MATERIALI E METODI
1Popolazione esaminata
Allo scopo di analizzare le complicanze infettive nel paziente sottoposto a trapianto di cellule staminali emopoietiche, sono state valutate 138 cartelle cliniche relative a 109 pazienti afferiti in modo continuativo al reparto di Ematologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, diretto dal Professor Mario Petrini, tra il gennaio 2006 e il dicembre 2007. I pazienti sono stati inoltre valutati ambulatorialmente dopo la dimissione per un periodo minimo di 7 e massimo di 18 mesi. I decessi (13,8%) sono stati 5 durante il ricovero e 14 durante il periodo di follow up (in media circa 7 mesi dopo il trapianto).
Come valutazione pretrapianto, sono stati effettuati una serie di esami microbiologici, comprendenti tamponi (nasale, orale, faringeo, vaginale, anale, cutaneo ascellare e inguinale, da CVC), un’emocoltura da CVC, un’urinocoltura e una coprocoltura. Inoltre i pazienti sono stati valutati per la presenza di IgM e IgG antiHSV, VZV, EBV, CMV, HAV, HBV, Toxoplasma e per la sieropositività antiHCV e HIV.
Tutti i pazienti erano portatori di catetere venoso centrale, tipo Port o tipo Hohn.
Durante il ricovero sono stati effettuati esami microbiologici analoghi per valutare l’eventuale presenza di microrganismi; in particolare antigenemia e PCR per CMV sono state effettuate con una frequenza di una volta ogni sette giorni.
Nel caso in cui sia insorta febbre sono stati effettuati un prelievo basale da vena periferica e uno da CVC, seguiti da un nuovo prelievo a distanza di 30 minuti. La procedura era ripetuta almeno una volta al giorno in presenza di picchi febbrili superiori a 38°C. Inoltre su sangue periferico sono stati effettuati antigenemia per CMV, ricerca del genoma di HSV1, HSV2, HHV6, HHV7, HHV8, EBV, VZV, JC virus, valutazione dell’antigenemia per Candida, Aspergillus e Criptococco; nelle urine, oltre alla coltura per batteri, è stata effettuata la ricerca del genoma di BK e JC virus e degli antigeni di Legionella e Pneumococco.
Durante il follow up i pazienti sono stati valutati per documentare l’avvenuta remissione da malattia, per diagnosticare l’eventuale insorgenza di GvHD, riattivazioni da CMV e trattare eventuali infezioni.
2Definizioni
La neutropenia è stata classificata in lieve (20001000/µl), moderata (1000 500/µl), grave (500100/µl) e molto grave (<100/µl).
L’avvenuto attecchimento è stato definito in presenza di una conta neutrofila >500/µl; nei casi in cui al momento del trapianto i valori di neutrofili siano stati superiori a 500/µl, l’avvenuto attecchimento è stato definito dall’incremento della conta neutrofila. E’stato definito mancato attecchimento la mancanza di un incremento della conta dei neutrofili dopo 30 giorni dal trapianto.
Nel posttrapianto sono state distinte tre fasi: la fase preattecchimento compresa tra il giorno in cui avviene l’infusione di cellule ematopoietiche e il giorno dell’attecchimento; la fase postattecchimento che si protrae fino a 100 giorni e la fase tardiva che inizia dopo 100 giorni dal trapianto.
E’ stato definito episodio febbrile la presenza di una temperatura corporea superiore a 38°C per almeno 2 giorni.
Per infezione si intende la presenza di microrganismi in un tessuto normalmente sterile con o senza risposta infiammatoria. La batteriemia è definita dal riscontro all’emocoltura di batteri nel sangue.
In presenza di episodi febbrili sono state effettuate tre emocolture: la positività per batteri Gram negativi è stata data sulla base di una singola emocoltura, mentre la positività per batteri coagulasi negativi è stata confermata da almeno due emocolture.
Le infezioni cateterecorrelate sono definite in presenza di un’emocoltura da catetere e una da sangue periferico positive per il medesimo microrganismo. Una contaminazione del catetere è stata considerata in presenza di un tampone e/o un’emocoltura da CVC positivi, con arrossamento e dolore nella sede del catetere e nel caso dell’eventuale necessità di rimozione.
