Multifattorialità biopsicosociale e approccio integrato psicomedico nel diabete di tipo 1

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R. Chiodo Martinetto

¹

, M. Farri

¹

, M. Comoglio

²

, C. Giorda

²

1Struttura Complessa di Psicologia ASLTO5; ²Struttura Complessa di Diabetologia e Malattie Metaboliche, ASLTO5

Corrispondenza: dott.ssa Roberta Chiodo Martinetto, SC Psicologia ASLTO5, via Vittime di Bologna 20, 10024 Moncalieri (TO)

psicologia.moncalieri@aslto5.piemonte.it G It Diabetol Metab 2010;30:153-157 Pervenuto in Redazione il 14-12-2009 Accettato per la pubblicazione il 29-09-2010 Parole chiave: diabete di tipo 1, assessment psicologico, approccio integrato psicomedico, multifattorialità biopsicosociale, psicodiabetologia, psicoterapia breve

Key words: type 1 diabetes, psychological assessment, psychomedical integrated approach, biopsicosocial multifactoriality, psychodiabetology, brief psychotherapy

Lavoro originale

Multifattorialità biopsicosociale

e approccio integrato psicomedico nel diabete di tipo 1

RIASSUNTO

Il presente lavoro intende proporre alcuni esiti di un progetto di studio e intervento su un campione di pazienti adulti con diabe- te di tipo 1 e scarsa adherence al trattamento afferenti al servi- zio di Diabetologia dell’AslTo5 della Regione Piemonte, sede di Moncalieri. Lo studio è frutto dell’integrazione tra la SC di Diabetologia e la SC Psicologia della AslTo5 e si propone di evidenziare alcuni dati emersi dalla somministrazione di una batte- ria di test per l’assessment psicologico. In particolare, si consi- dereranno gli aspetti di correlazione multifattoriale connessi alla soddisfazione di vita e alle difficoltà di adherence/compliance al trattamento, al fine di sottolineare l’importanza di un approccio integrato medico-psicologico nei servizi di diabetologia.

Successivamente alla fase di assessment, sono presentati alcu- ni primi dati di efficacia del trattamento con psicoterapia breve su pazienti con diabete di tipo 1 inseriti nello studio. È stata evi- denziata una riduzione della sintomatologia ansioso-depressiva e un aumento della soddisfazione di vita e dell’aderenza.

SUMMARY

Biopsychosocial multifactoriality and psychomedical integrated approach in type 1 diabetes

Some results of an intervention and study project on a sample of adult patients with type 1 diabetes and insufficient compli- ance, attending to Region Piemonte AslTo5-Diabetology Service – Moncalieri, are proposed in present work. The study arise from the integration of AslTo5 Diabetology Service and Psychology Service and setting itself to underline some output came out from administration of psychological assessment battery tests.

Particularly, multifactorial correlation aspects linked to life satis- faction and compliance treatment difficulty are considered in order to underline the importance of a medical-psychological integrated approach in Diabetology Services. Successively assessment stage, some first output of brief psychotherapy treatment efficacy on type 1 diabetes patients with detailed clin- ical diagnosis are presented, pointing out an anxious-depressive symptomatology remission and an increasing of compliance and life satisfaction.

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Introduzione

Il diabete di tipo 1 (DMT1) e la sua cronicità a forte impatto psicologico ed emotivo richiedono modifiche dello stile di vita e capacità di autogestione a cui, come la letteratura e l’esperienza clinica dimostrano, molti pazienti si adeguano con dif- ficoltà, sperimentando spesso momenti di scompenso psicologico e/o psicopatologico (ansia, depressione, disturbi alimentari).

Gli aspetti di maggiore interesse che si ritrovano nella letteratura scientifica sul diabete di tipo 1 riguardano: difficoltà di self-care, con particolare complicazione del passaggio dal- l’adolescenza all’età adulta¹; disturbi dell’umore connessi alla qualità di vita²; componenti ansiose, connesse a life event e a dinamiche del sistema famiglia³; disturbi del comportamento alimentare⁴; capacità di gestione dello stress, connesso sia a risorse interne del paziente (capacità di coping, locus of control), sia a risorse esterne (supporto psi- cosociale; strutturazione familiare; stile di parenting percepi- to, quest’ultimo inteso come la qualità di protezione e affet- to ricevuti da parte di padre e madre nell’accudimento genitoriale).

La letteratura relativa al diabete di tipo 1, tuttavia, ha esplo- rato le caratteristiche specifiche dei pazienti DMT1 adulti con scarsa adherence/compliance al trattamento dando rilevan- za soprattutto all’aspetto sintomatologico.

