI 50/75;

2. demenza: perdita dell’intelligenza:

i. primaria.

ii. secondaria a patologia medica.

iii. pseudodemenza depressiva (depressione che mima una demenza).

iv.pseudodemenza schizofrenica (dopo le terapie permane una demenza residuale).

Disturbi Mentali Organici: Delirium e Demenze

I disturbi mentali organici sono: delirium e demenze.

DELIRIUM

Delirium: principale sua caratteristica è la compromissione dello stato di coscienza con deficit delle funzioni cognitive.

Sintomi psichiatrici : 1. alterazione dell’umore 2. alterazione della personalità 3. alterazioni comportamentali

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Sintomi neurologici : 1. temore

2. incoordinazione motoria 3. incontinenza urinaria Caratteristiche :

 esordio improvviso

• decorso breve e fluttuante nel tempo, cioè può avere livelli di gravità molto diversi a distanza di poche ore

 rapido miglioramento dopo rimozione della noxa

 cause neurologiche e non

• spesso è misconosciuta, sottostimata. Di solito lo psichiatra è chiamato a consulenza nei reparti solo quando il paziente porta scompiglio in corsia. Le forme lievi di confusione post-operatoria sono misconosciute.

 complicanze legate allo stato confusionale. Es. cadute dal letto.

Epidemiologia: coinvolge

 10-15% dei pz ricoverati in chirurgia

 15-25% dei pz in medicina generale

 30% pz in terapia intensiva

 50% pz in ortopedia

 30-40% pz ultra 65enni Fattori di rischio:

 età avanzata

 età infantile

 presenza di patologia cerebrale preesistente

 delirium pregresso

 diabete

 esotossicosi alcolica

 cancro

• compromissione sensoriale (cecità o sordità) . Mette più a rischio il paziente, perché ciò che aiuta un soggetto con delirium sono proprio le stimolazioni esterne

• denutrizione DEMENZE

Demenza: Sindrome organica caratterizzata da compromissione delle funzioni cognitive senza alterazione dello stato di coscienza. Nel delirium c’è alterazione dello stato di coscienza.

Principali funzioni cognitive compromesse:

• Intelligenza

• Apprendimento

• Memoria

• Linguaggio

• Orientamento

• Attenzione

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Epidemiologia:

- dopo 65 aa di età 5% pop. ha demenza grave - 15% ha demenza lieve

- dopo 80 aa di età 20% pop. ha demenza grave Tipologie :

- 50/60% demenze alzheimer - 15/30% demenza vascolare - 1/5% demenza da trauma cranico - da Parkinson

- da M. di Pick - da AIDS

- da M. di Huntington - da M “mucca pazza”

Nel decorso della demenza possiamo distinguere due fasi:

1 fase iniziale in cui i sintomi sono molto lievi, questo è sempre il decorso delle demenze tipo Alzheimer: un inizio piuttosto insidioso in cui c’è soprattutto affaticabilità, difficoltà nell’imparare e nell’intraprendere compiti nuovi e un inizio di disturbi cognitivi come per esempio qualche difficoltà mnemonica;

2 poi man mano che si va avanti cominciano ad essere presenti disturbi più gravi come vere e proprie compromissioni della memoria a partire dalla memoria recente, un disorientamento spazio-temporale, una difficoltà nel linguaggio, nei gesti e a poco a poco modificazioni nella personalità nel senso che si possono accentuare le tendenze paranoidi, perché manca la consapevolezza della malattia e quindi la persona tende ad incolpare gli altri delle proprie mancanze, della propria difficoltà a ricordare, s’incolpano gli altri di non aver detto le cose, non se stessi perché non si riesce a ricordare e questo può accentuare degli effetti sul carattere. Infine negli stati avanzati della malattia ci possono essere dei veri e propri sintomi psicotici con allucinazioni.