3Terapie
La profilassi è stata effettuata in tutti i pazienti e ha previsto l’utilizzo di un antibiotico, un antivirale e un antifungino, a partire dall’inizio della chemioterapia. Dopo tre settimane in presenza di un aumento della conta leucocitaria, è stata interrotta la somministrazione dell’antibiotico profilattico ed è stato introdotto trimetoprim/sulfametoxazolo per la profilassi contro Pneumocystis jiroveci. Nei pazienti sottoposti a trapianto autologo l’antifungino e l’antivirale sono stati somministrati per 3 mesi, mentre nei trapianti allogenici per il periodo dell’immunosoppressione.
Gli antibiotici utilizzati sono stati prevalentemente fluorochinoloni: ciprofloxacina alla dose di 250 mg x2 per os e levofloxacina 500 mg x1.
Il principale antivirale utilizzato è stato aciclovir alla dose di 250 mg x3 per via endovenosa e 400 mg x2 per via orale. Nel trapianto aploidentico durante la neutropenia in attesa dell’attecchimento è stato utilizzato ganciclovir alla dose di 10 mg/kg/die e foscarnet (90 mg/kg/die), in base alla sierologia per CMV.
La profilassi antifungina si è avvalsa prevalentemente di farmaci della classe degli azoli (fluconazolo alla dose di 400 mg x1, voriconazolo, itraconazolo e posaconazolo); amfotericina B è stata utilizzata nella profilassi del trapianto aploidentico alla dose di 1 mg/kg di peso corporeo al giorno per via endovenosa.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti durante il periodo di neutropenia a nutrizione parenterale totale e hanno assunto paramomicina per 5 giorni dall’ingresso in reparto.
A tutti i pazienti sottoposti ad autotrapianto sono stati somministrati GCSF (fattori stimolanti le colonie granulocitarie) a partire dal primo giorno dopo il trapianto, al fine di ridurre il periodo di neutropenia. Per i trapianti allogenici la somministrazione è avvenuta solo nel caso di neutropenia prolungata.
In caso di febbre, in attesa dei risultati degli esami di laboratorio, la terapia di prima linea ha previsto l’utilizzo di un aminoglicoside e di un βlattamico, eventualmente associati a un glicopeptide; la seconda linea di piperacillina tazobactam, eventualmente associato a un aminoglicoside; nella terza linea è stato utilizzato un carbapenemico, associato eventualmente ad un antifungino e ad un antivirale.
4Statistica
Per i dati considerati, la significatività è stata valutata con il test del χ² (p<0,05); nel caso di gruppi con campione inferiore a 5 è stato valutato l’indice di confidenza al 95%.
RISULTATI
1Caratteristiche generali
Nel periodo preso in esame, i 109 pazienti hanno subito un totale di 138 trapianti, 99 autologhi e 39 allogenici: 27 pazienti hanno infatti effettuato da 2 a 3 procedure (18 hanno effettuato due autotrapianti, 4 un autotrapianto e un allotrapianto, 2 due autotrapianti e un allotrapianto, 3 hanno effettuato due allotrapianti).
Le caratteristiche generali della popolazione esaminata sono riportate nella Tabella 3: i pazienti esaminati avevano un’età compresa tra 20 e 74 anni (57,3% di sesso maschile, 42,7% femminile); la patologia di più frequente riscontro è stata il mieloma multiplo, in 66 casi (48%), seguita dai linfomi non Hodgkin (22 casi, 16%).
Il ricovero ha avuto una durata minima di 14 giorni e massima di 80 giorni; 126 pazienti hanno presentato una conta neutrofila inferiore a 500/μl, mentre 12 presentavano neutrofili tra 500 e 1000/μl, con nadir compreso tra 0 e 990/μl. L’attecchimento è stato valutato su 133 pazienti, in quanto 4 soggetti sottoposti ad allotrapianto sono deceduti durante il ricovero, mentre in un caso l’attecchimento non si è verificato.
Al momento del trapianto 79 pazienti risultavano in remissione parziale, 36 in remissione completa, 10 in presenza di malattia, 3 in recidiva di malattia, 8 non responsivi alla terapia, 2 con mancato attecchimento di un pregresso trapianto.
