T. Aparicio et E. Mitry
Épidémiologie
La population âgée s’est accrue en France au cours du
XXesiècle et les projec- tions de l’INSEE suggèrent que cette tendance va se poursuivre au
XXIesiècle.
La population des personnes âgées de 85 ans et plus est ainsi passée de 200 000 personnes en 1950 à 1 250 000 en 2000 et est estimée à 2 000 000 en 2020. Ce vieillissement de la population s’est accompagné d’une améliora- tion de l’espérance de vie qui est passée de 65 ans chez l’homme et 72 ans chez les femmes en 1950 à 74,6 ans chez les hommes et 82,2 ans chez les femmes en 1998. L’espérance de vie estimée pour l’an 2020 est de 77,9 ans chez les hommes et 86,4 ans chez les femmes (données INSEE – www.insee.fr).
Dans la majorité des cas, le cancer est une maladie du sujet âgé. C'est le cas pour les cancers digestifs qui surviennent dans la grande majorité des cas chez les patients âgés de plus de 65 ans. Les données épidémiologiques fournies par le réseau FRANCIM permettent d'estimer précisément le nombre de cas inci- dents par localisation tumorale, ainsi que la fréquence relative par groupes d'âges pour l'année 2000.
Le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal estimés était de 32 257 dont 11 332 (31,2 %) survenaient chez des patients âgés de 65 à 74 ans et 15 427 (42,5 %) chez des patients âgés de 75 ans et plus. Le nombre de cas incidents de cancer gastrique était de 7 126, dont 2 036 (28,6 %) survenaient chez les patients âgés de 65 à 74 ans et 3 287 (46,1 %) chez les patients de 75 ans et plus. Les valeurs correspondantes pour le cancer du foie étaient respectivement de 5 976, 2 345 (39,2 %) et 1 648 (27,6 %). Pour le cancer du pancréas, ces mêmes valeurs étaient de 4 885, 1 589 (32,5 %) et 1 815 (37,1 %). La proportion de cancer de l'œsophage survenant après 65 ans était un peu moindre que pour les localisations tumorales précédentes : 1 499 (30,2 %) cas survenaient chez les patients de 65 à 74 ans et 1 181 (23,8 %) cas chez les patients âgés de 75 ans et plus sur un total de 4 168 cas estimés.
D'après les données du registre des tumeurs digestives de Côte-d'Or, la
proportion de cancers colorectaux survenant chez des sujets de 75 ans et plus
est passée de 38,4 % pour la période 1976-1979 à 45,2 % pour la période
1992-1995. Compte tenu de l'évolution démographique attendue au cours des prochaines années, avec un vieillissement de la population, cette proportion va encore augmenter et la question de la prise en charge des cancers des sujets âgés va devenir un problème de santé publique essentiel.
Évaluation gériatrique
Un âge d’au moins 65 ans est le critère retenu par l'OMS pour définir les sujets âgés. Soixante-quinze ans nous semble cependant un âge plus pertinent pour définir les sujets âgés dans le cadre particulier de la prise en charge des tumeurs.
En raison des modifications physiologiques ou pathologiques liées au vieillis- sement, les cancers du sujet âgé surviennent sur un terrain particulier. Chez ces patients, la décision thérapeutique ne dépend pas seulement de la nature et de l'extension tumorale, mais doit prendre en compte le patient dans sa globalité.
Toute la difficulté de la prise en charge est d'évaluer si une prise en charge spécifique de la tumeur est justifiée. Il est essentiel de distinguer les patients qui mourront avec leur cancer (mais pour lesquels l'espérance de vie ou la qualité de vie ne paraît pas liée à la tumeur) de ceux qui mourront de leur cancer (et pour lesquels une prise en charge spécifique est indiquée) (1).
Un terrain particulier
Le vieillissement est un processus complexe, multifactoriel et dynamique correspondant à une modification lente et progressive de l'ensemble de l'orga- nisme aboutissant à une altération de l'ensemble des capacités d'adaptation de l'organisme face à un stress. Il s'agit d'un processus physiologique inévitable lié à des facteurs génétiques et environnementaux aboutissant à des altérations du fonctionnement cellulaire ou des systèmes de protection contre le stress oxydatif, à des modifications du métabolisme protéique. Le vieillissement doit être distingué des manifestations pathologiques aiguës ou chroniques, mais la survenue d'une pathologie va modifier le processus de vieillissement, de façon temporaire ou définitive. On parle de « vieillissement réussi » lorsque l'orga- nisme s'est adapté avec succès aux modifications liées à l’âge. Les patients ayant un vieillissement réussi ont une durée de vie supérieure à l'espérance de vie moyenne. Les patients ayant un « vieillissement usuel » présentent une dimi- nution progressive de leurs capacités fonctionnelles. Ceux présentant un
« vieillissement pathologique » présentent des modifications liées à la diminu-
tion physiologique de leurs capacités fonctionnelles, mais également des
modifications liées à la présence de comorbidités ou d’un handicap. L'existence
de comorbidités va modifier l'espérance de vie du patient, l'histoire naturelle
de sa tumeur et les risques de complications liées à la maladie ou au traite-
ment. Il existe au cours du vieillissement une très grande variabilité inter- et
intra-individuelle et le groupe des personnes âgées est particulièrement hétéro- gène. Cette grande variabilité impose une évaluation individuelle, rigoureuse et standardisée : ce n'est, en effet, pas l'âge chronologique, mais bien l'âge physio- logique dont il faudra tenir compte pour proposer au patient le traitement le plus adapté. La stratégie thérapeutique, décidée dans le cadre d'une concerta- tion multidisciplinaire oncologique et gériatrique, ne dépend pas seulement du bilan oncologique (type tumoral, bilan d'extension…), mais également du terrain.
L'évaluation gériatrique standardisée
La prise en charge des patients âgés malades repose sur quelques principes simples : abandonner les préjugés, évaluer de façon globale et éviter de nuire.
L'évaluation gériatrique standardisée (EGS) constitue la spécificité de la disci- pline gériatrique. Il s'agit d'une procédure diagnostique pluridisciplinaire et multicritères dont l'objectif est de dépister des troubles pouvant passer inaperçus à leurs débuts afin d'y apporter une correction efficace, prévenir les décompensations ultérieures et préserver le pronostic fonctionnel et vital des patients. Dans le cas particulier de la prise en charge des cancers des patients âgés, l'objectif de l'évaluation gériatrique est de dépister la fragilité et de distin- guer les patients relevant d'une prise en charge spécifique de leur pathologie tumorale de ceux pour lesquels un traitement symptomatique seul est justifié (2). Cette évaluation gériatrique devrait idéalement être réalisée pour chaque patient âgé lors de la prise en charge initiale. Elle demande cependant du temps et une formation qui ne sont pas toujours compatibles avec la pratique quotidienne. Le développement de l'oncogériatrie et une meilleure information permettraient d'améliorer la prise en charge des patients.
Différents outils évaluant le statut cognitif, la thymie, les capacités de communication, la mobilité et l'équilibre, l'état nutritionnel, l'autonomie et l'activité journalière des patients ont été développés et permettent de recher- cher les grands syndromes gériatriques. L'évaluation de la dépendance repose sur la réalisation des tests ADL (Activity of Daily Living, échelle de Katz) et IADL (Instrumental Activity of Daily Living, échelle de Lawton) (tableaux I et II). Le test ADL évalue la capacité des patients à réaliser les actes de la vie courante (toilette, continence, habillement, déplacement, alimentation…). Le test IADL évalue les activités courantes nécessitant un instrument ou une rela- tion (se servir du téléphone, faire les courses, préparer les repas, entretenir la maison, utiliser les moyens de transport, prendre ses médicaments, gérer son budget). Le MMSE (Mini Mental State Evaluation) de Folstein a pour objectif l'évaluation cognitive globale. Ce test porte sur trente points et explore les capacités d'orientation dans le temps et dans l'espace, l'apprentissage, l'atten- tion et le calcul. Un score inférieur à 24 fait suspecter une altération des fonctions cognitives et nécessite des explorations complémentaires.
