INFERTILITÀ E FUNZIONALITÀOVARICA − NUOVI PROTAGONISTI INTERAPIA LOW DOSE

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INFERTILITÀ E FUNZIONALITÀ OVARICA

− NUOVI PROTAGONISTI IN TERAPIA LOW DOSE

INFERTILITY AND OVARIAN FUNCTION.

NEW PROTAGONISTS IN LOW DOSE THERAPY

CLINICAL

INTRODUZIONE

In questa sede discutiamo di Ipofertilità e Infertilità, della Patologia della Ripro- duzione, soprattutto in considerazione dell’aumento dell’età media in cui la nostra popolazione va incontro a ricerca di gravidanza.

Presentiamo, dopo alcune considerazioni introduttive basate su un ampio supporto di Letteratura, la nostra casistica: 12 pazienti affette da Infertilità che, dopo aver percorso la via della fecondazione assistita, hanno accettato un trattamento con terapia low dose.

− Si tratta di un case report allargato, della comunicazione di un’esperienza, che, se supportato dalle evidenze di Let- teratura e dai buoni risultati, dovrebbe essere considerato come fonte di riflessione e di discussione.

• È nota da tempo l’associazione tra

Presentiamo una casistica composta da 12 F (età media 41,33 aa) con disturbi della fertilità e in precedenza sottoposte a Procedure di Fe- condazione Assistita senza il risultato di una gravidanza a termine, con i seguenti esiti: 9 mancato impianto e 3 aborto spontaneo nelle prime 6 settimane.

Il nostro intervento è consistito in una terapia con “molecole segnale” low dose: Melatonina, Beta Endorfina (nel nostro protocollo come al- ternativa alla Kisspeptina, non ancora dispo- nibile in low dose), e BDNF.

Alla luce dei più recenti orientamenti della ri- cerca in Endocrinologia e Neurofisiologia, del- le vastissime evidenze di Letteratura e, so- prattutto di una visione P.N.E.I., queste mole- cole segnale possono essere considerate va- lidi nuovi “protagonisti” nella comprensione dei disturbi della funzione riproduttiva e po- trebbero aprire nuove prospettive, anche in overlapping con le tradizionali terapie, verso un approccio terapeutico a basso impatto bio- logico ed economico.

− Il nostro lavoro è limitato a 12 pazienti, ma i risultati ottenuti (5 gravidanze condotte a ter- mine e solo 1 aborto) autorizzano un’incorag- giante riflessione per l’impiego di queste mo- lecole segnale low dose nelle terapie dei dis- turbi della fertilità femminile, soprattutto in considerazione degli ampi supporti offerti dal- la ricerca e dalla Letteratura.

INFERTILITÀ, PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA, MOLECOLE SEGNALE, LOW DOSE, MELATONINA, KISSPEPTINA, BETA ENDORFINA, BDNF

SUMMARY:We present a set consisting of 12 F (mean age 41,33 years) with fertility disorders, previously submitted to Assisted Reproduction Therapies without having reached a full-term pregnancy and obtaining the following results: 9 implantation failures, 3 spontaneous abortions within the first 6 weeks.

Our intervention consisted in a therapy based on low dose “signal molecules”: Melatonin, Beta Endorphin (surrogate for Kisspeptin, not yet available in low dose), and BDNF.

According to the most recent research orientations in Endocrinology and Neurophysiology, and to the extensive evidences in Literature, and, above all, to PNEI, these signal molecules can be considered valid new “protagonists” in the understanding of reproductive function disorders, and they can lead to new paths – also overlapping with traditional therapies – to a therapeutic approach based on a low biological and economic impact.

– Our study is limited to 12 patients; nevertheless, considering the results we achieved (5 full-term pregnancies and only 1 abortion), justifies an encouraging reflection regarding the use of low dose signal molecules in the therapy of human reproduction disorders, also supported by research and Literature.

KEY WORDS:INFERTILITY, ASSISTED REPRODUC- TION THERAPIES (ART), SIGNAL MOLECULES, LOW DOSE, MELATONIN, KISSPEPTIN, BETA ENDOR- PHIN, BDNF

RIASSUNTO

PAROLE CHIAVE

aging e diminuzione della fertilità fem- minile e, al tempo stesso, ridotta effica- cia delle terapie.

Nei Paesi occidentali, soprattutto a partire dalla fine degli anni ’70, si è regi- strato uno spostamento in avanti dell’età del primo concepimento.

