Dr. Giovanni Cannavò Medico Legale, Segretario Nazionale dell’Associazione M. Gioia

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Dr. Giovanni Cannavò

Medico Legale, Segretario Nazionale dell’Associazione M. Gioia

Tagete 4-2005

Tagete n. 4-2005 Ed. Impronte

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CRISI DELLE PROFESSIONI CRISI DELLE PROFESSIONI

§ Le professioni hanno contribuito in Europa in maniera fondamentale a plasmare la società, le istituzioni, l’economia, la cultura

§ Pletora con concorrenza esasperata, nuove povertà diffuse nelle categorie professionali.

§ Tendenza a sostituire la figura del professionista con imprese che forniscono

“ servizi professionali”

§ Mancata riforma degli Ordini Professionali

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CRISI DELLE PROFESSIONI CRISI DELLE PROFESSIONI

§ Crisi delle vocazioni per le professioni scientifiche (i giovani nei paesi del Nord Europa rifuggono dalla professione medica)

§ Nella responsabilità civile la giurisprudenza ha abbandonato progressivamente i tradizionali comportamenti restrittivi aprendosi ad una maggiore tutela delle istanze degli assistiti

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RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE DELL’AVVOCATO RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE DELL’AVVOCATO

§ Ogni obbligazione è di comportamento (mezzi) e di risultato insieme; il risultato non si identifica necessariamente con l’integrale soddisfazione dell’interesse del cliente, ma con il compimento di tutte quelle scelte di natura discrezionale che si rendono necessarie per il raggiungimento dell’obiettivo

§ Il consenso del cliente e/o paziente assume importanza fondamentale in quanto questi non è consapevole dei problemi tecnici e si affida completamente al professionista per raggiungere lo scopo prefissato

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RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE DELL’AVVOCATO RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE DELL’AVVOCATO

§ Centrale il dovere dell’informazione che deve accompagnare il rapporto professionale in tutte le sue fasi, in modo da porre sempre il cliente in una posizione di piena consapevolezza

§ Il professionista forense non deve mai garantire un risultato favorevole nemmeno in termini di probabilità. Il mancato risultato renderebbe il professionista inadempiente

§ Nel criterio della probabilità causale trova spazio anche la figura del danno da “perdita di chances” ovvero la perdita della probabilità di conseguire un giudicato favorevole (Cass. Civ.

Sez. III, Sentenza 1286 del 6/2/1998)

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RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE DEL MEDICO:

DIFFICOLTA’ OGGETTIVE DIFFICOLTA’ OGGETTIVE

§ Crescita culturale dei pazienti – utenti sempre più in possesso di informazioni relative alla guarigione dalle malattie, al mantenimento dello stato di salute, al miglioramento della qualità della vita

§ Aumento dell’aspettativa di vita della popolazione e incremento del numero di anziani, una fascia d’età che maggiormente necessita di trattamenti medici: molti sono i pazienti portatori di patologie croniche e multiorgano, che richiedono un costante coordinamento tra varie figure mediche e tra ospedale e territorio

§ Incremento della domanda di prestazioni sofisticate e costose e di un miglior rapporto medico - paziente

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AUMENTO DELLA CONFLITTUALITA’

E DEL CONTENZIOSO GIUDIZIARIO E DEL CONTENZIOSO GIUDIZIARIO

§ E’ in questo percorso, analogo a quello sviluppatosi molti anni prima negli USA e in altri paesi europei che si inserisce l’acuta crescita del contenzioso giudiziario

§ La maggiore consapevolezza dei propri diritti e la maggiore informazione degli utenti ha determinato un aumento esponenziale delle richieste di risarcimento per danno alla persona

§ L’aziendalizzazione delle strutture sanitarie ha portato alla frequente rivalsa dell’amministrazione nei confronti dei medici, una volta stabilita la loro responsabilità professionale.