L'évaluation de la thymie peut être réalisée par la GDS (Geriatric Depression
Scale). Une évaluation du statut nutritionnel est également importante. Elle repose sur la pesée et la recherche d'une perte pondérale et peut être complétée par l'utilisation du MNA (Mini-Nutritional Assessment). La recherche de troubles de la marche et de l’équilibre complète l’EGS. Plusieurs études ont clairement montré l'importance pronostique de l'EGS. Les résultats des tests ADL et IADL sont des facteurs pronostiques indépendants associés à la survie globale des patients âgés cancéreux (3).
Évaluation des comorbidités
La fréquence des comorbidités augmente avec l'âge et, chez les patients âgés, il est fréquent que plusieurs pathologies chroniques soient associées à la patho- logie tumorale. C’est un fait important puisqu’il est démontré que la présence de comorbidités diminue l'espérance de vie, est un facteur de mortalité indé- pendant et peut être en soi une contre-indication au traitement (4). Il existe, de plus, un risque de décompensation des comorbidités lié à la chimiothérapie
Tableau I – Échelle d’activité de la vie quotidienne (ADL) de Katz.
Score au domicile Hygiène corporelle :
Autonome 1
Aide partielle 0,5
Dépendant(e) 0
Habillage :
Autonome pour le choix des vêtements et l’habillage 1
Autonome pour le choix des vêtements et l’habillage, mais besoin d’aide pour se 0,5 chausser
Dépendant(e) 0
Aller aux toilettes :
Autonome pour aller aux toilettes, se déshabiller et se rhabiller ensuite 1 Doit être accompagné(e), ou a besoin d’aide pour se déshabiller et se rhabiller 0,5
Ne peut aller aux toilettes seul(e) 0
Locomotion :
Autonome 1
A besoin d’aide 0,5
Grabataire 0
Continence :
Continent(e) 1
Incontinence occasionnelle 0,5
Incontinent(e) 0
Repas :
Mange seul(e) 1
A besoin d’aide pour couper la viande et peler les fruits 0,5
Dépendant(e) 0
Score
Tableau II – Échelle d’activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL).
IADL – Entretien quotidien Cotation
Propreté
Se débrouille seul aux toilettes, pas d’incontinence 1
On doit rappeler au patient qu’il faut aller aux toilettes ou il a besoin d’aide, ou a 0 quelques accidents (au plus une fois par semaine)
Mouille ses draps en dormant plusieurs fois par semaine 0
Mouille ses vêtements en état d’éveil plus d’une fois par semaine 0
N’a aucun contrôle sphinctérien 0
Alimentation
Mange sans aide 1
Mange avec une aide mineure aux heures des repas et/ou avec une aide pour se 0 nettoyer après le repas
S’alimente seul avec une aide modérée et est « négligé » 0
Nécessite une aide importante pour tous les repas 0
Ne s’alimente pas seul du tout et résiste aux efforts des autres pour s’alimenter 0 Habillage
S’habille, se déshabille et sélectionne ses vêtements de sa propre garde-robe 1 S’habille et se déshabille si les vêtements sont présélectionnés 0 A besoin d’une aide pour s’habiller même lorsque les vêtements sont présélectionnés 0
A besoin d’une aide importante mais coopère à l’habillage 0
Est complètement incapable de s’habiller seul et/ou résiste à l’aide des autres 0 Soins personnels (propreté, cheveux, visage, mains, vêtements)
Est toujours proprement vêtu, bien tenu, sans aide 1
Prend soin de lui (d’elle) de façon appropriée, avec une aide mineure occasionnellement 0 (pour se raser par exemple)
Nécessite une aide modérée ou régulière, ou une supervision 0 Nécessite une aide totale, mais peut rester bien net(te) après l’aide de l’entourage 0
Refuse toute aide de l’entourage 0
Déplacements
Se déplace dans les étages ou en ville 1
Se déplace dans le quartier, dans les environs proches 0
Se déplace avec l’aide de quelqu’un ou utilise une aide (rampe), une canne ou un 0 fauteuil roulant
S’assoit sur un siège ou un fauteuil roulant, mais ne peut se mouvoir sans aide 0
Reste alité la plupart du temps 0
Bains
Se lave seul(e) (baignoire, douche…) sans aide 1
Se lave seul(e) avec une aide pour entrer dans la baignoire ou pour en sortir 0 Se lave le visage et les mains facilement, mais pas le reste du corps 0 Ne se lave pas seul(e), mais coopère lorsqu’on le (la) lave 0 N’essaie pas de se laver seul(e), et résiste à l’aide de l’entourage 0
Score . / 6
Tableau II (suite).
IADL - Activités courantes Cotation
Aptitude à utiliser le téléphone
Utilise le téléphone de sa propre initiative, compose des numéros 1
Compose quelques numéros très connus 1
Décroche, mais ne compose pas de numéros 1
N’utilise pas du tout le téléphone spontanément 0
Est incapable d’utiliser le téléphone 0
Faire les courses
Fait les courses 1
Fait quelques courses normalement (nombre limité d’achats) 0
Nécessite un accompagnant lors des courses 0
Est incapable de faire les courses 0
Préparation des repas Non applicable, n’a jamais préparé le repas
Prévoit et cuisine le repas seul 1
Cuit les repas après préparation par une tierce personne 0
Fait la cuisine, mais ne tient pas compte des régimes imposés 0
Nécessite des repas préparés et servis 0
Entretien de la maison Non applicable, n’a jamais eu d’activités ménagères
S’occupe du ménage de façon autonome 1
Fait seul(e) des tâches ménagères légères 1
Fait les travaux légers, mais de façon insuffisante 1
Nécessite de l’aide pour les travaux d’entretien ménagers 1
Nécessite de l’aide pour les travaux ménagers quotidiens 0
Lessive Non applicable, n’a jamais effectué de blanchisserie
Lave son linge tout(e) seul(e) 1
Lave le petit linge 1
Tout le linge doit être lavé par d’autres personnes 0
Moyens de transport
Peut voyager seul(e) de façon indépendante (utilise les transports publics ou conduit 1 sa propre voiture)
Organise ses déplacements en taxi, mais autrement n'utilise aucun transport public 1 Utilise les transports publics avec l'aide de quelqu'un ou accompagné(e) 1 Déplacement limité, en taxi ou en voiture, avec l'aide de quelqu'un 0
Ne se déplace pas du tout 0
Responsabilité pour la prise des médicaments
Est responsable de la prise de ses médicaments (doses et horaires corrects) 1 Peut prendre ses médicaments s'ils sont préparés et dosés à l'avance 0 Est incapable de prendre seul(e) ses médicaments, même si lui sont préparés à l'avance 0 des doses séparées
Capacités à gérer son budget Non applicable, n’a jamais manipulé l’argent
Gère ses finances de façon autonome (rédiger des chèques, gérer le budget, payer le 1 loyer, les factures, faire des opérations à la banque), recueille et ordonne ses revenus
Se débrouille pour les achats quotidiens, mais a besoin d'aide pour gérer le budget à 1 long terme (les opérations à la banque, les achats importants)
Est incapable de gérer l'argent nécessaire à payer les dépenses quotidiennes 0 Score
Nombre d’activités non applicables Score total IADL
ou à ses complications. Une évaluation des comorbidités est donc impérative et plusieurs scores existent : index de Charlson (tableau III), Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G), index de Kaplan-Feinstein ou Index of Coexistent Disease (ICED). Les scores de Charlson et CIRS-G sont les plus utilisés en pratique car ils ont été validés en cancérologie dans la population âgée. L'index de Charlson comprend 19 pathologies liées à une augmentation supérieure ou égale à 1,2 du risque de mortalité à un an et associées à un score de 1 à 6. C'est le test le plus simple et le plus utilisé car rapidement exécuté.
L'index CIRS-G a une structure comparable au score de toxicité de l’OMS-
Tableau III – Indice de comorbidité de Charlson.