I trapianti allogenici sono stati 24 di tipo Sibling, di cui 19 con sorgente HPC (Hematopoietic Progenitor Cells) di tipo A (Apheresis), 1 di tipo M (Marrow) e 4 APLO; 15 sono stati di tipo Matched Unrelated Donor (MUD), di cui 6 con sorgente HPC di tipo A e 9 di tipo M.
La Tabella 4 riporta i tipi di condizionamento a cui sono stati sottoposti i pazienti esaminati. Riguardo ai 99 trapianti autologhi, in 47 è stato effettuato un regime di condizionamento non mieloablativo e in 52 un condizionamento mieloablativo (Tabella 4A). Per quanto riguarda i 39 trapianti allogenici, 13 sono stati effettuati con regime non mieloablativo, 11 con Reduced Intensity Conditioning e 15 con regime di condizionamento mieloablativo (Tabella 4B).
Tabella 3: Popolazione sottoposta a trapianto di cellule emopoietiche. POPOLAZIONE Genere Maschi 79 (57,3%) Femmine 59 (42,7%) Età Media 51,9 ± 14,37 Mediana 56 Range 2074 Diagnosi Mieloma Multiplo 66 Linfoma non Hodgkin 22 Leucemia Mieloide Acuta 16 Morbo di Hodgkin 11 Leucemia Linfatica Cronica 5 Leucemia Linfoblastica Acuta 4 Leucemia Mieloide Cronica 2 Mielofibrosi Idiopatica 2 Sindrome Mielodisplastica 2 Amiloidosi 2 Altro (Sclerosi Sistemica, Emoglobinuria Parossistica Notturna, Aplasia, Sindrome Ipereosinofila, LA NK) 6 Giorni di ricovero Media 25,19 Range 1480 Neutropenia Pazienti con neutrofili < 500/µl 126 Pazienti con neutrofili > 500/µl 12 Giorni (media) 8,8 (range 170) Nadir neutrofili/µl (media) 118,2 (range 0990) Attecchimento 133 su 138 Giorni da trapianto (media) 11,4 (range 530)
Trapianti autologhi attecchimento 99 su 99
Giorni da trapianto (media su 99) 10,28 (range 525) Trapianti allogenici attecchimento 34 su 39
Tabella 4: Tipo di condizionamento. A Trapianti autologhi Autotrapianti Non Mieloablativi Mel100 e varianti 47 Mieloablativi BEAM (carmustina etoposide melfalan citarabina) 32 Mel200 15 BUCY(busulfano ciclofosfamide) 3 Altri 2 Totale 99 BTrapianti allogenici Allotrapianti Non Mieloablativi F LUTBI 13 Reduced Intensity Conditioning (RIC) TIOF LU 6 Thiotepa ciclofosfamide melfalan ATG 3 F LAG IDA (fludarabina ARAC, idarubicina, GCSF ) 1 TIOCTX 1 Ablativi BUCY 7 APLO (fludarabina melfalan ATG tiothepa) 4 CTXTBI (ciclofosfamide ATG Total Body Irradiation) 3 BEAM 1 Totale 39
2Stato sierologico dei pazienti al momento del ricovero
Anticorpi IgG antiEBV, antiHSV, antiVZV, antiCMV e anti Toxoplasma gondii sono stati riscontrati rispettivamente nell’88,4%, nell’86,2%, nel 76,8%, nel 68,1%, nel 2,9% della popolazione esaminata.
Per quanto riguarda i virus epatotropi maggiori, il 72,5% della popolazione è risultato positivo per IgG antiHAV, il 10,2% ha presentato IgG antiHBsAg e antiHBcAg, il 22,5% IgG antiHBsAg, mentre nel 4,3% si è rilevata la presenza di soli anticorpi antiHBcAg; il 2,9% era sieropositivo per HCV. Nessun paziente è risultato antiHIV positivo.
Prendendo in considerazione la popolazione sottoposta ad allotrapianto, nel 54% dei casi (21 su 39) sia il donatore sia il ricevente erano positivi per IgG antiCMV, nel 23% (9 su 39) era positivo solo il ricevente, nell’8% (3 su 39) solo il donatore, nel 15% (6 su 39) erano entrambi negativi.
3Episodi febbrili durante il ricovero
Nella popolazione esaminata 81 pazienti hanno presentato almeno un episodio febbrile, suddivisi come mostrato nella Tabella 5.