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DI CONSEGUENZA IL PROFESSIONISTA DI CONSEGUENZA IL PROFESSIONISTA

DEVE FAR FRONTE:

§ ai bisogni crescenti degli utenti in termini di qualità delle prestazioni, che spesso non sono in grado di soddisfare

§ ai frequenti cambiamenti del quadro normativo

§ alla necessità di sottoscrivere un’assicurazione personale, nel timore che quella dell’ente di appartenenza non sia sufficiente o che l’ente si rivalga su di lui

§ ad un costante aumento dei premi assicurativi

§ all’incertezza legata alle inefficienze del sistema, nella consapevolezza di essere spesso vittima non della propria incapacità, ma delle carenze organizzative della struttura

§ ad uno stressante “interessamento da parte dei mass media in caso di denuncia

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RISK MANAGEMENT:

RIDURRE I RISCHI = PREVENIRE I DANNI RIDURRE I RISCHI = PREVENIRE I DANNI

Il Risk Management è una funzione specifica che dovrebbe fornire:

§ risposta organizzata in tema di qualità

§ attività continua e coordinata di identificazione degli errori e dei rischi di errore

§ prevenzione degli errori e dei danni da eventi avversi Errore:

azione con esito diverso da

quello

pianificato

Evento avverso:

danno non intenzionale o complicanza nelle cure che causi disabilità, decesso o prolungamento della degenza ed è causato dalle cure e non dalla malattia del paziente

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RISK MANAGEMENT: USA ANNI ‘70 RISK MANAGEMENT: USA ANNI ‘70

1970 - Il Risk Management nasce in USA, dopo la grave crisi assicurativa dovuta alla malpractice e legata sostanzialmente ai seguenti fattori:

§ incremento del numero e dell’entità delle richieste di risarcimento

§ difficoltà di previsione del rischio e quindi di prevedere premi proporzionali al rischio reale.

§ incremento dei premi assicurativi

1971 – Prima indagine governativa americana evidenziava che:

§ le denunce dei pazienti erano dovute a danni arrecati dalle cure

§ ma non tutti i danni erano dovuti a negligenza

§ E non tutti i danni si potevano prevenire.

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RISK MANAGEMENT: USA 1999 RISK MANAGEMENT: USA 1999

“To“To errerr isis humanhuman: building a safer: building a safer healthhealth system”system”

§ Nel 1999 venne pubblicato lo storico studio americano (Kohn et al) dal titolo: “Errare è umano: costruire un sistema di assistenza più sicuro”, che creò allarme in tutti coloro che si occupavano di qualità delle cure e di Risk Management.

§ Venivano analizzati i dati relativi agli eventi avversi verificatisi negli ospedali dello Utah e Colorado dello stato di New York proiettati a livello nazionale.

§ Risultava che su circa 33 milioni di ricoveri annui negli USA, tra le 44.000 e 98.000 persone morivano a causa di errori medici evitabili, più dei decessi per incidenti stradali (43,458), tumore alla mammella (42.297), AIDS (16.516). Gli errori di terapia farmacologica da soli provocavano oltre 7.000 morti

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RISK MANAGEMENT: USA 1999 RISK MANAGEMENT: USA 1999

““ToTo errerr isis humanhuman: building a : building a safersafer healthhealth systemsystem””

Le situazioni di danno più frequentemente rilevate dal report erano le seguenti:

§ reazioni avverse a farmaci

§ trasfusioni incompatibili

§ danni chirurgici

§ intervento chirurgico sul lato sbagliato

§ errori di tempistica

§ suicidi

§ cadute

§ ustioni

§ ulcere da decubito

§ errore d’identità del paziente

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ITALIA

ITALIA - - “Cittadinanza Attiva” “Cittadinanza Attiva”

“Cittadinanza Attiva” ha classificato 21.510 segnalazioni di sospetto errore medico da parte degli utenti (2004)

§ Tendenza alla ripetitività degli errori segnalati all’interno di una stessa area di riferimento

§ Omogeneità dei dati per provenienza geografica

§ Lieve prevalenza dei dati relativi a sospetti errori commessi nei piccoli ospedali o negli ambulatori privati situati in piccoli centri