Comorbidité Points
Infarctus du myocarde 1
OAP cardiogénique 1
Artériopathie 1
AVC ou AIT (sans hémiplégie séquellaire) 1
Démence 1
Atteinte pulmonaire chronique 1
Connectivite 1
Ulcère gastro-duodénal 1
Hépatopathie peu sévère 1
Diabète sans complication 1
Diabète compliqué 2
Hémiplégie 2
Néphropathie modérée ou sévère 2
Deuxième tumeur solide (non métastatique) 2
Leucémie 2
Lymphome, myélome multiple 2
Hépatopathie modérée à sévère 3
Deuxième tumeur solide métastatique 6
Sida 6
Total :
Règles de remplissage
Infarctus du myocarde : antécédent documenté d’IDM
OAP cardiogénique : OAP symptomatique répondant au traitement spécifique
Artériopathie : claudication intermittente, pontage artériel, gangrène, ischémie aiguë, anévrysme > 6 cm AVC ou AIT : absence ou séquelles mineures
Démence : déficit cognitif chronique
Atteinte pulmonaire chronique : dyspnée symptomatique due à une insuffisance respiratoire chronique (asthme inclus)
Connectivite : lupus, polymyosite, polyarthrite rhumatoïde…
Ulcère gastro-duodénal : antécédent de traitement pour UGD Hépatopathie peu sévère : cirrhose sans HTP, hépatite chronique Diabète sans complication : diabète traité
Diabète compliqué : rétinopathie, neuropathie, néphropathie Hémiplégie : hémiplégie ou paraplégie
Néphropathie modérée à sévère : créatinine > 3 mg/dl, dialyse, transplantation
Deuxième tumeur non métastatique : traitement initial dans les cinq dernières années à l’exclusion des tumeurs cutanées non mélaniques ou des cancers cervicaux in situ.
Leucémie : LMC, LLC, LAM, LAL, Vaquez
Lymphome : LNH, Hodgkin’s, Waldenström, myélome multiple Hépatopathie modérée à sévère : cirrhose avec HTP, rupture de VO Deuxième tumeur métastatique
Sida
NCIC. Il distingue 14 groupes associés à des scores de 0 à 4. Sa réalisation demande de cinq à dix minutes. Ses principales critiques sont que la cotation est parfois difficile en pratique et qu'il peut sous-estimer certains problèmes mineurs.
Stratégie thérapeutique
Au terme de cette évaluation, il est possible d’individualiser les patients fragi- lisés (frailty elderly) qui présentent les critères suivants : âge supérieur ou égal à 85 ans, diminution d'au moins une des activités de la vie quotidienne (score ADL), au moins trois comorbidités, au moins un syndrome gériatrique tels que troubles de la marche ou chute, incontinence, confusion mentale ou démence, dénutrition.
L’évaluation gériatrique permet de hiérarchiser les pathologies. Un arbre décisionnel classant les patients en trois groupes pour lesquels l’attitude théra- peutique est différente a été proposé par l’équipe de Balducci (5) (fig. 1). Les
Fig. 1– Arbre décisionnel (d’après Balducci et al. [5]).
Indépendant Pas de comorbidité
Dépendant (IADL) 1 à 2 comorbidités
Espérance de vie
< à la survie liée au cancer
> à la survie liée au cancer
Patient capable de tolérer le traitement
Oui Non
Traitement actif Traitement palliatif
Dépendant (ADL)
≥ 3 comorbidités Syndrome gériatrique
patients dits « harmonieux », sans comorbidité ni dépendance, sont candidats à un traitement actif de leur maladie. A priori, ce traitement actif peut être le traitement standard, c’est-à-dire celui qui serait proposé aux patients les plus jeunes. Les patients fragilisés ne relèvent pas d'un traitement actif de leur tumeur (l'âge supérieur à 85 ans n'intervenant pas ici dans la décision) et doivent bénéficier d'un traitement symptomatique optimal. La décision est souvent plus difficile à prendre pour les patients « intermédiaires » avec présence d’une ou deux comorbidités ou d’une dépendance pour les activités instrumentales de la vie quotidienne (score IADL). Chez ces patients, la déci- sion thérapeutique dépendra de l'espérance de vie du patient : un traitement antitumoral est indiqué si l’espérance de vie du patient est liée au cancer et que la tolérance prévisible à la chimiothérapie est bonne. L’évaluation gériatrique multiparamétrique est cependant complexe à réaliser et les études ayant évalué son apport dans la prise en charge des patients âgés atteints de cancers sont peu nombreuses (6). Des études validant cette stratégie thérapeutique sont néces- saires, notamment dans le domaine des cancers digestifs.
Traitements
Les résultats de l’étude EUROCARE montrent que le pronostic des sujets âgés est moins bon que celui des sujets plus jeunes et qu’il existe une tendance au sous-traitement de ces patients : moins de 1 % des patients de plus de 75 ans atteints de cancer reçoivent une chimiothérapie contre 11 % des patients de moins de 65 ans (7).
Les principes de la prise en charge des tumeurs digestives des patients de plus de 75 ans sont les mêmes que ceux des patients plus jeunes. Plusieurs facteurs liés à l'âge des patients vont cependant intervenir dans la décision thérapeutique : outre leur pathologie tumorale, ces patients présentent souvent des comorbidités associées (pathologie cardio-vasculaire, troubles des fonctions supérieures…) qui pourront contre-indiquer une intervention chirurgicale ou majorer les risques d'une chimiothérapie. Plus encore que chez les sujets jeunes, l'avis et le désir du patient devront être un facteur important de la décision thérapeutique : en situation palliative, les patients pourront préférer privilégier leur confort et leur qualité de vie au détriment de la réalisation d'une chimio- thérapie potentiellement toxique. Les risques sont de traiter insuffisamment le patient par risque des complications ou, à l’inverse, de traiter par excès en surestimant le risque de décès par cancer.
Chirurgie
Chez les patients opérables et en bon état général, la chirurgie reste le seul trai-
tement curateur et elle doit être proposée quand elle est réalisable.
Cancers colorectaux
L’analyse de 28 études publiées depuis 1988, portant sur 34 194 patients de 65 à 85 ans, a montré que la mortalité postopératoire (jusqu’à J + 30) n’augmente progressivement qu’à partir de 85 ans. À partir de cet âge, elle est multipliée par 6,2. En dessous de cet âge, la mortalité postopératoire ne présente pas de différence significative entre les sujets âgés et les sujets plus jeunes. Les facteurs de risque d’augmentation de la mortalité opératoire sont la réalisation d’une chirurgie en urgence et l’existence d’au moins deux facteurs de comorbidité associés. La mortalité péri-opératoire passe alors de 5 à 20 % (8). Dans une vaste étude rétrospective française, la mortalité d’une chirurgie élective n’était pas plus élevée chez les patients de plus de 80 ans que chez les patients plus jeunes. En revanche, la mortalité était plus importante en cas de résection colo- rectale en urgence (9). La survie spécifique était comparable chez les patients ayant bénéficié d’une résection curative avant et après 80 ans. Cependant, les études de registre nous apprennent que les patients de moins de 75 ans ont 3,18 fois plus de chance d’être opérés que les patients de plus de 75 ans (10).
Néanmoins, l'amélioration du stade tumoral au diagnostic a permis d'aug- menter la proportion de patients pouvant être opérés à visée curative. La proportion de patients âgés de plus de 75 ans opérés à visée curative est ainsi passée de 57,5 % à 72,1 % entre les périodes 1976-1987 et 1988-1999. Enfin, ce sont les patients âgés qui ont le plus bénéficié de la diminution de la morta- lité opératoire au cours des vingt dernières années (11). Les résections laparoscopiques en cours de validation dans la chirurgie du cancer du côlon permettent de diminuer la morbidité postopératoire chez les patients âgés (12).
La chirurgie des cancers du rectum est réalisable chez des patients âgés en bon état général. La mortalité et la morbidité de l’intervention sont compa- rables à celle observée chez des patients plus jeunes avec une survie spécifique identique (13).
La résection de métastases hépatiques chez des patients âgés sélectionnés est faisable sans augmentation notable de la mortalité (de 4 à 7 %) (14). Ces patients ne doivent donc pas être écartés de la discussion d’une exérèse à visée curative de métastase hépatique.
Cancers de l’œsophage
De nombreuses séries ont comparé les résultats d’une œsophagectomie réalisée
avant et après 65-70 ans. Dans une grande étude rétrospective italienne incluant
900 patients dont 45 % de patients de plus de 65 ans, 38 % des patients âgés
étaient opérés versus 55 % des patients de moins de 65 ans. Les complications
cardiaques étaient plus fréquentes chez les patients âgés (13 % versus 3 %), mais
la survie à cinq ans était identique dans les deux groupes (35 %) (15). D’autres
séries font état d’une augmentation des morbidités postopératoires pulmonaires
et cardiaques chez les patients âgés, mais d’une mortalité postopératoire et d’une
survie spécifique comparables aux patients plus jeunes (15, 16). Dans l’étude d’Alexiou et coll., 36 patients de plus de 80 ans ont été opérés avec des résultats comparables à ceux obtenus chez les patients de 70-79 ans. Plusieurs de ces séries font état d’une diminution des complications sur les périodes récentes. Il apparaît donc licite de discuter une œsophagectomie chez des patients âgés sélectionnés en cas d’indication carcinologique.
