Schema dichiarazione ex DPR 445

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Spett.le

ASP di Trapani

Settore Provveditorato ed Economato Via Mazzini, 1

91100 Trapani

Oggetto: Procedura in economia ex art. 125 D.lgs. n. 163/2006 s.m.i. per l’affidamento del servizio di smaltimento di circa 60.000 kg. di rifiuti sanitari sterilizzati prodotti dall’impianto di sterilizzazione del P.O. di Castelvetrano. Importo stimato € 27.000,00 IVA esclusa. CIG: ZA701FCDB9

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 “Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a ________________________

il _____________ e residente a ____________________________________ in via/piazza

______________________ _________________ n. __, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in

atti e dichiarazioni mendaci, in qualità di: ______________________________________________

(titolare / legale rappresentante / procuratore speciale giusta procura speciale che si allega) della ditta/impresa/società __________________________________________________ con sede legale in __________________________ via __________________________________________ n. ___, tel. ____________ fax ____________ (partita I.V.A. ________________ C.F. ________________)

DICHIARA

A. di eleggere il proprio domicilio legale ai fini delle comunicazioni inerenti la presente procedura al seguente indirizzo: ___________________________________________________________

B. di autorizzare espressamente l’invio delle comunicazioni al seguente numero di fax: _________

C. che il proprio indirizzo di PEC (Posta Elettronica Certificata) ai fini delle notifiche è il seguente: ________________ (dichiarazione da rendere qualora in possesso di casella di PEC) D. che i dati anagrafici relativi ai soggetti in carica (titolare o direttore tecnico, se si tratta di

impresa individuale; soci o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;

amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) sono i seguenti:

Sig. ___________________ nato a __________ il __________ in qualità di _______________

E. (optare per una delle alternative proposte)

 che i dati anagrafici relativi ai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera-invito sono i seguenti:

Sig. _________________ nato a __________ il __________ in qualità di _______________

ovvero

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 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della lettera- invito

F. che la ditta rappresentata è iscritta nei registri della C.C.I.A.A. di ________________________

per la categoria cui si riferisce la fornitura, al numero ____________ dal __________________

(le imprese non residenti in Italia dovranno provare l’iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali del Paese di residenza);

G. di accettare le condizioni e norme contenute nella lettera-invito, di avere, nel complesso, preso conoscenza di tutte le condizioni e circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sull’espletamento del servizio e sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

H. di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art. 38 del D.Lgs.

n. 163/2006 e s.m.i.;

I. (optare per una delle alternative proposte)

 che gli altri soggetti in carica indicati al punto D e gli altri soggetti cessati dalla carica indicati al punto E (se compilato) con separate dichiarazioni (che si allegano) dichiarano quanto di loro competenza relativamente alle situazioni di cui all’art. 38, comma 1, lett. b), c) e m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., assumendosi in proprio le conseguenze di carattere penale (con particolare riferimento all’art.76 del DPR 445/2000) in caso di falsa dichiarazione

ovvero (è data facoltà al sottoscrittore di rendere la dichiarazione di cui sopra in nome e per conto dei soggetti indicati ai punti D ed E)

 che gli altri soggetti in carica indicati al punto D e gli altri soggetti cessati dalla carica indicati al punto E (se compilato) non si trovano in alcuna delle situazione di cui all’art. 38, comma 1, lett. b), c) e m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.

J. (optare per una delle alternative proposte)

 che non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;

ovvero

 che ha usufruito del beneficio della non menzione, per le seguenti condanne (da indicare specificatamente in forza del disposto dell’art. 38 - II comma - del D. Lgs. 163/06):

_______________________

K. (optare per una delle alternative proposte)

 che la ditta/impresa/società non si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui alla legge 22/11/2002 n. 266 art. 1 bis, comma 14;

ovvero

 che la ditta/impresa/società si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui alla legge 22/11/2002 n. 266 art. 1 bis, comma 14 e ha concluso il periodo di emersione;

L. che il fatturato globale d’impresa ammonta ad €_______________ e che l’importo relativo ai servizi oggetto della procedura in economia de qua, espletati negli ultimi tre esercizi è il seguente:

 Anno 2008: € ________________

 Anno 2009: € ________________

 Anno 2010: € ________________

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M. di essere in possesso del requisito di capacità tecnico-professionale, ex art. 42 del D.Lgs.

n. 163/2006 e s.m.i., comprovato dalla copia conforme all’originale dell’Autorizzazione per impianti di smaltimento ex art. 208 D.lgs. n. 152/2006 s.m.i., prodotta in ottemperanza al punto 2) pag. 1 della lettera-invito;

N. di impegnarsi, pena il recesso del contratto, a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste tangenti, pressione per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc.) (art. 8 del Programma Quadro “Sicurezza e Legalità per lo Sviluppo della Regione Siciliana”);

O. di impegnarsi, qualora affidatario del servizio de quo, a comunicare alla Stazione Appaltante - in ottemperanza agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della Legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i. - gli estremi identificativi di uno o più numeri di Conto Corrente bancari o postali dedicati (anche non in via esclusiva) alle commesse pubbliche, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi, sui quali saranno effettuate tutte le transazioni relative al servizio affidato, da effettuarsi esclusivamente tramite gli strumenti ammessi dalla sopracitata normativa, sui quali dovrà essere riportato il/i CIG associato/i alla presente procedura, pena l’applicazione delle sanzioni previste dall’art. 6 della medesima Legge n. 136/2010 e s.m.i.;

P. di essere informato e di autorizzare, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, la raccolta dei dati personali che saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa”.

_______________, lì ____________

TIMBRO E FIRMA __________________________

N.B.: A pena d’esclusione la dichiarazione ex D.P.R. n. 445/2000 dovrà:

 essere corredata di copia di un documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità;

 risultare completa di tutte le dichiarazioni richieste (operando, ove previsto, la scelta tra le alternative proposte);

L’ASP di Trapani, in caso di aggiudicazione, ovvero in tutti gli altri casi ritenuti opportuni, si riserva di accertare quanto sopra dichiarato, attivando le opportune procedure di responsabilità stabilite dalla legge in caso di mancato riscontro con le documentazioni acquisite.