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ITALIA

ITALIA - - “Cittadinanza Attiva” “Cittadinanza Attiva”

Le prime 4 aree cliniche di provenienza che raggruppano più del 50% del totale delle segnalazioni sono:

§ ortopedia e traumatologia (18,5%)

§ oncologia (13,3%)

§ ostetricia e ginecologia (13,2%)

§ chirurgia generale (12%)

Gli errori di diagnosi possono essere suddivisi in:

§ interpretazione errata di test o di indagini strumentali (48,7%)

§ ritardo nella diagnosi (23,6%)

§ uso di test diagnostici non appropriati (4,5%)

§ errori vari (23,2%)

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ITALIA

ITALIA - - “Cittadinanza Attiva” “Cittadinanza Attiva”

Gli errori di terapia possono essere suddivisi in:

§ inadeguatezza qualitativa della esecuzione del trattamento (43,1%)

§ mancato rispetto dei protocolli (22,5%)

§ mancata o inadeguata valutazione clinica(16,1%)

§ trattamento ritardato (8,5%)

§ terapia inappropriata (5,3%)

§ dosaggio errato di un farmaco (2,6%)

§ uso inappropriato di un farmaco (1,9%)

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ITALIA

ITALIA- - “Commissione Rischio Clinico” “Commissione Rischio Clinico”

Nel 2003 nasce la

Commissione Tecnica sul Rischio Clinico del Ministero della Salute

Secondo i dati della Commissione relativi al 2004, il maggior numero di errori

vengono commessi in:

§ sala operatoria (32%)

§ reparti di degenza (28%)

§ dipartimento d’urgenza (22%)

§ ambulatorio (18%)

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ITALIA

ITALIA – – “Consensus Conference 2004” “Consensus Conference 2004”

Nel corso della prima Consensus Conference sul Risk Management in Sanita’ (2004)

vengono riportati:

§ i dati dell’ AAROI (Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani), secondo i quali sarebbero circa 14.000 ogni anno in Italia i decessi per errori professionali;

§ i dati dell’Assinform (editore di riviste specializzate nel settore del rischio in campo sanitario) che valutano i decessi evitabili in 50.000 l’anno.

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ITALIA

ITALIA - - ANIA ANIA

Indagine ANIA tra le imprese associate sulla responsabilità civile sanitaria (2004)

§ Forte incremento delle denunce e richieste di risarcimento tra il 1994 e il 2002. Le denunce per colpa professionale sono aumentate del 148%, quelle relative alle strutture sanitarie del 31%

§ Ammontano a circa 12.000 – 15.000 i casi di contenzioso nei confronti dei medici. Quasi il 50% delle azioni giudiziarie di risarcimento viene trattata in sede penale, il 36% in sede civile, il 14% in sede extragiudiziale.

§ Contemporanea crescita del costo dei sinistri, superiore all’incremento della raccolta dei premi

§ Il costo medio dei sinistri per colpa professionale è aumentato del 21%, quello relativo alle strutture sanitarie del 67%

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QUALI SONO I MECCANISMI ALLA BASE DELL’ERRORE?

1) Comportamento dell’operatore:

Stress, stanchezza, routinarietà, demotivazione, dimenticanze, negligenza, basso livello culturale. Il fattore uomo non potrà mai essere eliminato, ma si può alzare il livello di sicurezza del sistema dotandolo di correttivi che rendano facile seguire percorsi corretti e difficile intraprendere percorsi errati.

2) Inadeguata organizzazione:

Carente organizzazione dell’ambiente in cui esercitano gli operatori sanitari, mancato rispetto delle procedure e delle Linee Guida, orari e turni di servizio pesanti o mal distribuiti, frequente sostituzione del personale, mancata continuità assistenziale, carente comunicazione tra i sanitari.

Tutti questi elementi possono essere controllati e modificati.

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QUALI SONO I MECCANISMI ALLA BASE DELL’ERRORE?