Cancer de l’estomac
L'âge est un facteur pronostique péjoratif de survie indépendant après résection d’un cancer gastrique (17). Les stades tumoraux avancés sont plus fréquents chez les patients âgés et les résections moins souvent curatives (18). Au-delà de 85 ans, le bénéfice de la résection chirurgicale n’est pas clairement établi (19).
Chez des patients sélectionnés de plus de 80 ans, une résection de type D2 est associée à une meilleure survie, mais est grevée d’une morbidité plus élevée qu’une résection D0 ou D1 (20). Les patients de plus de 80 ans sans comorbi- dité ont cependant des taux de mortalité et de complications postopératoires comparables à ceux observés chez des patients plus jeunes (21). La survie à cinq ans des patients de plus de 80 ans opérés dans cette série japonaise atteint 44 %, toutes causes de décès confondues, et 62 % si seuls les décès liés au cancer sont considérés.
Cancers du pancréas
Peu de grandes séries ont rapporté les résultats de la chirurgie carcinologique du pancréas chez les patientes âgées. La mortalité péri-opératoire va de 4,3 à 12 % (22-25). Plusieurs études ont comparé la mortalité péri-opératoire des patients âgés avec celle de patients plus jeunes sans retrouver de diffé- rence (24-26). La morbidité, en revanche, est plus élevée chez les patients âgés allant de 39 à 57 % (22, 25). Les survies à cinq ans sont comparables à celles des patients plus jeunes dans certaines études (22, 25) ou légèrement infé- rieures (24) et vont de 19 % à 25 %.
Carcinome hépatocellulaire
Quelques séries ont comparé les résultats des résections hépatiques effectuées chez des patients âgés à ceux de patients plus jeunes. La survie à cinq ans est comparable, allant, pour les patients âgés, de 40 % à 77 % (27). Les complica- tions péri-opératoires n’étaient pas plus élevées chez les patients âgés, à l’exception d’une étude qui retrouve 10 % d’insuffisance hépato-cellulaire versus 2 % chez les patients plus jeunes (28).
Ces études plaident pour ne pas écarter les patients âgés de la chirurgie au
seul motif de leur âge. Cependant, il s’agit pour la plupart d’études rétrospectives
chez des patients extrêmement sélectionnés. Or toute la difficulté réside dans la sélection des patients. Les données de la littérature sont insuffisantes pour établir un arbre décisionnel clair dans les différentes localisations. La concerta- tion pluridisciplinaire est donc cruciale, y compris en pré-opératoire, pour discuter les différentes options thérapeutiques. Une colostomie de dériva- tion, par exemple, n’est pas la meilleure solution chez un patient dément, même très âgé. Un geste d’exérèse ou une pose de prothèse doivent être discutés. Des séries prospectives, notamment pour les localisations autres que colorectales, sont nécessaires pour préciser les critères de sélection des patients et les résultats de la chirurgie en fonction des comorbidités. En outre, la qualité de vie et le maintien de l’autonomie doivent être évalués, notamment après une chirurgie mutilante.
Chimiothérapie
Généralités
L’âge est associé à des modifications pharmacologiques qui vont modifier la tolérance et l’efficacité de la chimiothérapie (5). La cytotoxicité des chimiothé- rapies dépend de deux dimensions : pharmacocinétique (volume de distribution des médicaments, clairances d’élimination, biotransformations, concentrations plasmatiques) et pharmacodynamique (traduisant l’effet cyto- toxique direct qui est sous la dépendance de nombreux phénomènes : pénétration intra-tumorale, capacité et transport cellulaires, activation ou inac- tivation lysosomiale, résistance aux médicaments).
Modifications pharmacocinétiques
Le volume de distribution des médicaments est modifié par la diminution du rapport masse maigre/masse grasse, qui est responsable de la diminution du volume de distribution pour les produits peu liposolubles (ex : cisplatine), d’où un risque de « pic plasmatique » de concentration exagérément élevé. En revanche, pour des médicaments très liposolubles (ex : anthracyclines), il existe un risque d’allongement de la demi-vie d’élimination donc de survenue d’ef- fets secondaires retardés. En outre, l’hypoalbuminémie augmente la fraction libre des médicaments administrés et peut provoquer un surcroît de toxicité.
L’excrétion rénale des drogues de chimiothérapie est diminuée, ce qui
augmente la toxicité. Le métabolisme hépatique est également modifié par
plusieurs facteurs : diminution de l’activité des cytochromes P450, interactions
médicamenteuses liées à la polymédication et, enfin, diminution de la masse
hépatique et du débit de perfusion hépatique. En revanche, l’activité de la prin-
cipale enzyme intervenant dans le métabolisme du 5-fluoro-uracile, la
dihydropyrimidine déhydrogénase, n’est pas modifiée par l’âge (29).
Modifications pharmacodynamiques
Les capacités de réparation de l’ADN sont diminuées chez les patients âgés, ce qui peut augmenter la toxicité des drogues (30). Plusieurs mécanismes de résis- tance à la chimiothérapie sont évoqués chez les patients âgés :
– l’expression de la p-glycoprotéine codé par le gène MDR-1 est augmentée chez les patients âgés atteints d’une leucémie aiguë (31). La p-glycoprotéine est responsable de l’extrusion des médicaments anticancéreux des cellules tumo- rales ;
– les tumeurs développées chez les patients âgés peuvent présenter une résistance à l’apoptose car elles ont été développées à partir de cellules sénescentes (32) ; – les tumeurs peuvent être hypoxiques en raison d’une angiogenèse déficiente, ce qui diminue leur sensibilité aux agents alkylants et à la radiothérapie (33).
Modification de la sensibilité des tissus normaux à la toxicité des drogues antitumorales
Plusieurs mécanismes peuvent contribuer à augmenter la toxicité des drogues antitumorales : la diminution des réserves de cellules souches hématopoïétiques et muqueuses, le vieillissement de la fonction cardiaque et de l’appareil digestif (diminution du potentiel de régénération des villosités intestinales responsables d’une plus grande sensibilité théorique des produits entérotoxiques) (34). La réduction des capacités de catabolisme des drogues et de réparation tissulaire, ainsi que la réduction de la masse de tissu fonctionnel, entraînent une défaillance de l’organe en cas de stress.
Pratique de la chimiothérapie chez les patients âgés
La place de la chimiothérapie dans la prise en charge des cancers digestifs des patients de plus de 75 ans reste controversée. Les résultats obtenus chez les patients plus jeunes peuvent-ils être extrapolés aux patients de plus de 75 ans ? Ces patients bénéficient-ils d'une chimiothérapie de première ou seconde ligne ou le bénéfice potentiel de la chimiothérapie est-il contrebalancé par l'aug- mentation du risque de survenue d'une toxicité liée au traitement ? Il est difficile de répondre à ces questions en raison de la sous-représentativité des patients âgés dans les essais cliniques, un âge supérieur à 75 ans étant un critère de non-inclusion dans la plupart des essais publiés (35).
Globalement, les patients âgés sont « sous-traités », et n'ont pas, contraire-
ment aux patients plus jeunes dont le pronostic s'est amélioré au cours des
vingt-cinq dernières années, bénéficié des progrès thérapeutiques récents dans
le cancer du côlon, en particulier liés au développement de protocoles de
chimiothérapie plus efficaces. Il semble que la crainte d’induire des toxicités
soit la principale cause de la réticence des praticiens à traiter les sujets âgés de
manière conventionnelle, ce d’autant plus que leur espérance de vie est souvent
considérée comme réduite. Cette attitude est probablement favorisée par l’ab- sence d’essai thérapeutique bien conduit dans cette population (36). Il en résulte que les raisons de non-prescription d’une chimiothérapie font une large part à la subjectivité du clinicien (37), alors que les patients ont la volonté d’être traités (38).
