Paola Savoia
Dipartimento di Scienze della Salute
Università del Piemonte Orientale A. Avogadro
TUMORI TORACO-POLMONARI:
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLE TOSSICITA’ DA NUOVI
FARMACI
Torino, 10 novembre 2016
• Impatto sulla qualità di vita del paziente
• Potenziale pericolosità (grado III e IV)
• Potenziale causa di interruzione del trattamento
Necessità di ospedalizzazione (aumento dei costi)
Minori possibilità di
risposta
• RICONOSCIMENTO DELLE TOSSICITA’
CUTANEE
• TRATTAMENTO PRECOCE
MINIMIZZARE IL RISCHIO DI
PROGRESSIONE VERSO TOSSICITA’ DI GRADO ELEVATO
Effetti collaterali cutanei da Ipi relativamente frequenti per dosi > 3mg/kg ma prevalentemente di grado live-moderato
Molto frequenti le tossicità cutanee di grado
I e II.
Tossicità di grado III e IV più frequentemente a
carico dell’apparato gastroenterico
Trotti et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000
TEN: NECROLISI EPIDERMICA TOSSICA O S.
DI LYELL
Più frequente nel sesso femminile,
l’estensione dello scollamento cutaneo è superiore al 30%
e talora arriva al 100%,
L’esordio è caratterizzato da febbre elevata e sintomi di tipo influenzale, successivamente compare il rash
cutaneo che dal volto e dalla parte superiore del tronco si estende a tutto l’ambito cutaneo.
Lesioni a bersaglio, macule purpuriche, bolle a cupola flaccida, scollamento dell’epidermide a tutto spessore a lembi.
Il coinvolgimento delle mucose è sempre presente:
orofaringe, congiuntiva, genitali.
infiltrato superficiale a disposizione perivascolare
modeste spongiosi ed esocitosi abbondanti eosinofili
infiltrato CD3+, CD4+, CD8+
AB Ackerman, Histologic
Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases, 1997:
“drugs can elicit any of the nine basic patterns of inflammatory diseases in the skin, and none of
those patterns is specific for a
drug eruption.”
spongiosi infiltrato granulomatoso
dermatite vacuolare dell’interfaccia iInfitrato lichenoide
PATTERN POLIMORFO INFILTRATO
EOSINOFILO
Significativo incremento degli eosinofili circolanti
nei pz. che sviluppano
rash cutaneo
Eruzione lichenoide da
anti-PD1
Lichen ruber planus
Infiltrato lichenoide a
predominanza linfocitaria.
Maggiore spongiosi.
Necrosi epidermica.
Non differenze significative
nell’espressione di CD3,
CD4:CD8, CD20, PD-1,
CD25, Foxp3, CXCL13
rispetto a LP.
EVENTI AVVERSI CUTANEI
IMMUNORELATI
Alopecie cicatriziali (lichen/lupus) Dermatofitosi
Alopecia da citostatici Descritto potenziale beneficio
per modificazione del regime dietetico e/o introduzione di
minerali e vitamine nella dieta
Utilizzo topico di steroidi a bassa potenza?
Linfociti CD4+ come elemento distintivo ?
QUADRO ISTOLOGICO
COMPATIBILE CON ALOPECIA AREATA E PRESENZA DI INFILTRATO CD4 + CON RARI
LINFOCITI T CD8+ .
Kolivras et al, J Am Acad Dermatol 2016
Infiltrato linfocitario intra- e peri- follicolare
ALOPECIA AREATA
vitiligine
P = 0.0061
P= 0.02
Emollienti e/o corticosteroidi topici, antistaminici
Antistaminici e/o corticosteroidi sistemici, gabapentin, mirtazapina,
aprepitant Non sono descritti trattamenti specifici per
alopecia e vitiligine
(raccomandata fotoprotezione!)
REPORTS DI SICUREZZA OPINIONI DI ESPERTI
CONOSCENZA DELLE PATOLOGIE AUTOIMMUNI
Anti-TNF MMFAZA
Eruzione acneiforme da inibitori di EGFR
Acne papulo-pustolosa
Dermatite rosaceiforme
Nell’eruzione da inibitori di EGFR assente la colonizzazione batterica!