Le ricerche nell’ambito del DMT1, inoltre, tendono prevalen- temente a studiare la percezione della “qualità della vita con- nessa alla salute” (healt related quality of life, HRLQ), in - tendendola come esito della funzionalità del paziente, considerando di buona qualità la vita del paziente che fa tutto ciò che da un punto di vista medico ci si aspetta che faccia.

Per tale motivo, la SC di Diabetologia e la SC Psicologia della AslTo5 hanno strutturato un progetto di trattamento integra- to medico-psicologico dei pazienti diabetici di tipo 1 che afferiscono alla Diabetologia della sede di Moncalieri, parten- do dalla conoscenza delle caratteristiche di personalità dei pazienti e dal presupposto epistemologico della “soddisfazione di vita”, intesa come soddisfazione soggettiva dell’efficienza fisica, a qualunque livello oggettivo questa si collochi.

Come confermato in letteratura, infatti, stati disforici, ansia e stress provocati dalla malattia, ed emergenti in connessione a life events particolari, nonché lo stile di parenting percepi- to (e quindi la relazione genitore-figlio), sono collegati con i livelli di aderenza e il controllo glicemico⁵.

Nel presente lavoro considereremo l’adherence come un processo in continuo divenire e ci soffermeremo inizialmente sulla comprensione di alcune componenti fondamentali di tale processo in un campione di pazienti con diabete di tipo 1: fattori di personalità, locus of control, stati emotivi, stile di parenting ricevuto, controllo alimentare, soddisfazione di vita.

A partire dagli esiti della fase di assessment iniziale, saranno infine presentati alcuni risultati del trattamento di B-APP (brief adlerian psychodinamic psychotherapy) applicato a un piccolo sottogruppo di pazienti tratto dal campione utilizzato per la prima fase dell’indagine.

Materiale e metodi

Il progetto si è sviluppato nell’ambito di una ricerca sanitaria finalizzata finanziata dalla Regione Piemonte e ha avuto l’in- tento di sostenere l’accettazione della patologia nel paziente e prevenire o compensare sintomatologie fisiche e psichiche connesse alla scarsa adherence e compliance. Dopo una prima fase di indagine esplorativa, focalizzata sulla rappre- sentazione della caratterizzazione psicologica e medica dei pazienti con diabete di tipo 1 seguiti dalla Diabetologia di Moncalieri e sull’individuazione dei pazienti con maggiori dif- ficoltà nella gestione della malattia, si è proceduto con la fase riguardante specificatamente l’intervento psicologico (con- sulenza psicodiabetologica o psicoterapia breve) e la valutazione della sua efficacia.

Il campione è costituito da 32 pazienti in carico alla SC di Diabetologia di Moncalieri con diagnosi di diabete di tipo 1 e con difficoltà di adherence/compliance al trattamento e diffi- coltà di accettazione della malattia (17 maschi, 15 femmine;

età: media 37, deviazione standard 9; BMI [body mass index]: media 27, deviazione standard 5; HbA_1c[emoglobina glicata]: media 8, deviazione standard 1).

Criteri di inclusione nel campione sono stati la diagnosi di diabete di tipo 1 e l’assenza di patologie psichiche e psichia- triche pregresse, la condizione di scarsa adherence/com- pliance e accettazione della malattia (misurando su una scala a quattro punti, da assente a buona: regolarità di alimentazione; regolarità di somministrazione dell’insulina, intesa come rispetto degli orari e di una tecnica corretta; regola- rità dei controlli glicemici, intesa come utilizzo di corretta ese- cuzione delle glicemie secondo gli orari stabiliti e non neces- sariamente registrate; regolarità di compilazione del diario secondo le indicazioni).

Nella prima fase del progetto, oltre al colloquio psicologico clinico, ai pazienti è stata somministrata una batteria di test psicologici che permettessero di evidenziare: quadro sintomatologico (ansia e depressione), soddisfazione di vita, fat- tori di personalità, locus of control, livello di accettazione della malattia, stile di parenting ricevuto, capacità di control- lo alimentare.

Nella seconda fase del progetto, i pazienti sono stati presi in carico dal punto di vista psicologico secondo un criterio di priorità fornito dall’assessment e dal colloquio clinico.

Nella prima fase di assessment, oltre al colloquio clinico a tutti i soggetti sono stati somministrati:

– HADS (hospital anxiety and depression scale)⁶: per valutare ansia e depressione.

