Al Comune di Malo Via S. Bernardino, 19 36034 MALO (VI)
__l__ sottoscritto/a________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ provincia di ________________
il_______________, residente in ____________________________________________________
provincia di __________________ cap___________ via/piazza ____________________________
n __________, telefono _______________________________
CHIEDE
di poter partecipare al “Baratto amministrativo” per la copertura/riduzione del tributo/debito
………..
Per l’importo pari a € ……….. provvedendo a fornire copia della dichiarazione ISEE 2015 (non superiore a 8.500,00).
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1. di essere in possesso di modello ISEE (anno 2015) con un indicatore non superiore a 8.500,00 euro;
2. di essere di sana costituzione fisica;
3. di trovarsi in una delle seguenti condizioni: (barrare la casella che interessa)
‐ □ disoccupazione;
‐ □ cassa integrazione;
4. di trovarsi in una o più delle seguenti condizioni: (barrare la casella che interessa)
‐ □ persone che vivono sole e sono prive di una rete familiare di supporto;
‐ □ nuclei mono genitoriali con minori a carico;
‐ □ nuclei familiari con 4 o più figli minori a carico;
‐ □ uno o più componenti in possesso di certificazione handicap di cui alla Legge 104/92 art. 3, comma 3 e/o in possesso di invalidità civile per grave stato di salute;
‐ □ morosità non colpevole;
‐ □ di non avere ricevuto contributi di solidarietà alla data di presentazione della domanda;
5. di accettare senza riserve quanto previsto dal presente avviso;
6. che le comunicazioni relative alla presente domanda siano inviate al seguente indirizzo:
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9. di avere preso visione e accettazione del Regolamento e degli atti allegati;
10. di autorizzare il trattamento dei dati personali per le finalità e dei termini di cui al bando di mobilità a norma del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196;
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N.B. - Le dichiarazioni previste dai punto 3 e 4 riguardano criteri di priorità nell’assegnazione dei progetti qualora l’importo totale delle richieste fosse superiore all’importo complessivo stabilito per il “baratto amministrativo”.
Allega:
1) Copia ISEE 2015;
2) Documento d’identità in corso di validità.
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Firma
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