Considerando la popolazione nel suo complesso, non è stata rilevata una differenza significativa tra l’incidenza di episodi febbrili nei pazienti suddivisi in base al tipo di trapianto (Tabella 51 A), mentre gli episodi febbrili sono stati più frequenti nei soggetti sottoposti a regime di condizionamento mieloablativo rispetto a quelli sottoposti a regime non mieloablativo (Tabella 51 B).
Suddividendo i pazienti in base al tipo di trapianto e al regime di condizionamento (Tabella 52), lo stesso tipo di correlazione tra presenza di episodi febbrili e regime di condizionamento è stato dimostrato sia nei pazienti sottoposti ad autotrapianto (Tabella 52 A), sia in quelli sottoposti ad allotrapianto (Tabella 52 B).
Non è stato possibile valutare in modo statisticamente significativo l’incidenza degli episodi febbrili in relazione a ReducedIntensity Conditioning (RIC), dato l’esiguo numero di pazienti sottoposti a tale regime di condizionamento.
81 su 82 episodi febbrili si sono verificati nei pazienti con valori di neutrofili <500/µl (126 pazienti). Il ridotto numero di pazienti (12) con neutrofili compresi tra 500/µl e 1000/µl, non ha permesso un’analisi dei dati statisticamente significativa.
Gli episodi febbrili sono risultati più frequenti nei pazienti neutropenici per un periodo superiore a 8 giorni (33 su 45) rispetto a quelli neutropenici per un periodo inferiore a 8 giorni (48 su 93) (Tabella 6).
Se valutiamo l’incidenza di episodi febbrili in base alla durata del periodo preattecchimento, la febbre si è presentata in 46 pazienti su 80 (57,5%) che hanno attecchito prima di o a 10 giorni dall’infusione delle cellule emopoietiche; hanno presentato febbre 32 su 53 pazienti (60%), in cui l’attecchimento si è verificato dopo 10 giorni dal trapianto.
Tabella 51: Pazienti che hanno presentato uno o più episodi febbrili durante il r icovero in base al tipo di trapianto e al regime di condizionamento. A Episodi febbrili Episodi febbrili Tipo di trapianto Totale Si No Autotrapianto 99 54 (54,5%) 45 (45,5%) Allotrapianto 39 27 (69,2%) 12 (30,8%) 138 81 57 B Episodi febbrili Episodi febbrili Tipo di condizionamento Totale Si No Mieloablativo 67 53 (79,1%)* 14 (20,9%) Non Mieloablativo 60 19 (31,7%)* 41 (68,3%) RIC 11 9 (81,8%) 2 (18,2%) 138 81 57 * p < 0,05
Tabella 52: Pazienti che hanno presentato uno o più episodi febbrili durante il r icovero nei trapianti autologhi e allogenici in base al tipo di condizionamento. A Episodi febbrili negli autotrapianti Episodi febbrili Episodi febbrili Tipo di condizionamento Totale Si No Mieloablativo 52 39 (75%)* 13 (25%) Non Mieloablativo 47 15 (31,9%)* 32 (68,1%) 99 54 45 * p < 0,05 B Episodi febbrili negli allotrapianti Episodi febbrili Episodi febbrili Tipo di condizionamento Totale Si No Mieloablativo 15 14 (93,3%)* 1 (6,7%) Non Mieloablativo 13 4 (30,8%)* 9 (69,2%) RIC 11 9 (81,8%) 2 (18,2%) 39 27 12 * Intervallo di confidenza 95% Tabella 6: Pazienti con episodi febbrili in base alla durata della neutropenia. Episodi febbrili Episodi febbrili Durata neutropenia Totale Si No Neutropenia ≤8 giorni 93 48 (52%)* 45 (48%) Neutropenia >8 giorni 45 33 (73%)* 12 (27%) 138 81 57 *p<0,05
4Microrganismi rilevati
I rilievi sono stati effettuati da sangue periferico o da sangue da catetere, da tamponi, espettorato, urine e feci.
La tabella 7 riporta i 244 episodi infettivi diagnosticati nella popolazione esaminata, di cui 47% dovuti a Gram positivi, 15% a Gram negativi, 34% a virus, 3,6% a funghi e 0,4% a parassiti.