Schizofrenia

Definizione e classificazione

È una delle malattie psichiatriche più gravi, infatti pesa molto sull’economia sanitaria e riguarda un ampio spettro di soggetti (prevalenza dell’1-2 % in riferimento alla popolazione generale). La schizofrenia può essere una malattia gravemente invalidante nel senso che buona parte dei soggetti da essa colpiti presenta un decorso cronico durante il quale il paziente perde le proprie competenze (lavoro,…), relazioni sociali e interpersonali (in famiglia, con amici,…) o fa fatica a mantenerle.

Clinica

È difficile stabilire un contatto con un paziente affetto da schizofrenia specialmente nelle fasi attive della malattia. L’esordio può essere improvviso con agitazione psicomotoria, delirio a volte scatenato da un evento stressante, allucinazioni, comportamenti aggressivi che preoccupano chi conosce il malato. La diagnosi si pone solo se l’episodio dura per un po’ e se i sintomi tendono a cronicizzare. Se l’attacco

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dura solo 20 giorni–1 mese si parla di episodio psicotico acuto. Un esordio acuto avrà sempre una prognosi migliore rispetto al paziente con un esordio subdolo (in cui i sintomi iniziano gradualmente e sono progressivi, portando allo sviluppo di deliri o di sintomi negativi). La schizofrenia può essere classificata oltre che per sottotipi anche in base alla prevalenza di sintomi positivi o negativi.

Criteri diagnostici del DSM-V per diagnosticare la schizofrenia sono:

A Sintomi: presenza di almeno 2 sintomi tra deliri, allucinazioni, eloquio e comportamento disorganizzati, sintomi negativi (apatia, alogia, abulia)

B Funzionamento sociale/lavorativo: inferiore ai livelli precedenti

C Durata: sintomi per almeno 6 mesi e compresenza di almeno 2 sintomi per 1 mese D Esclusione: di disturbo dell’umore e schizoaffettivo concomitante (per valutare quale prevale)

E Esclusione: di uso di sostanze e condizioni mediche scatenanti sintomi simil schizofrenici

F Relazione con disturbo autistico: esiste diagnosi solo se si ha allucinazioni o deliri per almeno 1 mese.

Si suddivide in 5 sottotipi (modello di classificazione categoriale):

◊ paranoide: deliri sistematizzati (durano 2-3 mesi e poi cambiano o si esauriscono o rimangono nel tempo. Più frequentemente i deliri vengono accettati nel tempo e si esauriscono. Nei deliri persecutori ben definiti, in cui il malato crede di essere perseguitato da una o più persone coalizzatesi contro di lui, si tende a vedere una trasformazione nel tempo. I deliri rimangono stabili se esiste uno stress o eventi sociali che minacciano l’equilibrio dell’individuo, in quanto il soggetto usa il delirio come una sorta di difesa) e allucinazioni senza disorganizzazione della persona né forme di catatonia

◊ disorganizzata: eloquio e comportamento disorganizzati, cioè non progettuali, con affettività piatta o inadeguata alle circostanze

◊ catatonica: rigidità, arresto psicomotorio, posture bizzarre. Presenza a volte di eccitazione o di negativismo (il paziente si lascia muovere passivamente e mantiene la postura così assunta - fenomeno conosciuto come “Flexibilitas cerea” e dovuto ad un lieve ipertono muscolare – se però lo si stimola esso risponde in modo rapido e spesso violento. Il negativismo si manifesta anche tramite il rifiuto del contatto con la realtà esterna). Oggi questo sottotipo è poco presente, forse perché è l’ospedalizzazione a tempo indeterminato una delle sue cause scatenanti

◊ indifferenziata: presenza del criterio A ma non soddisfa nessuno dei precedenti sottotipi

◊ residua: dopo almeno 6 mesi di malattia rimangono sintomi negativi o sintomi del criterio A in forma attenuata.

Una persona può presentare contemporaneamente più sottotipi di schizofrenia e quindi viene definita “schizofrenica indifferenziata”.

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Disturbi dell’umore: D. Depressivi e D. Bipolari

I disturbi dell’umore comprendono tutti i disturbi depressivi e i disturbi bipolari.