– SAT-P (satisfation profile)⁷: per valutare il livello di soddisfazione percepito dal soggetto in diverse sfere della vita quotidiana (fisica, psicologica, psicofisica, lavorativa e relazionale).

– DIET (dieter’s inventory of eating temptations)⁸: per valutare controllo alimentare, capacità di scelta dei cibi, capaci- tà di reazione, disponibilità a effettuare esercizio fisico.

– BFQ2 (big five questionnaire)⁹: per evidenziare 5 fattori di personalità (energia: orientamento fiducioso ed entusia- sta nei confronti della vita; amicalità: caratteristiche come l’altruismo, il prendersi cura, il dare supporto emotivo e,

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al polo opposto, l’ostilità, l’indifferenza, l’egoismo;

coscienziosità: caratteristiche come la precisione e l’ac- curatezza, l’affidabilità, la responsabilità, la volontà di avere successo e la perseveranza; stabilità emotiva:

varietà di caratteristiche collegate all’ansietà e alla presenza di problemi di tipo emotivo, quali la depressione, l’instabilità di umore, l’irritabilità ecc.; apertura mentale:

apertura verso nuove idee, verso i valori degli altri e verso i propri sentimenti).

– PBI (parental bonding instrument)¹⁰: per valutare retrospettivamente le caratteristiche del legame e degli stili di accudimento genitoriale percepiti. Il test valuta lo stile di parenting prendendo in considerazione due dimensioni fondamentali nella relazione genitori-figli dimensionate in negativo e in positivo: l’accudimento (care), che va da un estremo di freddezza e indifferenza a un estremo di affet- to e calore; l’iperprotettività, che va da un estremo di controllo, intrusività, inibizione dell’indipendenza a un estremo di promozione dell’autonomia.

– MHLC (multidimensional health locus of control scale)¹¹: per valutare il tipo di locus of control, cioè il grado con il quale un individuo ritiene che i rinforzi che seguono le proprie azioni dipendano direttamente dal suo comportamento. Tale strumento permette lo studio dei comporta- menti sanitari e consente di esaminare la percezione di controllo sulla salute. La scala definisce le tre dimensioni di controllo della salute: autocontrollo (IHLC), controllo di

“altri potenti” (PHLC), fortuna (CHLC).

Dopo la prima fase di valutazione, la seconda parte del progetto ha previsto un intervento diversificato in base agli esiti dell’assessment. Si è previsto un trattamento con consulen- za psicodiabetologica per quei pazienti del campione che manifestassero crisi situazionali, ma assenza di diagnosi clinica specifica (con l’obiettivo di fornire supporto nei momenti di crisi e orientare alla soluzione di problemi connessi alla gestione della malattia), e un trattamento di B-APP (brief adlerian psychodinamic psychotherapy, evidence-based di livello B)¹² per quei pazienti che dall’assessment fossero risultati avere una diagnosi clinica specifica (disturbo dell’a- dattamento con sintomatologia ansiosa o depressiva o mista, cioè con sintomi emozionali o comportamentali clini- camente significativi sviluppatisi in risposta a uno o più fattori stressanti psicosociali identificabili).

In particolare, il trattamento di B-APP, di cui si riporteranno gli esiti, ha previsto un ciclo di 15 sedute di psicoterapia breve focalizzata su 10 dei 32 pazienti. Tale sottogruppo è risultato così caratterizzato: genere: 5 maschi, 5 femmine;

età: media 35,90, deviazione standard 9,2; anni malattia:

media 14,89, deviazione standard 9,7; HbA_1c: media 8,51, deviazione standard 1,10; BMI: media 25,15, deviazione standard 3,69.

Per la valutazione del trattamento di B-APP sono stati presi in considerazione:

- indicatori di efficacia di esito (somministrando i test HADS, DIET, SAT-P in fase di pretrattamento e postrattamento, da rivalutare dopo follow-up a 12 mesi);

- indicatori di efficacia di processo (somministrazione di alcu- ni item scelti della Verona service satisfaction scale a fine

trattamento)¹³ per valutare la soddisfazione di trattamento percepita rispetto a quanto il trattamento è stato ritenuto utile per aiutare il paziente in alcuni momenti della sua vita, quali: affrontare i problemi in generale, stare bene e prevenire i problemi, migliorare i sintomi, conoscere e capire meglio i problemi, migliorare i rapporti con il familiare più stretto, migliorare i rapporti al di fuori dell’ambiente familiare (amici, lavoro, vicini), migliorare le capacità lavorative e la cura di sé.

L’analisi statistica è stata fatta utilizzando il software SPSS, versione 17.