Questo trend, iniziato nella seconda metà del secolo scorso nei Paesi più in- dustrializzati, si è ormai consolidato nella prima decade del XXI secolo, rag- giungendo anche in Italia aspetti sempre più marcati, eguagliando i dati rile- vati negli Stati Uniti.

− Ogni anno in Italia più di 500.000 donne diventano madri, con un’età media al primo parto di 31,5 anni (dieci anni fa era di 28,9 anni).

Da una parte è diminuito il numero delle ragazze che diventano madri mino- renni o appena maggiorenni, dall’altra continua ad aumentare quello delle ul-

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mento delle tecniche di riproduzione medicalmente assistita, l’attenzione degli specialisti si è focalizzata sui dati di outcome di fertilità naturale, con il sem- pre più continuo confronto con gli esiti della Procreazione Medicalmente Assi- stita (PMA).

Uno studio (Van Noord Zastra et Al., 1991) era stato condotto su donne fertili che, a causa di azoospermia del coniu- ge, avevano fatto ricorso a inseminazione da donatore. In TAB. 1sono esposte le percentuali di gravidanze ottenute in 12 cicli d’inseminazione.

Risultati sovrapponibili erano stati ottenuti in studi analoghi condotti negli Sta- ti Uniti.

Anche le PMA evidenziano una spicca- ta correlazione tra l’età materna e la percentuale di successo.

Dati registrati nel 2010 riguardanti cicli di fecondazione assistita con trasferi- mento di embrioni (FIVET), effettuati nei centri statunitensi, hanno dimostrato che la percentuale di nati vivi decresce progressivamente con l’aumentare dell’età della donna (Korula et Al., 2010) (TAB. 2).

Del resto, anche in caso di transfer ovo- citario eterologo (da donatrice), l’età della donna su cui viene effettuato il trattamento (l’impianto) sembra dimi- nuire d’importanza: la percentuale di trasferimenti che hanno portato alla nascita di bambini vivi si attesta intorno al 54%, indipendentemente dall’età della donna ricevente (Jackson et Al., 2015).

In tutte le casistiche di fecondazione as- sistita e nei report dei registri statuniten- si, europei e di alcuni singoli Paesi, a tutt’oggi l’associazione tra aumento del- l’età materna e peggioramento dei risultati è costante.

È noto − inoltre − che, all’aumentare dell’età, oltre alla minore probabilità di ottenere una gravidanza, si assiste anche ad un incremento delle gravidanze che non si concludono positivamente, per aumento di aborti spontanei (Mat- thisen et Al., 2012).

riore (1-2 milioni), quantità che diven- terà di 300-500.000 alla pubertà, di 25.000 all’età di 37 anni, e infine di soli 1.000 ovociti all’età di 51 anni (età media d’esordio della menopausa).

Con l’avanzare degli anni, il numero di ovociti diminuisce per un processo naturale (atresia).

In tutta la vita riproduttiva, una donna non avrà più di 350-400 ovulazioni.

− Uno dei principali problemi clinici nell’incontro con una paziente alla ricerca di gravidanza, con diagnosi di In- fertilità (mancanza di gravidanza dopo un anno di rapporti mirati, secondo la definizione dell’OMS), è la valutazione della funzionalità ovarica.

In una percentuale indefinita di donne, le possibilità riproduttive tendono ad esaurirsi anche diversi anni prima del periodo pre-menopausale, in maniera fisiologica o para-fisiologica: cambia- menti che possono derivare da una va- riabilità individuale nell’aging dell’Asse Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi (Evers, 2002).

Potenzialmente l’ovulazione durante il periodo peri-menopausale è mantenuta, anche se ridotta. Nessuna certezza diagnostica, diversa dall’esperienza clinica, può determinare se un dato interval- lo senza mestruazioni possa rappresentare un’amenorrea definitiva.

Studi demografici hanno da tempo dimostrato un calo consistente della fe- condità con l’avanzare dell’età dopo i 30-35 anni (Gindoff et Al., 1986).

In molte società questo calo della nata- lità è dovuto ad un deliberato controllo della fertilità mediante la contraccezio- ne, l’aborto, o la diminuita frequenza dei rapporti sessuali.

Tali evenienze possono mascherare le eventuali interazioni tra i fattori biologici dovuti ad aging della funzione riprodut- tiva femminile, ed altri aspetti sociali o culturali, o semplicemente economici.

PREMESSE STATISTICHE E CLINICHE

A partire dall’ultimo decennio dello scorso secolo, con il diffondersi dell’attenzione alle problematiche correlate all’Infertilità femminile ed il perfeziona- traquarantenni, anche al primo parto.