Pour les cancers du côlon, les données épidémiologiques montrent que, pour la période 1997-1998 dans le département de la Côte-d'Or, 4,9 % des patients de plus de 75 ans ayant une tumeur colique de stade II opérée à visée curative et 24,4 % de ceux ayant une tumeur de stade III ont reçu une chimio- thérapie. Ces valeurs sont respectivement de 47,3 % et 86,1 % chez les patients de moins de 65 ans (39). Une autre étude, réalisée à l’hôpital Bichat sur la période 1995-2000, a retrouvé une proportion similaire (26 %) de patients âgés de plus de 75 ans recevant une chimiothérapie adjuvante après exérèse d’un cancer du côlon de stade III (40).
Le faible recours à la chimiothérapie se retrouve en situation palliative, même si la proportion de patients âgés de 75 ans et plus recevant une chimio- thérapie est passée de 2,9 % pour la période 1976-1987 à 8,0 % pour la période 1988-1999 ; elle reste très inférieure à ce qui est observé chez les patients plus jeunes (44,1 % pour la période 1988-1999) (41).
Chimiothérapie adjuvante des cancers du côlon
Les données sur la tolérance et l’efficacité d’une chimiothérapie adjuvante dans les cancers du côlon sont récentes. Deux études réalisées à partir des bases de données de la population du système d’assurance médical nord-américain (Medicare) ont retrouvé un gain de survie chez les patients de plus de 65 ans traités par chimiothérapie à base de 5-FU après résection d’un adénocarcinome colique de stade III (42, 43). Cependant, ces études ne détaillent pas les résul- tats après 75 ans et l’âge seuil de 65 ans, qui correspond à l’âge d’entrée dans le système Medicare, n’est pas pertinent dans la pratique clinique.
Une analyse des données individuelles des patients inclus dans sept essais prospectifs de phase III comparant une chimiothérapie à base de 5-FU en bolus à une chirurgie seule a révélé que les patients de plus de 70 ans bénéfi- ciaient de la chimiothérapie adjuvante tant pour la survie sans récidive que pour la survie globale. L’effectif était de 506 patients de plus de 70 ans, soit 15 % de l’effectif global de ces essais, mais de seulement 23 patients de plus de 80 ans (0,7 % de l'effectif global). La probabilité de décès d’une autre cause, sans récidive de cancer, était de 2 % chez les patients âgés de moins de 50 ans, et de 13 % après 70 ans. À l’exception des leucopénies, les effets secondaires (nausées, vomissements, diarrhée, stomatite) n’étaient pas plus fréquents chez les patients âgés (44).
L’ensemble de ces données plaide pour qu’après exérèse à visée curative d’un
cancer du côlon de stade III, une chimiothérapie adjuvante soit proposée au
patient, si son espérance de vie est supérieure à l’espérance de vie en cas de
rechute. Cependant, l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante chez les patients les plus âgés (de plus de 80 ans) n’est pas démontré.
Chimiothérapie palliative des cancers du côlon
Plusieurs études rétrospectives ont montré que la tolérance et l’efficacité d'une chimiothérapie palliative à base de 5-FU ou de raltitredex chez des patients de plus de 70 ans en bon état général étaient comparables à celles de patients plus jeunes (45-47) (tableau IV). Cependant, une analyse rétrospective d’un essai de phase III a montré une augmentation significative des neutropénies, des mucites et des décès toxiques chez les patients de plus de 70 ans traités par 5-FU en bolus (48). À l’inverse, le protocole LV5-FU2 est très bien toléré chez les patients âgés et paraît aussi efficace que chez les plus jeunes (49). Une analyse groupée de deux essais prospectifs randomisés comparant une chimio- thérapie de première ligne par FUFOL Mayo Clinic ou par capécitabine a montré une toxicité plus importante (en particulier digestive) de la capécita- bine après 80 ans (50), probablement liée à l'altération de la fonction rénale.
L'âge n'était pas un facteur associé à la toxicité en analyse multivariée.
Peu de données sont disponibles concernant l'utilisation de l'oxaliplatine ou de l'irinotécan après 75 ans. Une étude italienne a comparé la tolérance et l'efficacité d'une chimiothérapie par FOLFOX2 chez 19 patients de moins de 65 ans et 15 patients d'âge médian de 70 ans (65-78) sans mettre en évidence de différence d'efficacité entre les deux groupes (51). Une analyse poolée des
Tableau IV – Études rétrospectives de chimiothérapie chez les patients âgés atteints de cancers colorectaux métastatiques.
a : 5-FU : 5 fluoro-uracile ; b : AF : acide folinique
Nombre Âge Réponse Survie
Auteur Protocole de médian objective en Toxicités de grade 3/4 patients (extrêmes) mois
Stein B, 5-FUabolus à 500 67 -(70-82) ND 9 Leucopénie : 24 %,
1995 (48) ou 600 mg/m2 diarrhée : 24 %,
J1-J5 ± AFb vomissements : 15 %
Chiara S, 5-FU hebdomadaire 82 70 (65-77) 18 % ND Diarrhée : 18 %,
1998 (45) bolus ou perfusion syndrome mains-pieds :
de 24 heures 12%
Popescu R, 5-FU + mitomycine 186 73 (70-85) 24 % 10 Neutropénie : 10 %,
1999 (47) ou interféron diarrhée : 9 %,
syndrome mains-pieds : 6 %, mucite : 6 % Mabro M, LV5-FU2 standard 50 77 (75-87) 44 % 16 Syndrome mains-pieds :
1999 (49) et simplifié 10 %, neutropénie : 5 %
Aparicio T, 5-FU associé à 66 78 (75-88) 22 % 12 Neutropénie : 17 %,
2003 (54) oxaliplatine ou diarrhée : 15 %,
irinotécan première neuropathie : 11 %,
et deuxième lignes nausée : 8 %
essais ayant évalué le protocole FOLFOX4 a inclus 207 patients âgés de 70 à 75 ans traités en première ligne de chimiothérapie et 97 patients du même âge traités en seconde ligne (52). Les survies sans progression et globale de ces patients n'étaient pas différentes de celles des patients de moins de 70 ans.
Une analyse a posteriori d’un essai prospectif de phase III comparant l’associa- tion 5-FU + acide folinique à la même association + irinotécan a montré que la toxicité et l'efficacité de l'association LV5-FU2 + irinotécan n'étaient pas diffé- rentes entre les patients âgés de 65 à 75 ans et ceux de moins de 65 ans (53).
L'analyse rétrospective de 66 patients âgés de 75 à 88 ans (âge médian de 78 ans), traités par chimiothérapie à base d'oxaliplatine ou d'irinotécan, a montré que ces protocoles sont utilisables chez les patients âgés en bon état général sans majoration de la toxicité sévère et avec une efficacité proche de celle observée chez les patients plus jeunes. Une toxicité de grade 3-4 a été observée chez 42 % des patients (neutropénie 17 %, thrombopénie 6 %, nausées et vomissements 8 %, diarrhée 15 %, neuropathie 11 %), aucun décès toxique n’est survenu, 35 % des cures ont été réalisées à doses réduites, la chimiothérapie a été interrompue pour toxicité chez 17 % des patients. Dans cette étude, une réponse partielle a été observée dans 20 % des cas, et une stabilisation dans 47 % ; la durée médiane jusqu'à progression tumorale étant de 6,3 (1-30, 9) mois. La durée médiane de survie globale était de 11,8 mois (1, 8-32, 8) après le début de la chimiothérapie par oxaliplatine ou irinotécan et de 16,7 mois (4-42, 3) depuis le début de la première ligne de chimiothérapie pour métastase (54).
Bien que l'intérêt et les bénéfices d'une chimiothérapie palliative soient clai- rement démontrés chez les sujets jeunes, il n'existe pas aujourd’hui d'essai de phase III ayant évalué de façon satisfaisante l'intérêt d'une chimiothérapie palliative en cas de cancer colorectal métastatique chez des patients de 75 ans et plus. Une seule étude de phase III, disponible sous forme de résumé et non publiée, a montré qu'une chimiothérapie par 5-FU + acide folinique augmen- tait modestement (5,5 versus 7,5 mois), mais significativement, la survie par rapport à un traitement seulement symptomatique chez des sujets de plus de 70 ans (55). Cependant, seule la moitié des patients inclus dans cette étude avaient un cancer colorectal. Cette étude a été incluse dans une méta-analyse ayant porté sur 1 365 patients inclus dans 13 essais comparant une chimio- thérapie palliative à un traitement symptomatique (56). Les résultats n’ont pas mis pas en évidence de différence de survie ou de survie sans progression entre les groupes d'âge « < 50 ans », « 50-64 ans » et « ≥ 65 ans », mais seuls 2,5%
des patients étaient âgés de 75 ans et plus et les patients âgés inclus dans ces études étaient hautement sélectionnés et non représentatifs de l'ensemble des patients âgés.