L’umore è la coloritura con cui noi affrontiamo la vita di tutti i giorni ed è importante distinguere un momento di tristezza da quello che è il vero disturbo depressivo nel corso del quale l’umore depresso si protrae per diversi giorni (almeno 15 giorni di seguito). Il dispiacere di qualche giorno dovuto alla perdita di una persona cara o ad altri eventi non deve essere inteso come sindrome depressiva e come malattia. Questo è importante perché molto spesso la depressione viene sottovalutata e non considerata una malattia bensì una forma di debolezza di carattere e una reazione normale a determinate situazioni difficili. Di conseguenza non vengono curate delle persone che potrebbero trarre giovamento da un adeguato trattamento. La depressione è la malattia che causa il maggior numero di morti per suicidio; nelle depressioni gravi il 15% dei pazienti si toglie la vita. I disturbi bipolari sono più rari anche se molto più gravi e non presentano differenze tra sessi diversi. Ciò che determina la depressione sembra essere l’interazione tra alcuni eventi della vita stressanti (una perdita, un divorzio…) e una maggiore vulnerabilità definita geneticamente.

Il DSM-V ha fatto una classificazione dei vari episodi nell’ambito del d. depressivo e dei d. bipolari:

Episodio depressivo maggiore

A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti per un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi deve essere:

1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere (anedonia).

Tra gli altri sintomi possono esserci:

a) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutto il giorno

b) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi tutto il giorno (apatia, anedonia, abulia)

c) Significativa perdita o aumento di peso, oppure aumento o diminuzione dell’appetito, quasi tutto il giorno

d) Insonnia (il soggetto non riesce a dormire o la mattina si sveglia molto presto) o ipersonnia (il soggetto sta sempre a letto e quando si alza è sonnolento), quasi tutto il giorno

e) Agitazione o rallentamento psicomotorio, quasi tutto il giorno (oggettivo) f) Affaticabilità e mancanza di energia, quasi tutto il giorno

g) Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati

h) Ridotta capacità di pensare o concentrarsi o indecisione (una persona depressa non riesce a leggere un libro o un giornale perché manca la concentrazione)

i) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico; un tentativo di suicidio ; l’ideazione di un piano specifico per commettere un suicidio. E’ molto importante indagare l’ideazione suicidarla, parlandone con il paziente senza evitare l’argomento anzi chiedendogli i particolari. Questo permette la verbalizzazione di tale angoscia e può aiutare il

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paziente a liberarsene oppure aiutare noi a capire meglio quanto questa intenzione è motivata (ci ha solo pensato? O sta già pensando a come mettere in pratica l’atto del suicidio?).

B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

C. I sintomi non devono essere dovuti all’uso di sostanze o a un’altra malattia (per esempio l’ipotiroidismo può dare depressione).

Questo disturbo può essere grave, moderato o lieve; nel secondo caso può essere con/senza recupero interepisodico e ad andamento stagionale. Per esempio è nota la depressione nelle stagioni autunno/inverno; si usano in terapia delle lampade particolari a cui bisogna esporsi tutti i giorni alla stessa ora per 15 minuti; la luce emessa da queste lampade stimola la produzione di serotonina e melatonina.

La cosa importante, soprattutto per la gravità della depressione, è la presenza di manifestazioni psicotiche, cioè deliri o allucinazioni che possono essere congrui o meno con l’umore. Una persona depressa per esempio vive con anomali sensi di colpa che talvolta possono arrivare fino al delirio, ovvero il paziente non è in grado di capire che tale senso di colpa è incongruo con la realtà.

Episodio maniacale

A. E’ in un certo senso il contrario della depressione. E’ un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione). E’

instabile e può passare da periodi di ottimo umore a periodi di irritabilità non giustificata.

B. Durante il periodo di alterazione dell’umore devono esserci tre o più dei seguenti sintomi, o almeno quattro se l’umore è solo irritabile:.

a) autostima ipertrofica o grandiosa (il soggetto pensa di poter fare qualsiasi cosa, soprattutto cose che non è stato prima in grado di fare.)

b) diminuito bisogno di sonno (non soffre la mancanza di sonno, al contrario della persona depressa che non dorme e se ne lamenta).

c) maggiore loquacità.

d) fuga delle idee ( o sensazione di aumento di velocità dei pensieri. Per esempio il soggetto comincia diverse attività senza portarne e termine nessuna)

e) distraibilità (rischio di incidenti stradali, sia per il punto a) che per l’elevata distraibilità).

f) aumento delle attività lavorative o di studio, ma senza un maggior rendimento;

agitazione psicomotoria.

g) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con rischi notevoli (per esempio sperperano il denaro, fanno investimenti sbagliati, svuotano negozi per il piacere di fare acquisti…)

C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree o tale da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.