Questi dati, forniti nel 2016 dalla Socie- tà Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO), fotografano una realtà che è quotidianamente verificata da chi si oc- cupa di problematiche sociali, demo- grafiche e sanitarie.

− In particolare, è sempre più un aspetto ricorrente con cui deve misurarsi la competenza dello specialista ginecolo- go, anche quando non strettamente fi- nalizzata alla procreazione assistita.

FISIOLOGIA E…

DISREGOLAZIONE

La quantità massima di ovociti (6-7 milioni) è presente nel feto femminile a partire dalla 20ª settimana di gestazione circa. Già alla nascita la bambina ha una quantità di ovociti nettamente infe-

Età delle pazienti (anni)

Percentuale su 12 cicli

Percentuale per ciclo

6,16%

5,16%

4,5%

74%

62%

54%

< 31

da 31 a 35

> 35

Gravidanze ottenute da inseminazione in pazienti normalmente fertili (percentuali su 12 cicli e per ciclo).

− Elaborazione dell’autore sui dati di Letteratura (Van Noord Zastra et Al., 1991).

TAB. 1

Età (anni)

Gravidanze a termine

44,9 % 37,3 % 26,5 % 15,2 % 6,7 %

< 35

da 35 a 37

da 38 a 40

da 41 a 42

da 43 a 44

Percentuali di gravidanze a termine da FIVET per classi di età.

− Elaborazione dell’autore sui dati di Letteratura (Korula et Al., 2010).

TAB. 2

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riori a 20 ng/ml è correlata a diminuita possibilità di fecondazione o di impian- to (Martin et Al., 1996).

Anche l’innalzamento dei livelli di Estradiolo in fase follicolare precoce (2^a/3^agiornata), è indicatore di un rapi- do e precoce reclutamento follicolare;

ne consegue una perdita dell’inibizione centrale (Ipotalamo-Ipofisi), necessaria per l’evoluzione di follicoli utili al pro- cesso ovulatorio (Roberts et Al., 2005).

METODICHE ECOGRAFICHE DI

“CONTA” DEI FOLLICOLI ANTRALI

L’esecuzione di un controllo ecografico transvaginale in 3^a/4^agiornata del ciclo rende possibile la stima del numero di

LA RISERVA OVARICA

− È POSSIBILE UNA VALUTAZIONE?

Una riserva ovarica diminuita può essere fisiologica (correlata all’età) oppure causata da un declino precoce della maturazione ovocitaria (Liu and Case, 2011).

Anche se l’Infertilità è definita come l’incapacità di concepire dopo un anno di rapporti non protetti (definizione OMS) quest’ultima deve essere valutata in relazione all’età.

Infatti, eventuali indagini cliniche o percorsi terapeutici dovrebbero essere ini- ziati prima dei 12 mesi di osservazione in donne di età superiore ai 35 anni (Ko- rula et Al., 2010).

La valutazione della riserva ovarica è di estrema utilità, sia nella consulenza sia in seguito nel proporre un percorso ap- propriato; è però altrettanto importante distinguere tra una riduzione fisiologica della funzionalità ovarica e la presenza di una prematura caduta di quest’ultima, spesso dovuta ad un aspetto costi- tuzionale para-fisiologico e non sempre ad un’espressività patologica: occorre come sempre individualizzare ciascuna paziente/persona.

ETÀ

Come riferito, l’età è forse il fattore più importante nella valutazione di una riserva ovarica e riflette sia la quantità sia la qualità degli ovociti. Non a caso, nei cicli di FIVET, le donne di età più elevata tendono a produrre minor numero di ovociti, mentre gli embrioni da essi de- rivati presentano un minore potenziale d’impianto (Spandorfer et Al., 1998).

LIVELLI PLASMATICI DI FSH

Nelle donne con una diminuita riserva ovarica, attraverso un alterato meccani- smo di feedback, bassi livelli di Inibina B (in concomitanza con una riduzione della massa di cellule della granulosa) possono condurre all’aumento dei livelli sierici di FSH nella fase follicolare precoce (Danforth et Al., 1998).

La concentrazione di FSH a livelli supe-

follicoli antrali (diametro < 10 mm) pre- senti nelle ovaie.

La presenza di follicoli antrali in numero ≤ 4 è associato ad un tasso ridotto di possibile gravidanza (Frattarelli et Al., 2002).

La valutazione o “conta”, del numero dei follicoli antrali (AFC) può essere uti- lizzata come test di screening per evi- denziare una riduzione della possibile risposta, ma non come test di certezza diagnostica per l’esclusione della ferti- lità delle pazienti (Broekmans et Al., 2006).