I Gram positivi e i Gram negativi sono stati isolati prevalentemente nella fase preattecchimento, rispettivamente con una percentuale dell’88% e del 53%. I virus sono stati rilevati prevalentemente nella fase postattecchimento (43%). I funghi sono stati rilevati in maggioranza nella fase preattecchimento (78%), mentre un’infezione da Toxoplasma gondii è stata diagnosticata nella fase postattecchimento per la presenza di IgM specifiche, in paziente con sierologia negativa prima del trapianto.
La tabella 8 riporta i microrganismi rilevati nei 99 pazienti sottoposti a trapianto autologo in relazione al periodo del trapianto.
In questi pazienti complessivamente sono stati rilevati 117 microrganismi. Il maggior numero (95, 81,2%) è stato rilevato nella fase preattecchimento, mentre nella fase postattecchimento sono stati rilevati 14 microrganismi (12%) e nella fase tardiva 8 microrganismi (6,8%).
La percentuale maggiore era rappresentata dai batteri (92 microrganismi, 78,7%): in particolare i Gram positivi isolati sono stati 74 (63,3%), mentre i Gram negativi 18 (15,4%). La maggior parte delle infezioni da Gram positivi e Gram negativi si è avuta nella fase preattecchimento (rispettivamente 90,5% e 77,8%). Tra i Gram positivi il batterio isolato con percentuale maggiore (48, 65%) è stato S.epidermidis, seguito dagli altri Stafilococchi coagulasinegativi (12, 16%). Tra i Gram negativi isolati, il 61% (11 batteri) apparteneva alla famiglia delle Enterobacteriaceae e tra questi il 64% (7) era rappresentato da E.coli; il 28% dei Gram negativi (5) era invece rappresentato da P.aeruginosa.
I virus rilevati sono stati 20 (17,1%), in prevalenza nella fase pre attecchimento (50%): tra questi il 45% è rappresentato da CMV (9), il 40% (8) da altri virus erpetici (20% VZV, 10% HSV, 5% EBV e 5% HHV6), il 10% da BK virus (2). Le percentuali inferiori sono state rappresentate da funghi
(3,4%), isolati esclusivamente nella fase preattecchimento e dal rilievo di IgM antiToxoplasma gondii (0,8%) nella fase postattecchimento.
Nella fase preattecchimento la percentuale maggiore di microrganismi rilevati è rappresentata dai batteri Gram positivi (70,5%), in particolare S.epidermidis (63%) e altri Stafilococchi coagulasinegativi (18%); la percentuale di Gram negativi è stata del 14,8%, con una prevalenza di E.coli (50%). In questa fase la percentuale di virus rilevati è stata del 10,5%: il 60% di tali virus era rappresentato da CMV, seguito da BK virus (20%). In particolare 6 pazienti hanno presentato valori di laboratorio indicativi di infezione da CMV: in tre casi è stata ottenuto un valore di antigenemia positivo, mentre in tre casi è risultata positiva la ricerca del DNA virale tramite PCR. La componente fungina è stata del 4,2%: Candida specie e Aspergillus specie sono stati rilevati ciascuno con una percentuale del 50%.
Nella fase postattecchimento, i microrganismi rilevati sono stati in maggioranza virus (43%), di cui il 50% rappresentato da CMV (tre pazienti). I batteri Gram positivi sono stati isolati nel 36% e in tutti i casi (5) è stato isolato S.epidermidis; nel 14% sono stati isolati Gram negativi (50% P.aeruginosa, 50% Salmonella minor). Anticorpi IgM antiToxoplasma gondii sono stati riscontrati in un caso (7%) in un paziente precedentemente negativo.
Nella fase tardiva, i microrganismi rilevati sono stati prevalentemente virus erpetici (50%), di cui 75% VZV e 25% HSV. Nel 25% sono stati isolati batteri Gram positivi; i Gram negativi (25%) sono stati rappresentati esclusivamente da P.aeruginosa.