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Episodio ipomaniacale

A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura senza interruzione per almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dall’umore depresso abituale. La gravità e la durata, come dice la parola stessa, sono minori rispetto all’episodio maniacale.

B. Durante il periodo di alterazione dell’umore sono presenti in modo persistente tre (più o meno) dei seguenti sintomi ad un livello significativo (4 se l’umore è solo irritabile):

(Sono gli stessi sintomi dell’episodio maniacale con la differenza che non c’è la compromissione della funzionalità sociale e lavorativa.)

a) autostima ipertrofica o grandiosa (il soggetto pensa di poter fare qualsiasi cosa, soprattutto cose che non è stato prima in grado di fare).

b) diminuito bisogno di sonno (non soffre la mancanza di sonno, al contrario della persona depressa che non dorme e se ne lamenta).

c) maggiore loquacità

d) fuga delle idee ( o sensazione aumento di velocità dei pensieri. Per esempio cominciano diverse attività senza portarne e termine nessuno).

e) distraibilità (rischio di incidenti stradali, sia per il punto a) che per l’elevata distraibilità).

f) aumento delle attività lavorative o di studio, ma senza un maggior rendimento e agitazione psicomotoria

g) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con rischi notevoli (per esempio sperperano il denaro, fanno investimenti sbagliati, svuotano negozi per il piacere di fare acquisti…)

Molto spesso le persone non identificano l’episodio ipomaniacale anzi lo descrivono come un particolare momento in cui stanno bene perché non più depressi, hanno voglia di fare più cose etc. Non si rendono conto che invece è un’alterazione al loro normale stato d’animo.

C. L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire che non è caratteristico della persona quando è asintomatica.

D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri.

E. L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti manifestazioni psicotiche.

F. I sintomi non sono dovuti a sostanze o a condizioni mediche generali.

In presenza di episodi di tipo maniacale, misto o ipomaniacale si parla di disturbi bipolari. Sono di due tipi: bipolare I e bipolare II che sono stati distinti perché vengono ereditati seguendo vie diverse e hanno diversa prognosi e tipo di trattamento.

Il disturbo bipolare I si ha quando è presente un episodio maniacale o misto; è sufficiente un singolo episodio maniacale o misto per dire che si tratta di un disturbo bipolare I; a questo possono essere o meno associati uno o più episodi depressivi

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maggiori. Il disturbo bipolare II invece è caratterizzato da episodi ipomaniacali e episodi depressivi maggiori.

Disturbi D’ansia

Sono disturbi molto diffusi nella popolazione, più diffusi della schizofrenia e spesso non è facile individuare il confine tra un disturbo d'ansia di rilevanza chimica e uno stato d'ansia normale (che è una componente della nostra vita quotidiana). L'ansia è un sentimento che ognuno di noi ha sperimentato ed ha una sua finalità.

Quando si è in ansia si attivano alcuni meccanismi fisiologici, si è più in grado di dare delle risposte adeguate agli stimoli esterni; l'ansia ha funzione additiva che può però eccedere dalle sue normali funzioni e diventare un problema chimico significativo. Può essere definita come uno stato di apprensione che può anche non avere uno specifico contenuto (un conto è avere paura di un pericolo ma un conto è avere una sensazione di paura senza avere una chiara idea del perché ci sia questa sensazione).

L'ansia può avere:

• una componente fisica:

 tachicardia

 sudorazione

 tachipnea

 tremori

 vertigini

Molti di questi sintomi della componente fisica rientrano tre sintomi specifici dei disturbi di panico.