Risultati

Tra i principali risultati emersi dalla prima fase dell’indagine sul campione dei 32 pazienti, si evidenzia che il 38% presen- ta evidenti sintomi d’ansia, l’11% sintomi depressivi.

Alla scala PBI, che rifacendosi alla teoria dell’attaccamento valuta retrospettivamente le caratteristiche del legame genitoriale misurando il grado di cura/responsività e controllo/iperprotezione riferito dal paziente ripensando alla relazione avuta con padre e madre nei primi sedici anni di vita, si evidenziano nel campione i seguenti quattro modelli di rela- zione genitoriale: a) legame ottimale (optimal parenting), carat- terizzato da cura elevata e bassa iperprotezione; b) costrizio- ne affettuosa (affectionate constraint) caratterizzato da cura e iperprotezione elevate; c) controllo senza affetto (affectionless control) caratterizzato da bassa cura e alta iperprotezione; d) legame assente o scarso (neglectful parenting) caratterizzato da cura e iperprotezione basse (Tab. 1).

Accorpando le categorie, l’81,2% del campione riferisce un legame non ottimale con la figura materna e il 78,1% non ottimale con la figura paterna, con una prevalenza di sogget- ti che riferisce un legame genitoriale affectionless control, caratterizzato cioè da bassa cura e alta iperprotezione sia da parte della madre (PBI-parenting materno: 56%), sia da parte del padre (PBI-parenting paterno: 47%) (Tab. 1).

La stabilità emotiva risulta correlata negativamente con il locus of control fortuna alla scala MHLC (Tab. 2), evidenzian- do che la tendenza a spostare sull’esterno la dimensione di controllo della salute diminuisce al crescere della competen- za nella gestione degli stati di tensione connessi all’esperienza emotiva e alla capacità di mantenere il controllo del proprio comportamento anche in situazioni di disagio.

Nel nostro campione, correlazioni e tendenza alla correlazio-

Tabella 1 Stile di parenting percepito nella relazione con padre e madre nel campione di 32 pazienti con diabete di tipo 1.

PBI-parenting PBI-parenting paterno materno

Controllo senza affetto 47% 56%

Costrizione affettuosa 19% 19%

Legame assente 12% 6%

Legame ottimale 22% 19%

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ne si sono evidenziate anche tra l’HADS, il livello di soddisfazione di vita in alcune aree specificate del SAT-P e il tipo di locus of control all’MHLC (Tab. 2). In particolare, l’ansia e la depressione risultano correlate negativamente con la soddisfazione psicologica, con la soddisfazione del funzionamen- to fisico, con la soddisfazione dell’alimentazione.

Rispetto alla valutazione del trattamento di B-APP applicato al sottogruppo di 10 pazienti (Tab. 3), è possibile evidenziare nei pazienti trattati una diminuzione significativa dello stato ansioso (p < 0,01; t = 3,1) e depressivo (p < 0,01; t = –3,0) e un aumento significativo della soddisfazione di vita e della adherence, intesa in particolare come disponibilità all’eserci- zio fisico (p < 0,01; t = –3,1) e capacità di scelta dei cibi (p < 0,05; t = –2,0).

Dal punto di vista della soddisfazione espressa dai pazienti in merito al trattamento, il 100% si ritiene soddisfatto per quanto riguarda l’efficacia del trattamento nell’aiutare ad affrontare i problemi in generale, nell’aiutare a stare bene e a prevenire i problemi, nel migliorare sintomi, nell’aiutare a conoscere e capire meglio i problemi, nell’aiutare a migliorare i rapporti con il familiare più stretto, nell’aiutare a migliorare i rapporti al di fuori dell’ambiente familiare (amici, lavoro, vicini), nell’aiutare a migliorare le capacità lavorative e la cura di sé.

Discussione

Per comprendere le ragioni per le quali i pazienti incontrano difficoltà nella gestione della cronicità e delle “regole” che essa comporta, occorre considerare come la patologia dia- betica chiami in causa diversi fattori che si integrano nell’in- fluenzare i processi e le dinamiche di autocura: biologici, psicologici, sociali.

Per quanto la ricerca qui presentata sia per ora di carattere esplorativo, i risultati della prima fase di lavoro hanno confermato la presenza di correlazioni interessanti, da cui si raffor- za la necessità di una presa in carico integrata dei pazienti.

Come emerge dai dati, la valutazione non solo della quali- tà di vita, ma anche della soddisfazione di vita e della sua connessione con lo stato di ansia e depressione, permette di andare oltre la situazione oggettiva del paziente e di evidenziare che la soddisfazione soggettiva dell’efficienza fisica aumenta proporzionalmente alla diminuzione del males- sere psichico, a qualunque livello oggettivo essa si collochi.