3) Basso livello del rapporto medico – paziente:

Migliorare la disponibilità del personale sanitario all’ascolto e potenziare il momento informativo; cura della compilazione del consenso informato

4) Scarsa conoscenza degli aspetti medico – legali da parte dei sanitari:

fondamentale è incrementare l’insegnamento della materia e organizzare corsi di aggiornamento

5) Mancata riflessione sugli errori:

le strutture sanitarie dovrebbero regolarmente monitorare i sinistri e i “near misses”, gli eventi sentinella, quegli incidenti o errori che non provocano lesioni, ma che rappresentano un campanello d’allarme; incentivare tali segnalazioni spontanee permetterebbe di individuare possibilità di un potenziale danno e di evitarlo

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CONCETTO DI SICUREZZA CONCETTO DI SICUREZZA

§ Eliminazione del danno accidentale ed attenzione all’insieme di misure volte ad evitare, prevenire e minimizzare la gravità degli eventi avversi o danni derivanti da un processo di cura, in cui si possono verificare “errori”, “deviazioni”, “incidenti”.

§ Negli USA dal 2001 è operativa la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), che si occupa di valutare e accreditare le organizzazioni che gestiscono la salute ed i progetti ad essa inerenti.

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DISTORSIONE DEL CONCETTO DI SICUREZZA DISTORSIONE DEL CONCETTO DI SICUREZZA

E’ rappresentato da:

§ tendenza crescente da parte dei medici alla ipermedicalizzazione nel tentativo di tutelarsi maggiormente (medicina difensiva); si tratta, per esempio, della sistematica prescrizione di farmaci o accertamenti non necessari alla salute del paziente (tipologia positiva o commissiva), ovvero della tendenza ad evitare prestazioni ad alto rischio (tipologia negativa o omissiva), al solo fine di prevenire denunce giudiziarie. Sono ovvie le conseguenze negative per il paziente, nonché sul piano dei costi.

§ aumentata richiesta da parte dei pazienti di prestazioni mediche in una sorta di consumismo di esami diagnostici e terapie

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DISTORSIONE DEL CONCETTO DI SICUREZZA DISTORSIONE DEL CONCETTO DI SICUREZZA

Woodward così titola uno studio pubblicato nell’aprile 2005 per la National Patient Safety Agency britannica:

“Will the future continue to repeat the past? Learning from serious incidents”

(Il futuro continuerà a ripetere il passato? Imparare dagli incidenti gravi)

Egli sottolinea che una delle barriere fondamentali all’apprendimento e alla modifica dei comportamenti all’origine dell’errore è la mancanza di una cultura della sicurezza in campo sanitario.

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I LIVELLI DELLA RESPONSABILITA’ : NON E’

SEMPRE O SOLO COLPA DEI MEDICI SEMPRE O SOLO COLPA DEI MEDICI

Non esiste solo il rapporto medico – paziente, ma un complesso rapporto paziente – sanità, entro il quale il professionista si è trovato sempre di più nel difficile e e scomodo ruolo di fulcro di pressioni e interessi multipli, a fare da mediatore, volente o nolente, tra utenti e politiche aziendali, aspetti organizzativi locali e nazionali, confuso da una giurisprudenza mutevole e spesso contraddittoria, non sempre pienamente tutelato da compagnie d’assicurazione in crescente difficoltà ad evadere le richieste di risarcimento

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I LIVELLI DELLA RESPONSABILITA’ : NON E’

SEMPRE O SOLO COLPA DEI MEDICI SEMPRE O SOLO COLPA DEI MEDICI

La corretta gestione del paziente dipende non solo dal personale medico e paramedico (sempre di più responsabilità dell’equipe), ma è condizionata dall’organizzazione e dalle potenzialità della struttura prescelta. Spesso, infatti, i medici sono imputati per errori riconducibili a carenze strutturali, organizzative e tecnico – strumentali non strettamente conseguenti al loro operato. In tali casi la Responsabilità può e deve coinvolgere il Direttore Generale, il Direttore Sanitario, i Dirigenti Tecnici e Amministrativi.

