LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE
NELLE EMERGENZE ED URGENZE ODONTOIATRICHE
Domenico Vasapollo*
Nelle sessioni cliniche svolte nel corso della prima giornata sono stati toccati argomenti riguardanti situazioni di elevato rischio per il paziente e, dunque, di possibile contenzioso medico-legale. Il Prof. Branzi ha segnalato che la natura della procedura odontostomatologica, sia per la durata e sia per la complessità dell’intervento, potendo determinare un maggior impegno cardiovascolare, può influenzare il rischio per il paziente. Il Prof. Chiodo ha parlato della trasmissione delle malattie infettive nel corso di procedure odontoiatriche. Il Prof. Martinelli ha riferito che l’anestesia locale può comportare maggiori pericoli nei soggetti a rischio per cui l’odontoiatra deve essere in grado di attuare piani di prevenzione e di controllo dei possibili eventi avversi legati alla procedura, al paziente e ai farmaci di comune impiego in odontoiatria. Egli ha sottolineato l’importanza della presenza in ogni ambulatorio ove si esercitano attività interventive, non solo di operatori competenti ma anche di adeguate attrezzature per le emergenze. Il Dr.
Cucinotta ha precisato che grande attenzione deve essere posta alla identificazione tempestiva dell’anziano “fragile”, fenomeno peraltro frequente nei soggetti di età superiore ai 75 anni, ricordando l’aumento di soggetti anziani che si sottopongono a trattamenti odontoiatrici. Il Prof. Cantelli Forti ha segnalato la frequenza delle emergenze in ambulatorio odontoiatrico che pur aggirandosi attorno allo 0,5-0,6%
rappresenta un fenomeno in costante aumento, sia perché le sedute odontoiatriche sono diventate più lunghe, complesse e stressanti, sia in relazione al maggior numero di farmaci impiegati. Il Dr. Palareti ha precisato che la
*Direttore Scuola di Specializzazione Medicina Legale Università degli Studi di Bologna
comparsa di un’emorragia immediatamente dopo estrazione dentaria, in soggetti sottoposti a terapia anticoagulante orale, non è diversa dagli altri pazienti ricordando, tuttavia, che il fenomeno emorragico può manifestarsi in modo maggiore dopo 1-5 giorni dall’estrazione e che il rischio è aumentato da flogosi gengivale, tipo e sede di anestesia, numero delle sedute previste, ecc.
Ed anche il Dr. Modugno, il Dr. Dallera e il Dr. Belvederi hanno affrontato le problematiche cliniche di loro pertinenza con interessanti spunti di riflessione medico-legale.
Ho voluto ricordare i temi trattati nelle sessioni cliniche perché spesso alcuni di questi si ritrovano puntualmente nell’ambito del contenzioso e, dunque, dovranno essere esaminati dal punto di vista medico-legale.
Sottolineare l’importanza del tema sulla responsabilità professionale dell’odontoiatra appare forse superfluo, visto che la tematica, purtroppo, è certamente di grande attualità, in considerazione dell’aumento esponenziale delle denunce nei confronti dei sanitari; tuttavia, di questo fenomeno e della sua reale entità e portata poco si conosce. Per certo sappiamo che le denunce nei confronti degli odontoiatri sono notevolmente aumentate e che per le Imprese di Assicurazione si tratta di un rischio non più tarabile, non determinabile e quindi non assumibile, tant’è che alcune di queste cercano di contenere il fenomeno attraverso la riduzione delle garanzie prestate, mentre altre fuggono da questo settore. E questi sono, ovviamente, aspetti che preoccupano e non poco gli operatori sanitari. Ad avviso di molti, poi, bisognerebbe intervenire cercando di indirizzare il cittadino verso una risoluzione extragiudiziale del contenzioso, tant’è che alcune Regioni, compreso l’Emilia-Romagna, hanno approntato alcuni progetti (protocolli integrati) per monitorizzare e prevenire il fenomeno.