Récemment, plusieurs études de phase II prospectives spécifiques des
patients âgés atteints de cancer colorectal métastatique ont été rapportés
(tableau V). Le schéma LV5-FU2 a été évalué chez 34 patients âgés de 70 ans
et plus (57). Les résultats ont révélé un taux de réponses objectives de 20,6 % et
5 cas de toxicité inacceptable. La capécitabine en monothérapie (1 250 mg/m
2deux fois par jour, quatorze jours sur vingt et un) a permis d’obtenir une
réponse objective chez 25 % des patients et une survie sans progression de 7,9 mois avec peu de toxicités de grade 3-4 (2 % de neutropénie, 6 % de diarrhée, 2 % de vomissements et 2 % de syndrome mains-pieds) (58).
L’association capécitabine (1 000 mg/m
2deux fois par jour, quatorze jours sur vingt et un) et irinotécan (60 mg/m
2à J1, J8 et J15) a été évaluée chez 36 patients d’un âge médian de 72 ans : 32 % de réponses objectives et pas de toxicités de grade 3-4 n’ont été rapportés par l’analyse préliminaire de l’étude (59). Enfin, l’association d’oxaliplatine (40 mg/m
2) et d’irinotécan (60 mg/m
2) hebdomadaire en deuxième ligne de chimiothérapie a été évaluée chez 49 patients, d’un âge médian de 74 ans : 28,6 % de réponse objective et une toxicité modérée (diarrhée de grade 3 chez 4 % des patients) (60).
Tableau V – Études prospectives de chimiothérapie chez les patients âgés atteints de cancers colorectaux métastatiques.
a : 5-FU : 5 fluoro-uracile ; b : AF : acide folinique.
c : cette étude ne comportait que des cancers digestifs, mais pas uniquement des cancers du côlon.
Nombre Âge Réponse Survie Toxicités de Auteur Protocole patients (extrêmes)de médian objective moisen grade 3/4
Falcone A, Doxifluridine 43 74 (69-83) 14 % - Diarrhée : 17 % 1994 (73) 2 250 mg
J1-J4 hebdomadaire
Beretta G, 5-FUa 300 mg/m2bolus 79 12,6 % 7,5
1997 (55) c + AFb hebdomadaire 75 (70-85) ND
vs soins palliatifs 78 - 5,5
Feliu J, Tegafur 390 mg/m2 38 74 (70-81) 29 % 12,5 Diarrhée : 10 %,
1997 (74) + AF J1 à J14 nausées : 3 %,
J1 = J29 mucite : 3 %
Feliu J, Raltitrexed 3 mg/m2 92 > 70 22 % 9,1 Globale : 13 %,
2002 (75) J1 = J22 décès : 3 %
vomissements : 8 % Bollina R, Deuxième ligne, 49 74 (70-83) 29 % 11 Diarrhée : 4 % 2002 (60) irinotécan 60 mg/m2
+ oxaliplatine : 40 mg/m2J1, J8, J15 J1 = J29
Bollina R, Capécitabine 36 72 (68-81) 32% - Pas de toxicité
2003 (59) 2 000 mg/m2/j J1 à J14 sévère rapportée
irinotécan 60 mg/m2 J1, J8, J15 J1 = J29
Escudero P, Capécitabine 24 78 (72-90) - - Diarrhée : 4,2 %
2003 (58) 2 500 mg/m2/j J1 à J14 Neutropénie : 4,2 %
J1 = J22 Syndrome main-pied :
0 %
Daniele B, LV5-FU2 34 > 70 21 % - Cardiaque : 6 %,
2003 (57) Diarrhée : 3 %,
Anémie : 3 %, Hépatique : 3 %
Cependant, ces données préliminaires nécessitent d’être confirmées par d‘autres études prospectives spécifiques des patients de plus de 75 ans, incluant des paramètres d’évaluations gériatriques et une analyse de la qualité de vie, notamment pour les drogues les plus toxiques.
Autres cancers
Très peu de publications ont évalué spécifiquement la chimiothérapie chez les patients âgés dans les localisations digestives autres que colorectales. Dans le cancer gastrique métastatique, le protocole ELF associant étoposide, acide foli- nique et 5-fluoro-uracile a été évalué dans une phase II comportant 34 patients de plus de 65 ans ou avec antécédents cardiaques. Un taux de réponse de 48 % et une survie médiane de 10,5 mois ont été obtenus avec peu de toxicités sévères (61). La tolérance et l’efficacité des protocoles comportant du cisplatine n’ont pas été spécifiquement évalués chez les patients âgés atteints de cancers gastriques. Cependant, la tolérance, notamment rénale, du cisplatine apparaît bonne chez les patients âgés (62). Même au-delà de 80 ans, l’utilisation du cisplatine est possible à des doses inférieures à 100 mg/m
2avec une détériora- tion de la fonction rénale significative chez 9 % des patients (63).
Bien qu’il n’y ait pas de données spécifiques dans le cancer du pancréas, il semble que la gemcitabine soit bien tolérée chez les patients âgés, d’après les études réalisées dans le cancer du poumon non à petites cellules.
Dans le carcinome hépato-cellulaire, une étude rétrospective chez 38 patients de plus de 65 ans traités par CT intra-artérielle ou chimio-embolisation intra- artérielle a comparé les résultats à ceux obtenus chez des sujets plus jeunes appariés sur le stade. Les effets secondaires et la survie ne différaient pas entre patients âgés et patients plus jeunes. La chimio-embolisation procurait une meilleure survie que la chimiothérapie intra-artérielle (64).
Radiothérapie
Adénocarcinome rectal
Bien qu’il ait été démontré que la radiothérapie diminue les récidives locales, son utilisation est peu fréquente chez les patients âgés. Une étude rétrospective américaine réalisée entre 1992 et 1996 sur 1 411 patients âgés de 65 ans ou plus, ayant un cancer rectal de stade II ou III, a montré que l’utilisation de la radiothérapie diminue en fonction de l’âge. Dans cette étude, 21 % des patients âgés de 85 à 89 ans, 39 % des 80-84 ans, 52 % des 75-79 ans et 73 % des 65-69 ans ont reçu de la radiothérapie (65).
Pourtant, la bonne tolérance de la radiothérapie chez la population âgée a
été démontrée par plusieurs études. Une étude sur 203 patients âgés de 80 à
94 ans atteints de cancers dans différentes localisations a montré que 94 % des
patients ont terminé leur traitement sans complications sérieuses (66). Une étude américaine a évalué l’efficacité et la tolérance de la radiothérapie en fonc- tion de l’âge chez 2 210 patients atteints d’un cancer de la prostate. Il n’y avait pas plus de complications chez les patients de plus de 70 ans que chez ceux de moins de 70 ans (7 % de complications dans les deux groupes sur l’ensemble des quatre années d’étude) (67). Une étude italienne, sur 2 060 patients âgés de 70 ans ou plus, ayant un cancer radiosensible (12,2 % de cancer digestif, 3,4 % de cancer rectal) dont 88 % ont reçu une radiothérapie a révélé que 93 % des patients ont eu une toxicité de grade 0-1, 3 % de grade 2 et 1 % de grade 3-4 (68).
Autres cancers
Dans les carcinomes épidermoïdes du canal anal, une étude chez 47 patients âgés de 75 ans ou plus traités par radiothérapie seule ou associée à une CT (FU- mitomycine C) à montré une toxicité de grade III chez 54 % des patients (32 % des patients traités par radiothérapie seule et 68 % des patients traités par radio- chimiothérapie). La survie à cinq ans était de 54 % (69). Une autre étude du même groupe a mis en évidence une fréquence plus élevée de complications tardives osseuses chez les patients âgés traités par association radio-chimiothé- rapie que chez les patients plus jeunes (70).