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IL RUOLO DELLA MEDICINA LEGALE IL RUOLO DELLA MEDICINA LEGALE

§ Con la crescita della responsabilità professionale, rischia di non esservi un adeguato sviluppo del ruolo della Medicina Legale

§ Il Medico Legale è confinato all’intervento ex post in sede valutativa, assicurativa e giudiziaria ed è carente nella fase ex ante

§ La Medicina Legale non si è sviluppata adeguatamente nelle ASL e nelle AO, per cui negli aspetti di prevenzione, organizzazione dei sistemi sanitari, risk management prevalgono gli specialisti in Igiene e Medicina del Lavoro

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IL MEDICO LEGALE IL MEDICO LEGALE

§ La Medicina Legale deve collaborare con le varie società scientifiche mettendo a disposizione la propria esperienza e le proprie conoscenze (Linee Guida ecc.)

§ Periti imperiti: necessità di consulenti selezionati e qualificati che con il tempo acquisirebbero competenza specifica. Istituzione, quindi, di un “albo”, per la cui compilazione, oltre alla specialità, si potrebbe fare riferimento all’ECM

§ Nomina congiunta come CTU di un Medico Legale associato allo specialista di settore

§ Evitare l’utilizzo dello strumento penale per forzare le compagnie al risarcimento e lo scontro medico clinico- medico legale

§ Il Medico Legale deve essere assicurato, per far fronte a possibili rivalse

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SOLUZIONI SOLUZIONI

§ Interventi normativi

§ Risk management

§ Importanza del consenso come elemento fondamentale del rapporto medico – paziente

§ Applicazione delle Linee Guida elaborate dalle società scientifiche

§ Adozione di protocolli sanitari aggiornati

§ Cura e precisione nella compilazione della cartella clinica

§ Monitorare situazioni di possibile contenzioso (comunicare, informare, stabilire rapporti confidenziali con il paziente)

§ Ampliamento della base assicurativa per abbassare i costi delle polizze; possibilità di assicurare l’evento

§ Camere arbitrali

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ESPERIENZA FRANCESE: ONIAM ESPERIENZA FRANCESE: ONIAM Office

Office NationalNational d’Indemnisationd’Indemnisation desdes AccidentsAccidents MedicauxMedicaux

§ In Francia sono circa 15.000 per anno le richieste di risarcimento per responsabilità professionale

§ Con la legge n° 303 del 4/3/2002 sono stati costituiti gli organi regionali e nazionali di conciliazione e risarcimento per colpa medica, con l’obiettivo di privilegiare la soluzione extragiudiziale

§ Il caso viene esaminato da un collegio di tecnici scelti dalla lista nazionale di esperti in responsabilità professionale medica

§ Nel corso del 2004 l’ONIAM ha esaminato 3.111 casi, di cui 1.923 sono stati conclusi con un indennizzo, 637 sono in attesa di valutazione, 532 sono stati respinti. 19 i casi di infezioni nosocomiali riconosciuti.

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ASSOCIAZIONE M. GIOIA ASSOCIAZIONE M. GIOIA

Il problema dell’errore medico e dei danni evitabili va inserito in un contesto molto più vasto del pur grande mondo delle strutture sanitarie. Il lavoro da svolgere non è soltanto tecnico, ma anche culturale, sociale e politico.

Come Associazione abbiamo sempre cercato di proporre un aggiornamento che non fosse soltanto, benché fondamentale, un approfondimento culturale di vari temi scientifici, tale da permetterci di migliorare la qualità del nostro lavoro quotidiano; ma ci siamo sforzati di comprendere che cosa ci riserva il futuro dal punto di vista professionale e quali proposte e strategie possiamo mettere in atto per essere come medici e come medici legali al passo con i tempi.

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ASSOCIAZIONE M. GIOIA ASSOCIAZIONE M. GIOIA

“Medice, cura te ipsum!” è una esortazione a riflettere di più sul nostro lavoro, riducendo i rischi e migliorando la qualità, perché, come sottolinea Gawande:

"Il problema non è impedire ai cattivi medici di far del male ai propri pazienti, ma di impedire che accada ai bravi medici".