La tabella 9 riporta i microrganismi rilevati nei 39 pazienti sottoposti a trapianto allogenico in relazione al periodo del trapianto. In questo gruppo di pazienti sono stati rilevati 127 microrganismi: tra questi il 48,8% era rappresentato da virus, isolati prevalentemente nella fase postattecchimento (46,8%); in particolare il 69% (43 rilievi) era rappresentato da CMV, seguito da BK virus (9, 15%) e da altri virus erpetici (7, 11%). Prendendo in considerazione questi ultimi, le infezioni da EBV e HHV6 si sono verificate solo nella fase preattecchimento, quelle da VZV prevalentemente nella fase postattecchimento (50%), mentre quelle da HSV esclusivamente nella fase tardiva. Il DNA di BK virus è stato rilevato nelle urine del 23% dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico: nel 55% dei casi la viruria era associata a
sintomatologia (stranguria ed ematuria). Durante la fase tardiva, in un paziente sottoposto a trapianto allogenico, il DNA di BK virus è stato rilevato nelle urine in associazione al DNA di JC virus.
Nel 47,3% sono stati isolati batteri, di cui 42 (33,1%) Gram positivi e 18 (14,2%) Gram negativi: i primi sono stati isolati prevalentemente nella fase preattecchimento (83,3%), i secondi nella fase postattecchimento (50%). Tra i Gram positivi è stato isolato prevalentemente S.epidermidis (22, 52%), seguito dagli Enterococchi (10, 24%); i Gram negativi erano rappresentati per il 67% da P.aeruginosa (12 batteri). La componente fungina è stata del 3,9%, rilevata nel 60% nella fase preattecchimento, ed era costituita per il 40% da Aspergillus specie.
Il 44% dei microrganismi (56) sono stati rilevati nella fase pre attecchimento: nel 62,5% sono stati isolati Gram positivi, nel 9% Gram negativi, nel 23,2% sono stati rilevati virus, nel 5,3% funghi. Tra i Gram positivi, nel 49% è stato isolato S.epidermidis, seguito dagli Enterococchi (26%); tra i Gram negativi il più isolato è stato E.coli (60%). Tra i virus nel 39% è stato rilevato CMV, seguito dagli altri virus erpetici e da BK virus (23% ciascuno). I funghi sono stati rappresentati prevalentemente da Aspergillus specie (67%).
Nella fase postattecchimento sono stati rilevati 44 microrganismi (35% dei microrganismi rilevati in totale), di cui 66% virus, 20% Gram negativi e 14% Gram positivi. Tra i virus l’86% era rappresentato da CMV, per il 7% ciascuno da VZV e da BK virus. I Gram negativi erano rappresentati da P.aeruginosa (89%) e da S.malthophilia (11%), mentre tra i Gram positivi nel 67% è stato isolato S.epidermidis.
Nella fase tardiva sono stati rilevati il 21% dei microrganismi (27 microrganismi), di cui il 74% virus, il 15% Gram negativi, il 7% funghi e il 4% Gram positivi. Il 65% dei virus rilevati era rappresentato da CMV, seguito da BK virus (20%) e da altri virus erpetici (10%). Tra i Gram negativi P.aeruginosa è stata isolata nel 75% dei casi, S.malthophilia nel 25%. Tra i Gram positivi abbiamo avuto un solo isolamento rappresentato da S.epidermidis. La componente fungina era rappresentata per il 50% ciascuno da Fusarium specie e Acremonium specie.
Nelle fasi postattecchimento e tardiva i casi di infezione da CMV sono risultati associati a GvHD o a terapia steroidea nel 45% (17 casi).
L’antibiogramma è stato effettuato nel caso di ogni isolamento batterico. La valutazione di tali esami ha evidenziato, oltre ad una resistenza dei Gram positivi per i fluorochinoloni (ciprofloxacina, levofloxacina e norfloxacina) (63% per S.epidermidis e 78% per altri coagulasi negativi), una farmaco resistenza di P.aeruginosa: il 52% degli isolati è risultato sensibile solo a colistina, il 12% sensibile a colistina e con una sensibilità intermedia a cefepime, il 12% sensibile a colistina, ceftazidime e polimixina B, il 12% solo a piperacillina/tazobactam e il 12% solo con una sensibilità intermedia a imipenem.
