ALLEGATO 1 All’INAIL
Direzione Regionale Basilicata Via V. Verrastro n. 3/C
85100 POTENZA
Domanda di partecipazione alla procedura comparativa per il conferimento di incarico esperto in fisica medica/esperto qualificato presso le Sedi INAIL di Basilicata
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________
il _______________________ residente nel Comune di
___________________________________Provincia__________________________
Via ________________________________________
in qualità di ______________________________________________________
con sede in _________________________ Provincia_______________________ Via _______________________________________________________ codice fiscale n.
___________________ Partita Iva n. _____________________
DICHIARA
Che intende partecipare alla procedura comparativa in oggetto come (barrare l’ipotesi che ricorre):
□ persona fisica
□ persona giuridica
Solo il caso di persona giuridica indicare l’esperto qualificato: l’esperto qualificato è il dott. ______________________.
In fede
Lì ___________________________
Firma _____________________________
N.B. La firma in calce alla dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di valido documento di identità del dichiarante.