ORMONE ANTIMÜLLERIANO

L’Ormone antimülleriano (AMH) è pro- Svolge un ruolo importante nella regolazione della

funzione riproduttiva.

Shi L. − Melatonin and hypothalamic − pituitary gonadal axis - Cur Med Chem.

2013; 20 (15): 2017-31

Shi L. Melatonin and hypothalamic pituitary gonadal axis Cur Med Chem.

2013; 20 (15): 2017-31

È correlata all’incremento dei livelli di HL, presentando due picchi: il primo in fase follicolare precoce,

il secondo in tarda fase luteale.

Tang P.L. − Plasma Melatonin profile and hormonal interactions in the menstrual cycles of anovulatory infertile women - Gynecol Obstet Invest. 1998; 45 (4): 247-52 cycles of anovulatory infertile women - Gynecol Obstet Invest. 1998; 45 (4): 247-52

La Melatonina svolge un ruolo favorente la maturazione degli ovociti tanto da suggerire l’opportunità di somministrarla alle pazienti che si sottopongono a procedure di PMA.

Eryilmaz O.G. − Melatonin improves the oocyte and the embryo in IVF patients - J Assist Reprod Genet. 2011 Sep; 28 (9): 815-20

FIG. 1

Melatonina. Alcune importanti evidenze in Letteratura.

Azioni periferiche della Melatonina a livello

dell’interfaccia placentare.

− Elaborazione dell’autore da De Almeida Chuffa et Al., 2020.

FIG. 2 interfaccia placentare

La Melatonina migliora la perfusione placentare

Previene:

ipoperfusione arteriosa incremento dei fattori di coagulazione

infiammazione

danno ossidativo ROS

IL-1 b − TNF a − IL-6

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dotto dalle cellule della granulosa dei follicoli antrali e preantrali. I livelli di AMH rimangono stabili durante l’età adulta decrescendo verso la menopausa. La variabilità inter- e intra-ciclo di AMH è sufficientemente bassa e con- sente la misurazione in ogni fase del ciclo, non rimanendo influenzata da terapie estroprogestiniche e da agonisti del GnRH.

Queste caratteristiche hanno portato negli scorsi anni ad utilizzare nella pratica clinica la valutazione del AMH, insieme al AFC (conteggio dei follicoli antrali, NdR), come test per la valutazione della riserva ovarica, enfatizzandone la pre- dittività.

Infatti, in uno studio prospettico che in- cludeva 177 pazienti affette da Infertilità primaria e 162 pazienti fertili, i valori di AMH e di AFC non differivano tra i due gruppi a parità di categorie di età (Boz- kurt et Al., 2016) e non si riscontrava al- cuna differenza significativa tra le popolazioni fertili e non fertili in termini di AMH e di AFC.

− In definitiva, la diminuzione della riserva ovarica in pazienti infertili sembrereb- be direttamente correlata all’età (Bozkurt et Al., 2016; Latif Khan et Al., 2019).

In una recente pubblicazione gli autori concludono che in oltre il 25% delle pazienti esiste una discordanza signifi-

tanto in termini quantitativi, quanto in un ambito definito di frequenza circadiana (Skorupskaite, 2014). I principali protagonisti della modulazione armoni- ca, sia in termini quantitativi che − soprattutto − di ritmo, circadiano e mensi- le, sono la Melatonina e la Kisspeptina.

La loro azione combinata si svolge a li- vello ipotalamico, sede delle famiglie cellulari deputate alla liberazione di GnRH.

− La Melatonina è increta dall’Epifisi e costituisce un “Ponte Neuro-Endocrino”:

regola la liberazione ordinata, soprattut- to in relazione a “_Χρόνος” (il Tempo), di tutti i fattori di rilascio che andranno a stimolare l’attività ipofisaria.

La Melatonina low dose era già stata uti- lizzata dallo scrivente nel trattamento dell’Infertilità (Passafaro, 2017) su una casistica di 24 pazienti (a tutt’oggi rad- doppiata con risultati sovrapponibili).

A sostegno del suo utilizzo, vi sono, nu- merosissime evidenze di Letteratura.

Evidenziamo in particolare come numerosi studi abbiano dimostrato la correlazione tra Melatonina e liberazione degli ormoni sessuali (Boczek-Leszczyk and Juszczak, 2007), come peraltro ri- sulta accertata la ridotta increzione di Melatonina in caso di disturbi dell’Asse Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi (Diaz-Lopez, 2005; Shi et Al., 2013) (FIG. 1).