Pour les cancers de l’œsophage non résécables, une étude rétrospective japo- naise a montré que la survenue d’effets indésirables à la chimiothérapie n’étaient pas corrélés à l’âge, mais au statut de performance (71). Une autre étude japonaise sur 336 patients, dont 123 de plus de 75 ans traités par radio- thérapie, a montré que le stade et la dose reçue étaient des facteurs pronostiques ; en revanche, l’âge n’était pas un facteur pronostique pour la survie ni pour la survenue d’effets secondaires (72).
Conclusion
Bien que des progrès indéniables aient été réalisés dans le traitement des cancers des patients âgés au cours des dernières années, notamment pour le traitement chirurgical des cancers colorectaux, ces patients restent globalement sous-traités et sont loin de bénéficier d'une prise en charge optimale. Ceci n'est pas justifié et est en grande partie lié à des a priori. Tous les patients âgés ne justifient pas d'un traitement actif de leur cancer, mais il est indispensable que les décisions thérapeutiques soient prises dans le cadre d'une concertation multidisciplinaire oncologique et gériatrique après réalisation d'une évaluation gériatrique standardisée.
Les principes de la prise en charge des cancers digestifs des patients de plus
de 75 ans sont les mêmes que ceux des sujets plus jeunes, mais les indications
thérapeutiques doivent être modulées en fonction de l'âge physiologique, de
l'état général, de l'existence de comorbidités associées et des souhaits du patient. L’âge n’est pas en soi un facteur devant retarder ou annuler un traite- ment potentiellement efficace sur la survie et/ou la qualité de vie d’un patient présentant un cancer digestif. Cependant, les essais ayant permis d'établir les standards thérapeutiques ont été réalisés chez des patients de moins de 75 ans.
Les stratégies thérapeutiques qui en proviennent doivent être réévaluées chez les patients âgés, notamment en ce qui concerne le ratio bénéfice/risque. La réalisation d'essais thérapeutiques prospectifs spécifiquement dédiés aux patients âgés, prenant en compte les données oncologiques, mais également gériatriques (comorbidités, maintien de l'autonomie, qualité de vie, entourage) est indispensable.
Références
1. Repetto L, Comandini D, Mammoliti S (2001) Life expectancy, comorbidity and quality of life: the treatment equation in the older cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 37: 147-52 2. Zagonel V (2001) Importance of a comprehensive geriatric assessment in older cancer
patients. Eur J Cancer 37 Suppl 7: S229-S233
3. Zagonel V, Fratino L, Piselli P et al. (2002) The comprehensive geriatric assessment (CGA) predicts mortality among elderly cancer patients (ECP). Proc Am Soc Clin Oncol: a1458 4. Menotti A, Mulder I, Nissinen A et al. (2001) Prevalence of morbidity and multimorbidity
in elderly male populations and their impact on 10-year all-cause mortality: The FINE study (Finland, Italy, Netherlands, Elderly). J Clin Epidemiol 54: 680-6
5. Balducci L, Extermann M (2000) Management of cancer in the older person: a practical approach. Oncologist 5: 224-37
6. Gillespie TW, Bellamy M, Peteet D et al. (2003) Evidence-based decision-making to improve outcomes in elderly oncology patients. Proc Am Soc Clin Oncol 22: a2191 7. Gatta G, Sant M, Coebergh JW, Hakulinen T (1996) Substantial variation in therapy for
colorectal cancer across Europe: EUROCARE analysis of cancer registry data for 1987. Eur J Cancer 32A: 831-5
8. (2000) Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 356: 968-74
9. Arnaud JP, Schloegel M, Ollier JC, Adloff M (1991) Colorectal cancer in patients over 80 years of age. Dis Colon Rectum 34: 896-8
10. Faivre-Finn C, Bouvier-Benhamiche AM, Phelip JM et al. (2002) Colon cancer in France:
evidence for improvement in management and survival. Gut 51: 60-4
11. Mitry E, Bouvier AM, Esteve J, Faivre J (2002) Benefit of operative mortality reduction on colorectal cancer survival. Br J Surg 89: 1557-62
12. Law WL, Chu KW, Tung PH (2002) Laparoscopic colorectal resection: a safe option for elderly patients. J Am Coll Surg 195: 768-73
13. Barrier A, Ferro L, Houry S et al. (2003) Rectal cancer surgery in patients more than 80 years of age. Am J Surg 185: 54-7
14. Brand MI, Saclarides TJ, Dobson HD, Millikan KW (2000) Liver resection for colorectal cancer: liver metastases in the aged. Am Surg 66: 412-5
15. Bonavina L, Incarbone R, Saino G et al. (2003) Clinical outcome and survival after esopha- gectomy for carcinoma in elderly patients. Dis Esophagus 16: 90-3
16. Alexiou C, Beggs D, Salama FD et al. (1998) Surgery for esophageal cancer in elderly patients: the view from Nottingham. J Thorac Cardiovasc Surg 116: 545-53
17. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J et al. (1995) Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 345: 745-8
18. Eguchi T, Fujii M, Takayama T (2003) Mortality for gastric cancer in elderly patients.
J Surg Oncol 84: 132-6
19. Ishigami S, Natsugoe S, Hokita S et al. (1999) Strategy of gastric cancer in patients 85 years old and older. Hepatogastroenterology 46: 2091-5
20. Kitamura K, Sugimachi K, Saku M (1999) Evaluation of surgical treatment for patients with gastric cancer who are over 80 years of age. Hepatogastroenterology 46: 2074-80 21. Katai H, Sasako M, Sano T, Maruyama K (1998) The outcome of surgical treatment for
gastric carcinoma in the elderly. Jpn J Clin Oncol 28: 112-5
22. Bathe OF, Levi D, Caldera H et al. (2000) Radical resection of periampullary tumors in the elderly: evaluation of long-term results. World J Surg 24: 353-8
23. Burcharth F, Olsen SD, Trillingsgaard J et al. (2001) Pancreaticoduodenectomy for periam- pullary cancer in patients more than 70 years of age. Hepatogastroenterology 48: 1149-52 24. Fong Y, Blumgart LH, Fortner JG, Brennan MF (1995) Pancreatic or liver resection for
malignancy is safe and effective for the elderly. Ann Surg 222: 426-34
25. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL et al. (1998) Should pancreaticoduodenectomy be performed in octogenarians? J Gastrointest Surg 2: 207-16
26. DiCarlo V, Balzano G, Zerbi A, Villa E (1998) Pancreatic cancer resection in elderly patients. Br J Surg 85: 607-10
27. Hanazaki K, Kajikawa S, Shimozawa N et al. (2001) Hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the elderly. J Am Coll Surg 192: 38-46
28. Takenaka K, Shimada M, Higashi H et al. (1994) Liver resection for hepatocellular carci- noma in the elderly. Arch Surg 129: 846-50
29. Etienne MC, Lagrange JL, Dassonville O et al. (1994) Population study of dihydropyrimi- dine dehydrogenase in cancer patients. J Clin Oncol 12: 2248-53
30. Rudd GN, Hartley JA, Souhami RL (1995) Persistence of cisplatin-induced DNA inter- strand crosslinking in peripheral blood mononuclear cells from elderly and young individuals. Cancer Chemother Pharmacol 35: 323-6
31. Lancet JE, Willman CL, Bennett JM (2000) Acute myelogenous leukemia and aging.
Clinical interactions. Hematol Oncol Clin North Am 14: 251-67
32. Campisi J (1997) Aging and cancer: the double-edged sword of replicative senescence. J Am Geriatr Soc 45: 482-8
33. Rockwell S, Hughes CS, Kennedy KA (1991) Effect of host age on microenvironmental heterogeneity and efficacy of combined modality therapy in solid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20: 259-63
34. Freyer G, Maire P, Ardiet C et al. (1995) [Cytotoxic chemotherapy in elderly patients:
present and future]. Bull Cancer 82: 531-40
35. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ et al. (1999) Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 341: 2061-7
36. Lewis JH, Kilgore ML, Goldman DP et al. (2003) Participation of patients 65 years of age or older in cancer clinical trials. J Clin Oncol 21: 1383-9
37. Mahoney T, Kuo YH, Topilow A, Davis JM (2000) Stage III colon cancers: why adjuvant chemotherapy is not offered to elderly patients. Arch Surg 135: 182-5
38. Extermann M, Albrand G, Chen H et al. (2003) Are older French patients as willing as older American patients to undertake chemotherapy? J Clin Oncol 21: 3214-9
39. Faivre-Finn C, Bouvier AM, Mitry E et al. (2002) Chemotherapy for colon cancer in a well- defined French population: is it under- or over-prescribed? Aliment Pharmacol Ther 16:
353-9
40. Navazesh A, Aparicio T, Boutron I et al. (2003) La moitié des patients âgés de 75 ans et plus atteints d'un cancer colorectal ne bénéficie pas d'un traitement à visée carcinologique.