Tabella 7: Episodi infettivi nella popolazione esaminata in relazione al periodo del trapianto. Microrganismi Totale N° (%) Preattecchimento N° (%) Post attecchimento N° (%) > 100 giorni N° (%) Gram positivi 116 (47) 102 (88) 11 (9) 3 (3) Gram negativi 36 (15) 19 (53) 11 (30,5) 6 (16,5) Virus 82 (34) 23 (28) 35 (43) 24 (29) F unghi 9 (3,6) 7 (78) 2 (22) Parassiti 1 (0,4) 1 (100) Totale 244 151 58 35
Tabella 8: Microrganismi rilevati nei 99 pazienti sottoposti a trapianto autologo in relazione al periodo del trapianto. Microrganismi Totale N° (%) Pre attecchimento N° (%) Post attecchimento N° (%) > 100 giorni N° (%) Batteri Gram positivi 74 (63,3) 67 (90,5) 5 (6,8) 2 (2,7) S.aureus 3 1 S.epidermidis 42 5 1 S.haemoliticus 5 S.hominis 6 S.capitis 1 Enterococcus faecalis 6 Corynebacterium 2 Bacillus spp 2 Gram negativi 18 (15,4) 14 (77,8) 2 (11,1) 2 (11,1) P.aeruginosa 2 1 2 E.coli 7 Enterobacter cloacae 1 Rhizobium radiobacter 2 Klebsiella ornithinolitica 1 Citrobacter spp 1 Salmonella minor 1 Virus 20 (17,1) 10 (50) 6 (30) 4 (20) CMV 6 3 VZV 1 3 HSV 1 1 EBV 1 HHV6 1 BK virus 2 Astrovirus 1 F unghi 4 (3,4) 4 Candida spp 2 Aspergillus spp 2 Parassiti 1 (0,8) 1 Toxoplasma* 1 Totale 117 95 14 8 * Diagnosi indiretta: presenza IgM specifiche
Tabella 9: Microrganismi rilevati nei 39 pazienti sottoposti a trapianto allogenico in relazione al periodo del trapianto. Microrganismi Totale N° (%) Pre attecchimento N° (%) Post attecchimento N° (%) > 100 giorni N° (%) Batteri Gram positivi 42 (33,1) 35 (83,3) 6 (14,3) 1 (2,4) S.aureus 3 S.epidermidis 17 4 1 S.haemoliticus 1 S.hominis 2 S.xylosus 1 Enterococcus faecalis 6 1 E.faecium 2 E.avium 1 Streptococcus alidominimus 1 Clostridium difficile 2 Gram negativi 18 (14,2) 5 (27,8) 9 (50) 4 (22,2) P.aeruginosa 1 8 3 E.coli 3 Stenotrophomonas malthophilia 1 1 Acinetobacter lwoffii 1 Virus 62 (48,8) 13 (21) 29 (46,8) 20 (32,2) CMV 5 25 13 VZV 1 2 1 HSV 1 EBV 1 HHV6 1 BK virus 3 2 4 J C virus 1 Calicivirus Norwalk 2 F unghi 5 (3,9) 3 (60) 2 (40) Candida spp 1 Aspergillus spp 2 F usarium spp 1 Acremonium spp 1 Totale 127 56 44 27
5Infezioni da CMV in relazione allo stato sierologico
Nella tabella 10 le infezioni nei trapianti allogenici sono suddivise in base allo stato sierologico Ricevente/Donatore (R/D). Per quanto riguarda la terapia profilattica, 35 pazienti hanno ricevuto aciclovir, 2 ganciclovir associato a foscarnet e 1 valaciclovir.
Il 59% dei pazienti che hanno effettuato un trapianto allogenico sono andati incontro ad un’infezione da CMV: in particolare nei casi R+/D+, il 52% è andato incontro ad almeno una riattivazione, mentre nei casi R+/D nell’89% dei pazienti si è verificata almeno una riattivazione.
In particolare nella fase preattecchimento 11 pazienti R+/D+ e 7 pazienti R+/D hanno presentato almeno una riattivazione da CMV: tra questi 6 pazienti R+/D+ e 4 pazienti R+/D hanno presentato almeno una nuova riattivazione nella fase tardiva, mentre un paziente R+/D ha presentato una riattivazione solo nella fase tardiva. Tabella 10: Infezioni da CMV in pazienti sottoposti a trapianto allogenico. Sierologia Ricevente/Donatore R+/D+ R+/D R/D+ R/D Numero 21 9 3 6 Prima infezione 2 2 Una o più riattivazioni 11 8 Nessun episodio 10 1 1 4
6Microrganismi ed episodi febbrili
Negli autotrapianti in 32 casi su 54 episodi febbrili (59,3%) sono stati isolati microrganismi (Figura 3): Gram positivi nel 66% dei casi, Gram negativi 17%, virus 13% e funghi 4%; nel 34,4% dei casi sono stati isolati almeno due microrganismi.