− Riportiamo un recente ed importan- tissimo riscontro dell’importanza della Melatonina nel processo riproduttivo:

dagli studi del Gruppo di De Almeida Chuffa pubblicati su International Jour- nal of Molecular Sciences emerge “(…) l’evidenza che una disregolazione del ritmo circadiano della liberazione di Melatonina e una diminuzione della concentrazione comportano la riduzio- ne sia dell’impianto uterino del prodot- to del concepimento, sia un’aumentata tendenza all’abortività (…). Il successo della riproduzione femminile può esse- re dipendente dai livelli e dall’attività della Melatonina uterina e placentare”

(De Almeida Chuffa et Al., 2020).

Inoltre la Melatonina favorirebbe il tra- sferimento dei nutrienti, migliorando gli scambi vascolari a livello dell’interfaccia uterino-placentare (De Almeida Chuffa et Al., 2020) (FIG. 2).

cativa tra i due parametri per la valuta- zione della riserva ovarica (Yangyang et Al., 2019).

− Questa relativa mancanza di assoluto consenso porta a considerare queste prove come indicative, ma non definiti- ve, per la diagnosi di Infertilità.

MOLECOLE SEGNALE

− I NUOVI PROTAGONISTI

MELATONINA

Il percorso dell’aging femminile è carat- terizzato dal progressivo esaurimento dei follicoli ovarici; il corrispondente aspetto endocrino si manifesta con una riduzione degli ormoni ovarici e con livelli elevati di gonadotropine nel siero (Liu and Case, 2011). Piuttosto che es- sere protagonista di un processo dege- nerativo, l’Asse neuroendocrino in donne in fase pre-climaterica è ben conser- vato ed è in grado di rispondere alla va- riazione di qualità degli stimoli.

Studi comparati su Primati non umani e su umani, dimostrano che l’ipersecre- zione di gonadotropine è secondaria al- l’aumento del relativo ormone di rilascio, il GnRH prodotto a livello ipotalamico.

L’attività del GnRH risulta efficace non

FIG. 3

Attività ipotalamica dei neuroni KNDy. La liberazione di Kisspeptina stimola i neuroni GnRH alla liberazione pulsatile del Fattore di Rilascio delle Gonadotropine.

− Elaborazione dell’autore da Pinilla et Al., 2012.

Nucleo Arcuato

Area Pre-Ottica

Pulsatilità circadiana di GnRH

Ipofisi FSH

LH

Neurokina B Recett. K

Kisspeptina

Neurone GnRH Neurone

KNDy

Dynorfina

GPR54

GnRH Kp

Recett.

Neurekin.

KISSPEPTINA - GnRH - IPOFISI

Kisspeptina

+

−

+

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(i neuroni KNDy esprimono un’elevata popolazione di recettori per la Leptina):

questo spiegherebbe come la riduzione dell’apporto nutrizionale possa riverbe- rarsi sulla riduzione della funzionalità ovarica e della fertilità (Smith et Al., 2006). Allo stesso modo lo stress, inteso come iperattività dell’Asse HPA, se non controllato, o se patologico, disregola le funzioni sessuali e riproduttive interfe- rendo a livello delle popolazioni ipota- lamiche KDNy sulla liberazione del GnRH, stimolando lo specifico fattore inibitorio GnIH (Takeshi et Al., 2018).

La Kisspeptina può rappresentare a buon diritto un nuovo bersaglio nella ricerca di terapie per i disturbi della ferti- lità. Ad oggi, i risultati di studi sull’uomo sono stati promettenti.

In particolare, l’osservazione che la somministrazione di Kisspeptina (terapia endovenosa di Kisspeptina-54 in 5 pazienti in Amenorrea ipotalamica) abbia aumentato la liberazione pulsatile nelle pazienti trattate (Jayasena et Al., 2014) apre un’importantissima prospet- tiva d’intervento terapeutico.

Ovviamente la centralità della Kisspep- tina nei processi riproduttivi non poteva passare inosservata nell’ambito degli studi sulla PMA, tanto da essere consi- derata un marcatore predittivo di successo delle procedure.

KISSPEPTINA

La ormai non più tanto recente (fine anni ‘90 del secolo scorso) scoperta della Kisspeptina come chiave di regolazione centrale della secrezione di GnRH ha condotto ad un nuovo e più elevato livello di comprensione del controllo neuroendocrino della riproduzione umana.