E non è escluso che l’intero sistema, per la rilevanza che tale tematica ha assunto, sarà regolamentato da auspicabili provvedimenti legislativi come, peraltro, è già avvenuto in Svezia ed in Francia e come sta avvenendo in altri paesi.
La migliore dottrina giuridica e medico-legale si è ampiamente espressa sul tema odierno della responsabilità professionale per cui nulla di nuovo parrebbe emergere sotto questo profilo. Tuttavia, siccome uno dei punti nodali è, a parer di molti, la prevenzione del fenomeno, su questo importante argomento è necessario spendere alcune considerazioni, ponendo alla vostra attenzione talune riflessioni cui, mi auspico, questo convegno saprà dare motivate risposte. È pur vero che un complesso di motivi, peraltro poco controllabili, contribuiscono ad incrementare e a rendere effervescente il fenomeno della colpa professionale. Mi riferisco non solo all’interferenza dei mass-media nel loro complesso, alla differente coscienza dei cittadini sui propri diritti, alla loro richiesta di salute oltre che all’autodeterminazione e libertà, ma anche all’interpretazione giuridica e giurisprudenziale delle diverse fattispecie e a tante altre motivazioni che per sintesi sono costretto ad omettere, ma che comunque incidono profondamente sull’andamento del fenomeno. Ma come è possibile prevenirlo e contenerlo? Da alcuni anni si va affinando lo strumento di formazione e di aggiornamento dei professionisti per cercare di tradurre in termini concreti ed operativi i principi del
“Governo Clinico” (Clinical Governance), esaminando la problematica della gestione del rischio (risk management), definendo cosa significhi il termine “eventi avversi”, quali siano le cause, le modalità d’identificazione e le ricadute degli errori in medicina, esaminando come sia possibile imparare da essi, ossia come trasformare gli incidenti in occasioni di miglioramento della qualità del servizio. Aspetto questo, sicuramente importante, dal momento che ancor oggi, specie tra i clinici (e non solo), si fa molta confusione tra evento avverso, complicanza ed errore. L’opinione rispetto ai più comuni errori in odontoiatria attualmente rimane una congettura supportata da deboli evidenze epidemiologiche tant’è che alcuni Autori hanno cercato di comprendere se la cascata degli eventi “Cascade Analisys”, definita come l’analisi dell’insieme degli errori che, correlati, conducono ad un incidente odontoiatrico, abbia un ruolo nel chiarire l’epidemiologia e le cause degli errori e se le relazioni mediche sono sensibili all’impatto che gli errori hanno sui pazienti. Gli
errori di comunicazione sembrano, infatti, giocare un ruolo molto importante nella propagazione degli errori diagnostici e terapeutici per cui il miglior livello qualitativo-quantitativo d’informazione, documentando nel contempo l’avvenuta comprensione ed accettazione delle procedure proposte, parrebbe un modello utile per ridurre, almeno in parte, la rivendicazione dei pazienti nei confronti dei sanitari.
Il Presidente, Dr. Vincenzo Carbone, discuterà la “Responsabilità professionale dell’odontoiatra”, ed il Prof. Giuseppe Pappalardo ci intratterrà sulle “Emergenze ed urgenze in odontoiatria: riflessioni medico-legali”. Partendo da quest’ultimo tema è utile ricordare (come dirà più esaustivamente il collega Pappalardo) che definire i concetti di “emergenza” e di “urgenza” non è certo facile. È stato, tuttavia, precisato in letteratura che nelle emergenze, il trattamento da effettuare deve essere tempestivo, dipendendo queste, prevalentemente, da evenienze cardio- respiratorie e cerebro-vascolari; nelle urgenze, al contrario, rappresentate, generalmente da complicanze distrettuali dei trattamenti, l’intervento sanitario può essere meno imperioso. Per tale motivo, di solito, le prime coincidono con la prestazioni odontoiatriche, le seconde possono invece precedere l’atto medico.