• una componente psicologica: preoccupazione (stato di allerta), per es.

preoccupazione nei confronti di qualsiasi avvenimento esterno;

• inibizione (per es. l'ansia durante l'esame può far risultare l'esame scadente a causa proprio dell'inibizione);

• paura (per es. paura di morire, di avere un infarto).

L'ansia normale ha una funzione adattativa che serve a reagire alle circostanze. Può determinare un aumento della pressione, aumento della frequenza cardiaca, condizioni che migliorano le prestazioni e la vigilanza. Gli aspetti dell'ansia patologica sono quegli in cui l'ansia passa a danno funzione adattativa a quella disadattativa inoltre l'eccesso di ansia riduce le capacità di adattamento alle situazioni esterne. L'ansia patologica è quindi:

 disadattativa

 costante (presente ciò ha indipendentemente dalle circostanze esterne)

 caratterizzata da aspetti negativi quali: eccessiva tensione e diminuzione della capacità di concentrazione.

Non sempre è facile distinguere tra le caratteristiche dell'ansia normale e il momento in cui diventa evento patologico.

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L’attacco di panico è un periodo di intensa paura in cui si sono sviluppati improvvisamente nel giro di qualche minuto almeno quattro dei seguenti sintomi che hanno raggiunto il piccolo nel giro di dieci minuti e si esauriscano in un periodo che al massimo dura tre quarti d'ora (non dura ore, è una situazione acuta):

 palpitazioni, cardiopalmo, tachicardia;

 sudorazione;

 tremori, grandi scosse;

 dispnea;

 sensazione di asfissia;

 dolore al petto;

 nausea e disturbi addominali;

 sensazione di sbandamento, di testa leggera, di svenimento;

 parestesie;

 vampate di calore.

Questi sono i sintomi fisici.

I sintomi psicologici sono invece:

 derealizzazione (sensazione di sentirsi in una situazione irreale, come in un sogno) e depersonalizzazione (sentirsi staccati da se stessi, avere una sorta di dissociazione della coscienza, i livelli di coscienza si alterano);

 paura di perdere il controllo;

 paura di morire (è quello più comune).

Questi sono i tre sintomi psichici più frequenti.

Gli attacchi di panico possono essere:

 inaspettati, non provocati da stimoli esterni;

 causati dalla situazione (per esempio persona fobica esposta ad uno stimolo fobico);

 sensibili alle situazioni (alcune persone in certi situazioni hanno attacchi di panico con una certa facilità: per esempio la coda in autostrada, l'autobus affollato...).

Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)

E’ un disturbo piuttosto grave che esordisce sia nei maschi che nelle femmine in ugual misura, in genere tra i 20-35 anni, anche se ci sono alcuni DOC che compaiono anche nell’ infanzia (es. bambini e ragazzini che già alle medie non riescono più ad andare a scuola perché sono ossessionati dall’ ordine dei quaderni. Una ragazzina, che poi è diventata anoressica aveva i classici sintomi con una difficoltà estrema a scuola. Passava le giornate a casa a strappare i fogli del quaderno per ogni piccolo errore, strappava e ricominciava dall’ inizio. Quindi, non riusciva mai a fare i compiti per casa perché era ossessionata dall’ordine del quaderno). Spesso il DOC è associato ad altri disturbi in particolare la depressione spesso perché la provoca. In questo caso il paziente tende a deprimersi e più lo fa meno riesce a contrastare le sue ossessioni e più si deprime e meno scaccia le ossessioni.

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È un disturbo d’ansia caratterizzato dalla presenza di due particolari sintomi:

1. le ossessioni;

2. le compulsioni.