La scoperta correlata della Dinorfina B (KNDy), precursore della Kisspeptina, ha, negli ultimi dieci anni, ulteriormen- te rafforzato la comprensione circa la modulazione della liberazione dei Fat- tori di Rilascio delle Gonadotropine (GnRH) (FIG. 3).

− La Kisspeptina ricopre un ruolo chiave nel determinare l’inizio della pubertà, la regolazione delle funzioni sessuali at- traverso il feedback degli steroidi ovari- ci, e di conseguenza, il controllo della fertilità (Skorupskaite, 2014).

Queste “molecole segnale” sono pro- dotte da una particolare famiglia di neuroni, i neuroni KNDy, localizzati nel Nucleo infundibolare dell’Ipotalamo, che liberano Kisspeptina, Neurochinina B (NKB), sostanza P, Dinorfina e RNA messaggero per i recettori degli estroge- ni alfa (ERalpha) mRNA.

L’ovariectomia in animali da esperimen- to incrementa, oltre alle gonadotropine circolanti, anche questi neuropeptidi se- creti dal Nucleo arcuato dell’Ipotalamo, costituendo una risposta compensatoria a fronte di un’insufficienza ovarica co- me in fase pre-menopausale (Rance et Al., 2009).

È quindi ormai ampiamente accettato che la Kisspeptina ed i neuropeptidi correlati rivestano un ruolo fondamen- tale nella regolazione della riproduzione, un ruolo chiave nella riproduzione dei Mammiferi, e risultino coinvolti, ta- lora da “primi attori”, nel determinare l’insorgenza della pubertà e nel controllo dell’Asse Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi (Holly et Al., 2015; Yubin et Al., 2019).

La Kisspeptina partecipa anche alla ri- cezione dei segnali dello stato nutrizionale e dello stress.

Uno stato nutrizionale carente viene se- gnalato da una riduzione della Leptina

In uno studio su 124 pazienti sottoposte a FIVET-ICSI, l’esito positivo della gravidanza (28 su 124) è stato correlato alla concentrazione del neurotrasmettitore significativamente superiore a quello ri- scontrato nei casi di mancata risposta o di aborto preclinico: per le gravidanze condotte a termine 296.23 ng/L rispetto a 87.24 ng/L delle pazienti con mancata risposta (66/124) con significatività p <

0.001 (Mumtaz et Al., 2017).

− Inoltre, recenti studi hanno evidenzia- to un potenziale ruolo della Kisspeptina anche in sede extra-ipotalamica, in particolare negli organi periferici dell’Ap- parato riproduttivo, come ovaio, testico- lo, utero e placenta (Cejudo Roman et Al., 2012; Franssen et Al., 2018; Hu et Al., 2019; Yubin et Al., 2019).

Nei Mammiferi, quindi anche nella spe- cie umana, è dimostrata la presenza della Kisspeptina e del suo recettore nelle cellule della teca del follicolo in crescita, mentre in fase pre-ovulatoria è presente anche nelle cellule basali dello strato granulare; dopo l’ovulazione, nel corpo luteo, si può rilevare addirittura un’intensa immunoreattività alla Kis- speptina (Owens et Al., 2018).

Si è − inoltre − constatato che la Kis- speptina è in grado di partecipare ai processi di stimolazione della matura- zione ovocitaria anche in vitro (Abbara et Al., 2018).

FIG. 4

Azione della Kisspeptina a livello ovarico: interazione con il BDNF e stimolo della maturazione follicolare fino all’ovulazione.

− Elaborazione dell’autore da Hu et Al., 2019 e da Yubin et Al., 2019.

NTRK 2

Follicolo Secondario

KISSPEPTINA +

BDNF

Ovulazione Follicolo Antrale

+

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l’espressione del recettore ovarico Kiss1 mRNA-r aumenta gradualmente dall’in- fanzia all’adolescenza (Yubin et Al., 2019).

Proprio queste ricerche sul ruolo della Kisspeptina negli organi dell’Apparato riproduttivo sottolineano il ruolo di un altro “protagonista” la cui presenza era stata recentemente individuata anche a

livello ovarico: il fattore di crescita BDNF.

− Il BDNF risulta, come altre neurotro- fine, ampiamente rappresentato a livello ovarico (Dissen et Al., 2009; Hsueh et Al., 2015; Chang et Al., 2019); in parti- colare, riguardo all’azione della Kis- speptina, funge da mediatore dello stimolo dello sviluppo follicolare, da follicolo secondario a follicolo antrale (ri- cordiamo il conteggio dei follicoli antrali (AFC) quale criterio di valutazione della riserva ovarica), sviluppo che con- duce al processo ovulatorio (Yubin et Al., 2019) (FIG. 4).