Gastroenterol Clin Biol 27: A103
41. Mitry E, Bouvier AM, Estève J, Faivre J (2003) Comment expliquer l'amélioration de la survie des cancers colorectaux ? Étude de population (1976-1999). Gastroenterol Clin Biol 27 (H51): A102
42. Iwashyna TJ, Lamont EB (2002) Effectiveness of adjuvant fluorouracil in clinical practice:
a population-based cohort study of elderly patients with stage III colon cancer. J Clin Oncol 20: 3992-8
43. Sundararajan V, Mitra N, Jacobson JS et al. (2002) Survival associated with 5-fluorouracil- based adjuvant chemotherapy among elderly patients with node-positive colon cancer. Ann Intern Med 136: 349-57
44. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD et al. (2001) A pooled analysis of adjuvant chemo- therapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 345: 1091-7
45. Chiara S, Nobile MT, Vincenti M et al. (1998) Advanced colorectal cancer in the elderly:
results of consecutive trials with 5-fluorouracil-based chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol 42: 336-40
46. Magne N, Francois E, Broisin L et al. (2002) Palliative 5-fluorouracil-based chemotherapy for advanced colorectal cancer in the elderly: results of a 10-year experience. Am J Clin Oncol 25: 126-30
47. Popescu RA, Norman A, Ross PJ et al. (1999) Adjuvant or palliative chemotherapy for colo- rectal cancer in patients 70 years or older. J Clin Oncol 17: 2412-8
48. Stein BN, Petrelli NJ, Douglass HO et al. (1995) Age and sex are independent predictors of 5-fluorouracil toxicity. Analysis of a large scale phase III trial. Cancer 75: 11-7
49. Mabro M, Gilles-Amar V, Louvet C et al. (1999) [Bimonthly 5-fluorouracil in elderly patients with metastatic colorectal cancer. Study of 50 patients]. Rev Med Interne 20: 863-8 50. Cassidy J, Twelves C, Van Cutsem E et al. (2002) First-line oral capecitabine therapy in metastatic colorectal cancer: a favorable safety profile compared with intravenous 5-fluo- rouracil/leucovorin. Ann Oncol 13: 566-75
51. Berretta M, Buonadonna A, Rupolo M et al. (2001) Comparison Between Elderly and Non-Elderly Patients, of Efficacy and Tolerability of FOLFOX2 Schedule in Advanced Colorectal Cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 20: 111b
52. Tabah-Fisch I, Maindrault-Goebel F, Benavides M et al. (2002) Oxaliplatin/5 FU/LV is feasible, safe and active in elderly colorectal cancer patients. Proc Am Soc Clin Oncol 21:
140a
53. Rougier P, Mitry E, Cunningham D et al. (2003) Is age a prognostic factor of toxicity and efficacy in patients with metastatic colorectal cancer receiving irinotecan in combination with 5-FU/folinic acid. Proc Am Soc Clin Oncol 22: 1072a
54. Aparicio T, Desrame J, Lecomte T et al. (2003) Oxaliplatin- or irinotecan-based chemo- therapy for metastatic colorectal cancer in the elderly. Br J Cancer 89: 1439-44
55. Beretta G, Bolina R, Cozzi C, Morabito A (1997) Should we consider the weekly (w) chemotherapy (CT) with fluorouracil (F) + racemic folinic acid (f ) a standart treatment for advanced/metastatic carcinoma of digestive tract (DTC) in elderly patients (pts)? Proc Am Soc Clin Oncol 16: 259a
56. Simmonds PC (2000) Palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Colorectal Cancer Collaborative Group. BMJ 321: 531-5 57. Daniele B, Rosati G, Tambaro R et al. (2003) First-line chemotherapy with fluorouracil
and folinic acid for advanced colorectal cancer in elderly patients: a phase II study. J Clin Gastroenterol 36: 228-33
58. Feliu J, Escudero P, Llosa F et al. (2005) Capecitine as first-line treatment for patients older than 70 year metastatic colorectal cancer: an oncopaz cooperative group study. J Clin Oncol 1; 23 (13): 3104-11
59. Bollina R, Beretta G, Toniolo D et al. (2003) Capecitabine and irinotecan (CAPIRI): A good combination in elderly patients with advanced colorectal cancer as first line chemo- therapy. Preliminary results of a phase II trial. Proc Am Soc Clin Oncol 22: a1332 60. Bollina R, Belloni P, Toniolo D et al. (2002) Phase II evaluation of weekly oxaliplatin and
irinotecan as second line chemotherapy for advanced colorectal cancer in geriatric patients.
Proc Am Soc Clin Oncol 21: a2849
61. Wilke H, Preusser P, Fink U et al. (1990) High dose folinic acid/etoposide/5-fluorouracil in advanced gastric cancer - a phase II study in elderly patients or patients with cardiac risk.
Invest New Drugs 8: 65-70
62. Cubillo A, Cornide M, Lopez JL et al. (2001) Renal tolerance to cisplatin in patients 70 years and older. Am J Clin Oncol 24: 192-7
63. Thyss A, Saudes L, Otto J et al. (1994) Renal tolerance of cisplatin in patients more than 80 years old. J Clin Oncol 12: 2121-5
64. Biselli M, Forti P, Mucci F et al. (1997) Chemoembolization versus chemotherapy in elderly patients with unresectable hepatocellular carcinoma and contrast uptake as prognostic factor. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 52: M305-M309
65. Schrag D, Gelfand SE, Bach PB et al. (2001) Who gets adjuvant treatment for stage II and III rectal cancer? Insight from surveillance, epidemiology, and end results-Medicare. J Clin Oncol 19: 3712-8
66. Zachariah B, Balducci L, Venkattaramanabalaji GV et al. (1997) Radiotherapy for cancer patients aged 80 and older: a study of effectiveness and side effects. Int J Radiat Oncol Biol Phys 39: 1125-9
67. Hanks GE, Hanlon A, Owen JB, Schultheiss TE (1994) Patterns of radiation treatment of elderly patients with prostate cancer. Cancer 74: 2174-7
68. Olmi P, Ausili-Cefaro G (1997) Radiotherapy in the elderly: a multicentric prospective study on 2060 patients referred to 37 Italian radiation therapy centers. Rays 22: 53-6 69. Allal AS, Obradovic M, Laurencet F et al. (1999) Treatment of anal carcinoma in the
elderly: feasibility and outcome of radical radiotherapy with or without concomitant chemotherapy. Cancer 85: 26-31
70. Allal AS, Mermillod B, Roth AD et al. (1997) Impact of clinical and therapeutic factors on major late complications after radiotherapy with or without concomitant chemotherapy for anal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 39: 1099-105
71. Kawashima M, Ikeda H, Yorozu A et al. (1998) Clinical features of esophageal cancer in the octogenarian treated by definitive radiotherapy: a multi-institutional retrospective survey.
Jpn J Clin Oncol 28: 301-7
72. Tanisada K, Teshima T, Ikeda H et al. (2000) A preliminary outcome analysis of the Patterns of Care Study in Japan for esophageal cancer patients with special reference to age: non surgery group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46: 1223-33
73. Falcone A, Pfanner E, Ricci S et al. (1994) Oral doxifluridine in elderly patients with metas- tatic colorectal cancer: a multicenter phase II study. Ann Oncol 5: 760-2
74. Feliu J, Gonzalez BM, Espinosa E et al. (1997) Uracil and tegafur modulated with leuco- vorin: an effective regimen with low toxicity for the treatment of colorectal carcinoma in the elderly. Oncopaz Cooperative Group. Cancer 79: 1884-9
75. Feliu J, Mel JR, Camps C et al. (2002) Raltitrexed in the treatment of elderly patients with advanced colorectal cancer: an active and low toxicity regimen. Eur J Cancer 38: 1204-11