Le OSSESSIONI sono pensieri, impulsi o immagini ricorrenti: qualcosa che viene in mente alla persona, caratterizzata dalla così detta impulsività. Qualcosa che la persona pensa senza voler pensare, che ha una sua vita autonoma in qualche modo nella testa della paziente. Questi pensieri sono persistenti, ricorrenti e in genere la persona li vive come qualcosa d’intrusivo, non proprio come qualcosa di non suo (ricordate come il delirio, etc), ma come qualcosa d’impulsivo che viene alla mente lo stesso. Qualcosa di non voluto, inappropriato, rispetto a quello che una persona normalmente sente. Queste ossessioni assumono la caratteristica di valutazioni ossessive (es. ossessione di contaminazione: tutti noi abbiamo preoccupazioni riguardo alla possibilità di essere contaminati in ospedale, o fuori, etc.. quando diventa un ossessione è qualcosa che va al di là della normale preoccupazione). E’

una preoccupazione eccessiva e questo diventa una cosa persistente e ricorrente, qualcosa a cui si pensa anche quando non vogliamo pensarci e questo può assumere caratteristiche dell’ ossessione).

In genere, la persona tenta di sopprimere questo pensiero, cercando di ribellarsi in qualche modo. Ma, la persona spesso trova sollievo solo quando compie la normale compulsione, azione che serve in qualche modo a soddisfare l’ossessione, risolvendo questo problema. Ad es. nell’ossessione di contaminazione la compulsione può essere quella di lavare e/o lavarsi, etc. Quindi, la persona anche se persiste a questo bisogno trova sollievo alle sue ansie solo nel momento in cui compie la compulsione.

Nell’ analisi del DOC non sempre troviamo entrambi i sintomi, compulsioni ed ossessioni, ma ci possono essere compulsioni da un lato e ossessioni dall’ altro.

COMPULSIONI :

1. sono comportamenti ripetitivi o anche azioni mentali (es. il contare). Possono essere azioni che noi compiamo fisicamente, azioni mentali, che noi in qualche modo mettiamo in atto per contrastare l ’ ossessione. La persona anche se è consapevole che queste cose sono comunque frutto della mente, si sente in ogni caso obbligata, altrimenti l ’ ansia aumenterebbe in modo indescrivibile e lei si sentirebbe sempre peggio. E’ molto difficile per una persona resistere a compiere una compulsione . 2. In ogni caso questi comportamenti o azioni mentali devono avere lo scopo di prevenire un disagio che la persona sente. Lei comunque li mette in atto per ridurre una sua ansia o preoccupazione e non sempre sono collegati in modo realistico, come la preoccupazione. In genere sono disturbi eccessivi rispetto alla preoccupazione. Ad es. controllare la valvola del gas venti volte è comunque eccessivo rispetto alla preoccupazione di lasciare il gas aperto; oppure, lavarsi le mani fino a scorticarsi la pelle è comunque eccessivo rispetto alla preoccupazione. Queste azioni devono, quindi, essere sproporzionate rispetto alla preoccupazione non eccessiva e normale.

3. Tra gli effetti del DOC ci deve essere, in qualche momento particolare, il riconoscimento da parte de paziente di questi pensieri, preoccupazioni, ossessioni e azioni che sono comunque eccessive o irragionevoli, pur non riuscendo a smettere.

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4. Tutte queste ossessioni o compulsioni causano un disagio marcato soprattutto in quanto una persona ha la mente occupata tutto il tempo. Es. una persona non riesce a studiare perché l’ ossessione occupa una parte del suo spazio mentale nel tempo. Il fatto di controllare, lavarsi, riordinare possono impedire al soggetto di condurre una vita normale. Sia le ossessioni che le compulsioni sono caratterizzate da un disagio della persona di avere sotto controllo tutte le sue azioni e tutte le cose che la circondano e ciò deriva da un’ insicurezza di lei stessa.

Disturbo Post-Traumatico Da Stress

E’ un disturbo che di solito insorge dopo un trauma grave, non è un evento qualsiasi, è qualcosa che la persona vive soggettivamente come drammatico. Il dramma è un evento che in qualche modo sovverte quelle che noi abbiamo come sicurezze, secondo la nostra convinzione. Su quali sicurezze basiamo la continuità della nostra esistenza? Anche se siamo consapevoli per es. che in un giorno dovremo morire etc, noi comunque abbiamo nella nostra testa l’ idea che questo non succederà o che non succederà adesso, quindi, quando siamo messi davanti ad un pericolo esterno, nostro, di una persona cara o una persona vicina, assistiamo all’uccisione di una persona, questa sicurezza è fatta principalmente di sopravvivere. Infatti, se noi vivessimo con la paura di morire da un momento all’ altro, la nostra sicurezza verrebbe completamente sovvertita e noi avremmo un trauma. Questa cosa può avvenire con eventi che mettono a rischio la nostra integrità come uno stupro, grave lesione, malattia molto grave, affrontare un trapianto, infarto. Tutte cose che ci mettono di fronte a qualcosa che mette a rischio tutte le nostre sicurezze di base. Quindi ci devono essere due caratteristiche per avere questo trauma per essere tale da provocare questo tipo di disturbo:

1. Trauma che oggettivamente ha messo a rischio la nostra vita o quella di una persona a noi vicina o la nostra integrità fisica.

2. E poi, il fatto che ci siamo sentiti davanti ad una situazione di impotenza vento impotenza e dolore.

Conta sia l’oggettività dell’ evento sia il tipo di reazione che noi abbiamo. Ci sono persone che davanti ad un evento esterno terribile non sviluppano questo disturbo. Ci sono persone che sono state nei campi di sterminio e non hanno sviluppato i sintomi di questo disturbo, senza comunque dimenticare l’evento.

Il secondo tipo di sintomi è quello dell’evitamento di tutti gli stimoli che riportano al trauma. Per es. l’ evitamento può essere consapevole o incasapevole, conscio o non conscio. L’ evitamento consapevole è evitare tutti luoghi, trasmissioni tv e tutte le persone che ci ricordano il trauma. L’evitamento incoscio è non ricordare alcuni specifici eventi relativi al trauma. Questo tipo di distacco spesso consapevole dal trauma porta ad un distacco della persona dalla realtà, portandola a non riuscire ad

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avere le sentimenti che aveva in passato per alcune persone in particolare. Vive un po’ in modo piatto, distaccato dalla realtà. Questo è un tipico meccanismo di difesa che la persona attiva per non soffrire troppo dopo il trauma, ma nello stesso tempo la priva di alcune emozioni fondamentali. Infine, abbiamo l’ultimo gruppo di sintomi di aumentata attivazione. Il soggetto ha sintomi d’ansia incontrollati, cioè tende a scattare per qualsiasi umore: persona che scatta perché viene toccata o, a volte, non riesce nemmeno ad essere toccata. Es. Ho parlato con un signore che aveva vissuto il disastro del Vajont che da 36 anni dormiva non più di un’ ora per notte. Oppure ci possono essere persone che hanno cambiamenti di personalità, irritabili, collera, etc..

Suicidio e Tentato Suicidio

Il suicidio (d’ora in poi mi riferirò al suicidio con “S”) è un problema molto importante: esso è infatti una delle principali cause di morte al mondo (circa l’1% dei decessi è dovuto a S). La frequenza del S tende ad aumentare con l’età ed è maggiore nel sesso maschile. I fattori di rischio sono divisibili in due gruppi principali:

- sociali (es. isolamento sociale)

- medici (es. depressione, alcolismo, disturbi della personalità,…)

È la coesistenza di due o più fattori appartenenti ai diversi gruppi che aumenta l’incidenza del S. Se l’azione suicida non esita nella morte si parla di mancato suicidio. Il tentato suicidio, anche detto “parasuicidio”, (d’ora in poi indicato con

“TS”]) è un comportamento ad altissimo rischio di ripetizione e con un rischio di morte pari al 1-2% (cioè cento volte superiore rispetto al rischio di morte nella popolazione generale). La frequenza è massima nei giovani, al contrario di quello che succede nel S. Recenti studi, però, hanno dimostrato che negli ultimi anni il fenomeno è aumentato nelle altre fasce d’età. Solo una parte delle persone che tentano il suicidio è affetta da un disturbo psichiatrico e solo . ha volontà di morire.

Esistono fattori di rischio, ma essi sono diversi da quelli del S:

◊ problemi durante l’infanzia (soprattutto i maltrattamenti e gli abusi)

◊ difficoltà sociali

◊ problemi di salute

Gli eventi stressanti sono considerati fattori scatenanti. Tra di essi i più importanti sono i conflitti interpersonali. Tra i comportamenti suicidari si riscontrano anche i comportamenti autoaggressivi, che sono meno gravi rispetto alle forme precedenti.