NEUROTROFINE E BDNF

− ALTRI PROTAGONISTI DELLA FUNZIONE OVARICA

L’espressione del segnale condotto dalle Neurotrofine (NT-pathway) non è limi- tato ai Tessuti neurali: è stata accertata l’esistenza di ruoli funzionali per le Neurotrofine anche in altri organi e funzioni, in particolare negli organi del- l’Apparato riproduttivo (Tessarollo et Al., 1998; Dissen et Al., 2002; Ander- son, 2002; Dissen et Al., 2009).

− Le cellule ovariche umane, già nella vita intrauterina, esprimono recettori per le Neurotrofine (Anderson et Al., 2002), in particolare per il BDNF (Brain- Derived Neurotrophic Factor).

Questi trasmettitori svolgono il ruolo di

“molecole segnale” proprio a livello go- nadico. La regolazione dei processi che portano allo sviluppo dei follicoli pri- mordiali e successivamente alla loro maturazione, durante l’evoluzione dell’età, sono controllate anche da questi Fattori di Crescita, in modo differen- ziato nelle gonadi (nel nostro specifico:

nell’ovaio), tanto da poter identificare il BDNF come un potenziale regolatore dell’evoluzione delle cellule germinali (Childs et Al., 2010).

Numerosi studi hanno dimostrato il ruolo importante svolto dalle NT nella regolazione dello sviluppo follicolare nella maturazione degli ovociti: è possibile affermare che la disregolazione delle NT possa influire negativamente sulla funzione ovarica, portando ad una espressione patologica della funzione Questi risultati dimostrano che la Kis-

speptina ed il suo recettore possiedono una modalità di espressione presente nelle gonadi dei Mammiferi.

La distribuzione della Kisspeptina nel- l’ovaio ha un significativo temporale e specificità spaziale, suggerendo che il sistema Kisspeptin/KISS-1R possa rico- prire più funzioni in età diverse: infatti

Età (anni)

Numero di cicli di Fecondazione

Assistita

Esito

Non Risposta

Aborto entro la 6^a settimana

Non Risposta

Aborto entro la 6^a settimana

Non Risposta

10 Non Risposte – 2 aborti 2

3

2

3

2

3

Totali: 30 cicli 35

36

37

41

42

43

44

45

46

Età media: 41,33 (SD ± 3,57) Età delle 12

pazienti, numero di cicli di PMA ed esito.

TAB. 3

• Guna-Melatonin

(pg/ml)

• 30 gocce la sera

• Guna-beta Endorfin*

(pg/ml)

• 30 gocce la sera

* In sostituzione della Kisspeptina, non disponibile low dose

• Guna-BDNF

(pg/ml)

• 20 gocce bis in die

Protocollo Terapeutico

• Tempo di Terapia: 6 mesi

Dr. Maurizio Passafaro, 2020 FIG. 5

Protocollo della terapia low dose.

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ticato generalmente nei Centri di PMA;

il tempo medio di risposta è un parame- tro che abbiamo valutato, facendo natu- ralmente pesare, nel calcolo della media, 6 mesi per una mancata risposta.

La _{FIG. 5}espone il protocollo terapeutico con le molecole segnale e le modalità di assunzione. Ci siamo proposti un tempo di osservazione complessivo di 6 mesi di terapia, in analogia a quanto viene pra- riproduttiva o addirittura all’Infertilità

femminile.

I dati clinici ottenuti da donne fertili hanno rivelato che un cambiamento ci- clico dei livelli plasmatici di BDNF era correlato positivamente ai tassi di estradiolo e progesterone, e negativamente con l’aumento dell’età (Begliuomini et Al., 2007; Pluchino et Al., 2009).

La concentrazione di BDNF risulta diminuita dopo la menopausa.

È interessante notare che in donne in menopausa la terapia ormonale sostitu- tiva ha ripristinato il loro BDNF plasma- tico a livelli paragonabili a quelli delle donne in premenopausa (Begliuomini et Al., 2007).

Studi condotti su modello murino, in animali sottoposti a stress cronico (stimolazione delle vie HPA, come abbiamo indicato in precedenza) hanno rile- vato la diminuzione dei tassi di BDNF nei follicoli antrali e risulta ridotto il numero di ovociti maturi e formazione di embrioni, situazione che veniva inverti- ta dal trattamento esogeno con BDNF (Wu et Al., 2012).