Per quanto riguarda l’aderenza, inoltre, poiché una delle classi- ficazioni possibili permette di distinguere tra fattori non modificabili (età, sesso, stato socioeconomico del paziente; età e anni di esperienza del medico), e fattori modificabili (locus of control, accettazione della patologia, convinzioni del paziente sulla salute, informazioni fornite al paziente, stile di comunica- zione)¹⁴, riteniamo che anche l’indagine delle relazioni genitoriali precoci possa risultare utile per la comprensione delle modali- tà relazionali attuali dei pazienti, connesse in qualche modo sia alla capacità di autogestione della malattia sia alla maggiore o minore facilità di legame anche con il team curante.

I valori elevati delle scale del controllo e i valori bassi delle scale di accudimento sembrerebbero evidenziare una certa carenza nel supporto emotivo da parte dei genitori nei primi sedici anni di vita; tale stile di parenting, denominato proprio

“controllo senza affetto” in letteratura risulta essere quello maggiormente associato a diversi disturbi psichici¹⁰. Le due dimensioni fondamentali nella relazione genitori-figli, accudimento e iperprotettività, e lo stile di accudimento genitoriale che ne deriva, sono in stretto legame con la qualità della relazione stessa. Dalle modalità di accudimento genitoriali esperite, infatti, derivereranno gli stili di attaccamento, intesi come configurazioni di risposta emotivo-comportamentale del bambino alle modalità di accudimento del genitore; tali configurazioni rimangono relativamente stabili nel tempo orientan- Tabella 2 Correlazioni tra sintomatologia ansioso-depressiva, fattori di personalità, locus of control, soddisfa- zione di vita nel campione di 32 pazienti con diabete di tipo 1.

SAT-P SAT-P SAT-P SAT-P BFQ2

Soddisfazione Soddisfazione Soddisfazione Soddisfazione Stabilità funz. psichico funz. fisico alimentazione lavoro emotiva

HADS - Ansia –0,52* –0,60* –0,47** –0,37*

HADS - Depressione –0,67* –0,48** –0,41** –0,53*

MHLC - Fortuna –0,46**

Tabella 3 Risultati dell’analisi pre-post trattamento nel campione di 10 pazienti trattati con B-APP.

Test Media t

pre-post

HADS - Ansia 8,3-5,6 3,1*

HADS - Depressione 7,2-3,9 3,0*

DIET - Disponibilità esercizio fisico 22,7-40,1 –3,1*

DIET - Capacità scelta cibi 17,1-38,6 –2,0**

SAT-P - Soddisfaz. funzionamento

psichico 3,8-6,5 –6,2*

SAT-P - Soddisfaz. funzionamento

fisico 3,7-5,6 –4,4*

SAT-P - Soddisfaz. alimentazione 4,8-6,6 –4,5**

SAT-P - Soddisfaz. lavoro 3,7-7,1 –2,7**

*p < 0,01.

**p < 0,05.

*p < 0,01.

**p < 0,05.

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do lo sviluppo emotivo-relazionale-sociale, ma anche la gestione delle relazioni con se stessi, con la malattia, con l’e- quipe curante. Se si pensa che il campione dell’indagine è costituito da pazienti con difficoltà di gestione della malattia, insufficiente autocontrollo e autonomia nella cura, l’eccesso di controllo agito dalle figure genitoriali parrebbe porsi come fattore non facilitante rispetto all’aderenza e alla gestione del trattamento nei figli diabetici.

Dal momento che il tipo di relazione che si stabilisce con le figure genitoriali da piccoli svolge un ruolo determinante nello sviluppo cognitivo ed emotivo della personalità, va in questa direzione anche il fatto che dalle tavole di contingenza si evi- denzi che i pazienti con alta capacità di controllo dell’emo- zione e degli impulsi (fattore di personalità stabilità emotiva alto al BFQ2) riferiscano tutti accudimento caratterizzato da cura e protezione equilibrati da parte della figura paterna (optimal parenting).

Come emerso anche dai risultati del trattamento psicotera- peutico, l’intervento in diabetologia va focalizzato sui fattori più soggettivi, connessi al significato e al controllo della salute, al fine di agire sullo stato ansioso e depressivo, e deter- minare l’aumento del livello di soddisfazione di vita percepi- ta, con l’aspettativa che ciò migliori il livello di adherence alla terapia, intesa in tutti i suoi aspetti, e il controllo dei parame- tri metabolici e più oggettivi.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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