Il problema delle “Linee Guida”, di grande utilizzo nella pratica clinica, è ritenuto da una cospicua letteratura biomedica assai utile per migliorare e razionalizzare l’assistenza sanitaria, ed è considerato quindi strumento perfetto in ragione dell’autorevolezza di chi le compila, della validità del metodo ed altro ancora, mentre da altri è riconosciuto di scarsa rilevanza, data la necessità di costante aggiornamento. Le raccomandazioni fornite dalle linee guida vengono comunque elaborate in modo sistematico allo scopo di fornire ai sanitari e ai pazienti un supporto per scegliere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche, rese opportune dalla crescente complessità del sistema sanitario e dalle tecnologie che gli sono proprie, dalla costante introduzione di nuove metodiche diagnostico-terapeutiche e da incombenti necessità economiche.
Ricordando che alcuni paesi stranieri hanno già legiferato sul tema delle linee
guida, è necessario porre attenzione sul loro ruolo quando vi è una valutazione di presunta “malpractice”. Attualmente in Italia, da un lato sono in vigore generiche previsioni legislative sull’opportunità del ricorso alle LG (ad esempio il Piano Sanitario Triennale 1998/2000 del Ministero della Sanità, la Legge Finanziaria del 1998 ed altre ancora), dall’altro il Codice di Deontologia Medica (1998), stabilendo che l’esercizio della medicina è fondata sulla libertà e sull’indipendenza professionale e che le prescrizioni ed i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche, di fatto impone l’obbligo di aggiornamento e formazione professionale. Pertanto è possibile affermare che il medico deve agire con “scienza propria”, ma deve anche seguire le indicazioni ufficiali, le linee guida, per distaccarsene solo quando ritenga che occorra un diverso modo di procedere. Altro aspetto fondamentale è che le linee guida sono fondate sulla malattia e non sul malato che deve essere curato e, pertanto, devono essere guardate con estrema prudenza in quanto il clinico ha il dovere di scrutare ciò che differisce dalla regola comune, dal momento che non sussistono due malati uguali. Infine altro punto essenziale è che non vi è uniformità di pensiero sul valore delle linee guida in tema di colpa professionale. Vi è, infatti, chi sostiene che qualora il sanitario non segua una linea guida e si verifichi un danno possa figurarsi addirittura una colpa specifica e chi, al contrario, ritiene che tali strumenti non debbano essere seguiti ciecamente e che si possa configurare una colpa generica soltanto quando venga provato un comportamento non adeguato. In ogni caso, dato che l’obiettivo delle linee guida è quello di migliorare il livello e la qualità dell’assistenza, tendendo le indicazioni ad un risultato clinico d’eccellenza, in ambito medico-forense esse potranno assumere il ruolo di mero riferimento, in quanto si dovrà tenere conto della diligenza “media” del professionista, stante la variabilità (bio-patologica) del soggetto e la relativa risposta terapeutica. Per tale motivo sono in accordo con quegli autori che ritengono che non sia possibile individuare automaticamente una colpa professionale in caso di inosservanza delle linee guida, causativa di nocumento al paziente. Al contrario è possibile affermare
che il ricorso a LG non adeguate possa integrare responsabilità in caso di evento dannoso, potendo il sanitario derogare da esse. È utile, comunque, ricordare che, in assenza di consenso, il ricorso ad una LG o la deroga dalla medesima, anche se tecnicamente giustificabili, rappresentano un trattamento sanitario abusivo, giacché il trattamento medico, incidendo su beni primari e su diritti della persona costituzionalmente garantiti, trova un limite invalicabile nel consenso dell’avente diritto che costituisce il requisito di liceità imprescindibile del trattamento medico.
In conclusione ritengo che la LG andrebbe intesa come esaltazione della professionalità medica e della consapevolezza dei compiti della Medicina all’interno della società e non certamente come funzione deresponsabilizzante e di rinuncia all’individualità, alla professionalità ed alla libertà della Medicina.