Tra i Gram positivi, più frequentemente è stato isolato S.epidermidis (53%), seguito dagli altri Stafilococchi coagulasi negativi (28%).
Tra i Gram negativi i batteri della famiglia delle Enterobacteriaceae sono stati isolati in percentuale maggiore (75%), in particolare E.coli (50%).
Per quanto riguarda la componente virale, CMV è stato rilevato con frequenza maggiore (50%), seguito da BK (33%) e HHV6 (17%).
I funghi rilevati sono statiCandida specie e Aspergillus specie.
Negli allotrapianti in 18 casi su 27 episodi febbrili (66,7%) sono stati isolati microrganismi (Figura 4): Gram positivi 53%, Gram negativi 15%, virus 27%, funghi 5%; nel 44,4% dei casi sono stati isolati almeno due microrganismi.
Tra i Gram positivi S.epidermidis è stato isolato in percentuale maggiore (45%), seguito dagli Enterococchi (E.faecalis, E.faecium, E.avium) (27%).
P.aeruginosa e E.coli sono invece i Gram negativi isolati con più frequenza durante gli episodi febbrili, con una percentuale rispettivamente del 33% ciascuno.
Dopo i Gram positivi, la percentuale maggiore è rappresentata dalla componente virale, rappresentata prevalentemente da CMV (36%) e BK virus (36%). I funghi isolati durante gli episodi febbrili sono stati Candida e Aspergillus specie.
Negli autotrapianti, il riscontro di emocolture positive si è verificato in 10 casi su 54 episodi di febbre (18,5%): sono stati isolati 11 Gram positivi e 6 Gram negativi. In 7 casi su 10 (70%) sono stati isolati due microrganismi: in particolare in un caso S.epidermidis era associato a S.hominis, in 2 casi era presente un’associazione Gram positiviGram negativi (Corynebacterium jekeiumE.coli; Bacillus sppRhizobium radiobacter), mentre in un caso E.cloacae era associato a Klebsiella ornithinolitica; in 3 casi si è verificata un’associazione battericavirale (virus BK S.epidermidis S.haemolyticus; virus BKP.aeruginosa; HHV6 E.faecalis).
Le infezioni correlate al catetere sono state 2 su 10 (20%). I microrganismi isolati dal catetere venoso centrale sono stati 25, in particolare l’88% Gram positivi (72,7% S.epidermidis), 8% Gram negativi e 4% funghi: 6 pazienti presentavano segni di flogosi o dolore nella sede del catetere e in 5 casi è stata necessario la rimozione del device.
Durante gli episodi febbrili negli allotrapianti, il riscontro di emocolture positive si è verificato in 8 casi su 27 episodi febbrili (29,6%): 8 Gram positivi e 4 Gram negativi. In 5 casi su 8 (62,5%) sono stati isolati più microrganismi ed era presente un’associazione battericavirale: CMVS.epidermidis; Virus BK S.hominis E.faecalis; Virus BK E.faecium E.coli; EBV HHV6 S.malthophilia.
Le infezioni correlate a CVC sono state 1 su 8 (12,5%). Dal catetere nell’87,5% dei casi sono stati isolati Gram positivi e nel 12,5% Gram negativi.
In Figura 5 è possibile osservare come sia negli autotrapianti sia negli allotrapianti i batteri responsabili di batteriemie siano stati in prevalenza Gram positivi.
Figura 3: Microrganismi rilevati nei trapianti autologhi durante gli episodi febbrili.
Figura 4: Microrganismi rilevati nei trapianti allogenici durante gli episodi febbrili. 13% 4% 17% 34% 19% 13% 66% Vir us Funghi Gr am negativi S.epider midis Altri Coagulasi neg Altri Gr am positivi Gr am negativi Funghi Vir us 27% 5% 15% 24% 5% 24% 53% Vir us Funghi Gr am negativi S.epider midis Altri Coagulasi neg Altri Gr am positivi Gr am negativi Funghi Vir us
Figura 5: Microrganismi responsabili di batteriemie nei trapianti autologhi e allogenici. 4 8 6 11 0 2 4 6 8 10 12
Allotr apianti Autotr apianti
Gr am negativi Gr am positivi