Essi sono azioni autoinflitte che provocano un danno fisico ma che non sono accompagnate dalla volontà di morire. Hanno un alto rischio di ripetizione come il S e il TS. La frequenza è massima tra le adolescenti e le giovani donne, soprattutto per quanto riguarda le azioni dettate dall’impulsività (Esempi: infliggersi lesioni da taglio con un taglierino, bruciarsi la pelle con sigarette, sbattere un pugno sul muro per farsi male, darsi un pugno nella pancia,…). Esistono anche azioni dettate dalla compulsività (Esempi: strapparsi i capelli fino a creare delle zone di alopecia,

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mangiarsi le unghie fino a crearsi ferite gravi, grattarsi fino a ferirsi, tormentarsi il viso durante l’acne fino a procurarsi cicatrici deturpanti,…) e comportamenti autolesivi di tipo indiretto (Esempi: bere o fumare in modo smodato, usare sostanze tossiche, avere una guida pericolosa,…). Il S è raro o nullo nell’età infantile (in Italia però il fenomeno non è del tutto assente) anche perché l’idea di morte è molto diversa da quella di un adulto ed ha un significato diverso. In genere i casi di S aumentano con l’aumentare dell’età e presentano importanti differenze tra diversi Paesi. In tutte le popolazioni i soggetti più a rischio sono i maschi con età superiore ai 75 anni, però l’ordine di grandezza dell’evento è estremamente differenziato tra di esse ed è compreso tra 0 e 60 casi ogni 100'000 persone. Il rapporto maschi/femmine è di 3:1 (mentre nel caso del TS 1:3). Il rapporto S/TS è nei giovani di 1:100 (quindi il S è molto raro e il TS è più frequente) e negli anziani di 1:3. Tra le razze quella caucasica è quella più a rischio di S. C’è un rischio più elevato tra i single, separati e vedovi (come capita anche nella depressione). Lo stato occupazionale influisce sul rischio (i disoccupati hanno un rischio maggiore di chi ha un impiego stabile) come pure il clima (nei paesi freddi c’è un rischio più elevato) e la stagionalità.

I fattori di rischio per il S sono:

◊ malattie psichiatriche; tra cui le più importanti sono i disturbi dell’umore, l’alcolismo e la schizofrenia

◊ disturbi della personalità (borderline, antisociali)

◊ eventi psicosociali che risultano particolarmente stressanti per le persone a rischio es. lutto, separazioni, isolamento sociale, sradicamento dal contesto culturale nei carcerati, nel servizio di leva o negli immigrati (che spesso vengono ricoverati per questo in reparti psichiatrici), umiliazioni, perdite finanziarie, abusi sessuali, conoscenza diretta o indiretta di persone che sono morte per S (alla luce della presenza di un possibile effetto di trascinamento, detto effetto Werther, si è molto discusso se sia giusto o meno dare molto risalto a queste notizie in quotidiani e telegiornali)

◊ malattie fisiche: sono un fattore di rischio solo se associate e un disturbo psichiatrico [e questo capita nel 25% dei casi di S]

◊ fattori genetici: con studi su adozioni in Danimarca, dove vengono tenuti registri molto accurati sui genitori biologici e quelli adottivi (cosa non fatta in Italia), si è visto che esiste una predisposizione genetica indipendente rispetto alla vulnerabilità per malattie psichiatriche; cioè sembra ci sia un quid genetico che non si associa a malattie psichiatriche.

◊ fattori biologici: essi sono stati scoperti con studi post-mortem che però hanno dei limiti dovuti alle alterazioni che la morte stessa e il metodo suicidarlo comportano.

Disturbi di Personalità

Classificazione

Nella scorsa lezione abbiamo cominciato a definire i disturbi della personalità come modelli abituali di esperienza interiore di un comportamento, che vengono però a deviare completamente dai modelli abituali delle persone normali; questi modelli