U.K. treatment algorithm for the management of erlotinib-associated skin toxicity.
Nicholas Thatcher et al. The Oncologist 2009;14:840-847
©2009 by AlphaMed Press
Kyhoara et al, J Am Acad Dermatol 2013
Attività
antiinfiammatoria Possibile
utilizzo di steroidi (anche ad alta potenza)
perchè pustole
sterili!
Emollienti topici
s i no
Minociclina: attenzione al rischio di fotosensibilizzazione !
Minociclina 100 mg/dì vs placebo
+
Tazarotene 0.05%
Significativa riduzione del numero delle lesioni nei pz. che effettuano
profilassi con minociclina.
Non efficace su prurito e rash.
Non differenze per utilizzo di tazarotene.
Emollienti al mattino Fotoprotezione
Idrocortisone 0.1% alla sera Doxiciclina 100mg x 2 /die
Qualunque trattamento sintomatico necessario
Tossicità di grado II 29 vs 62%
Tempo mediano di insorgenza di tossicità di
grado II: 2.1 settimane Mediana non raggiunta per gruppo che effettua profilassi
Non differenze nell’incidenza di eventi
avversi seri e nella risposta al trattamento
JEADV 2013; 27:514-19
Tossicità prevalentemente di grado I (75% dei pz.) per pre-trattamento con
vitamina K topica (0.05-0.1%)
Tossicità di grado I e II nel 70%
dei pz pre-trattati con vitamina K 0.1%
Mucosite da inibitori di EGFR
Stomatie erpetica
Grado I: Sintomi minimi e dieta normale
Grado II: Sintomatica, necessita di modificazioni nella dieta
Grado III: Sintomatica, impossibilià ad alimentarsi
Aftosi
Candidosi
Lichen orale
• LAVAGGIO CON SPAZZOLINO MORBIDO E RISCIACQUO 3-4 VOLTE AL DI’
• ADEGUATO APPORTO
ALIMENTARE E DIETETICO
• MINIMO CONSUMO DI ALCOOL E SPEZIE
COLLUTTORIO CON CLOREXIDINA 2-3 VOLTE AL Dì
• PREVENZIONE DELLE SOVRAINFEZIONI (ANTIBATTERICI E ANTIFUNGINI TOPICI)
• CONTROLLO DEL DOLORE (LIDOCAINA E/O MORFINA TOPICA)
• CONTROLLO DEL SANGUINAMENTO (TROMBINA TOPICA)
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Pachionichia da inibitori di EGFR candidosica Perionissi
Patereccio
Granuloma piogenico
1. Detersione con acqua fredda o utilizzo di gel raffredddanti 2. Emollienti topici o steroidi a bassa potenza
3. Protezione con cerotto
1. Steroidi topici ad elevata potenza 2. Minociclina 100 mg al dì per os 3. Crioterapia
4. Avulsione con risparmio della matrice
Hachisuka et al, J Am Acad Dermatol 2011
Beneficio dopo 6 settimane di trattamento con Adapalene 0.1% gel
Effetto sulla proliferazione dei
cheratinociti mediata dal signaling di EGFR
Azione anti-infiammatoria
S.Ribero
cinetics of adverse
S.Ribero
S.Ribero
cinetics of adverse
S.Ribero
SCHERMI SOLARI TOPICI CON FATTORI DI FATTORI DI PROTEZIONE 50 +
PREFERIBILI FILTRI FISICI (OSSIDO DI ZINCO E TITANIO) PER MINOR RISCHIO DI
SENSIBILIZZAZIONE
POSSIBILE RUOLO DI FOTOPROTETTORI SISTEMICI
LA FOTOPROTEZIONE E’ INEFFICACE NELLA
PREVENZIONE DEL RASH ACNEIFORME
Non differenze nell’incidenza del rash acneiforme in base all’utilizzo di schermi solari
Progressiva riduzione della qualità di vita con il
procedere del trattamento
Kyhoara et al, J Am Acad Dermatol 2013
Continuare alla dose di 150 mg
i n i