Risulta quindi comprensibile come queste molecole, vere “molecole segnale”, stiano aprendo interessanti orizzonti nella comprensione della funzione ovarica, e soprattutto possano determinare nuovi approcci terapeutici nel trattamento dell’Infertilità.

LA CASISTICA

Le vere “protagoniste” di questo studio sono le nostre pazienti, 12 donne che avevano in precedenza affrontato, per disturbi della fertilità, il percorso della PMA (ART in inglese): età media 41,33 anni (± 3.57), 2 cicli per 6 pazienti, 3 cicli per le altre 6, per complessivi 30 cicli _{(TAB. 3)}.

− Alle pazienti è stato proposta una te- rapia con molecole segnale low dose, protocollo che, per quanto abbiamo discusso nei precedenti paragrafi, ha un preciso razionale: con il consenso delle partecipanti abbiamo tramutato in terapia le evidenze che la Letteratura, la Fi- siologia e la Low Dose Medicine ci han- no offerto.

Risultati del Gruppo trattato a confronto con il precedente percorso di PMA.

12

10

8

6

4

2

0

12

2 2

0 12

6

1

5

Le 12 Pazienti - Risposta ed Esito

− confronto con i precedenti di PMA

Pazienti Responder Aborto Gravidanza

a termine

12 12

2 6

2 1

0 5

Fecondazione assistita Terapia low dose

Terapia low dose PMA

PMA Terapia low dose FIG. 6

6

5

4

3

2

1

0

12

0

Esito Ostetrico delle Pazienti responder

n = 6 - ETÀ MEDIA 39,66 anni - tempo medio di risposta 2,83 mesi

PMA Terapia Low Dose

0 2

5

Aborto 1

spontaneo

Aborto spontaneo

Parto

Responder 2 6

Parto

Esito Ostetrico

2 2

6

1 5

Parto Aborto spontaneo Responder

Responder

Esito ostetrico delle pazienti con risposta positiva alla terapia low dose.

− Confronto con le risposte alle precedenti PMA.

FIG. 7

(8)

Ovviamente, dopo aver considerato l’importanza e la centralità della Kis- speptina occorre chiarire il perché della sua assenza, e ancor più della “surroga- zione” con la Beta Endorfina.

Si ritiene che gli oppioidi endogeni pro- muovano un’azione deprimente sulla produzione ciclica dei fattori di rilascio delle Gonadotropine.

In realtà questo accade, secondo le più recenti opinioni, quando vi sia una tendenza allo squilibrio tra Asse HPG e HPA (prevalenza dello stimolo surrena- le) (Skorupskaite, 2014).

Sarebbe più opportuno, nelle situazioni che abbiamo esaminato, poter disporre di un preparato a base di Kisspeptina.

− L’impiego di Beta Endorfina low dose SKA è un’alternativa, un’alternativa che ha una propria giustificazione.

Tale giustificazione consiste nell’essere la Beta Endorfina prossima, per sede di produzione e per derivazione di sintesi, alla Dinorfina che, come visto, è ana- logo funzionale della Kisspeptina ed è prodotta nella stessa sede neuronale ipotalamica (Neuroni KDNy).

Dinorfina e Beta Endorfina derivano dalla POMC (ProOpioMelanoCortina):

le Beta Endorfine sono in grado di soste- nere ed amplificare l’attività della Di- norfina che si esplica in supporto alla Kisspeptina, assieme alla Neurochina.

Attraverso questa azione la liberazione modulata di Beta Endorfina è in grado di cooperare al mantenimento della regolazione diencefalica, sempre in ma- niera pulsatile (Cejudo Roman et Al., 2012; Skorupskaite, 2014; Bhattachar- ya, 2015).

RISULTATI

Al termine dei 6 mesi di terapia (ricor- diamo che tutte le 12 pazienti si erano sottoposte in precedenza a cicli di PMA) 6 pazienti risultavano gravide; il tempo medio di risposta (considerando anche i 6 mesi delle 6 pazienti non-responder) è stato di mesi 4.41 (SD ± 1.78).

5 donne hanno portato a termine la gra- vidanza, 1 è andata incontro ad aborto alla 6^asettimana di gestazione.

La FIG. 6riporta l’esito del Gruppo, con- frontando i risultati della terapia low do- se con i precedenti ottenuti dalle stesse pazienti nei cicli di PMA.

− Il numero limitato delle pazienti rende poco praticabile un confronto di si- gnificatività statistica; resta comunque un dato a nostro parere rilevante, ovve- ro che le stesse pazienti abbiano ottenu- to risultati ben diversi rispetto alle loro precedenti esperienze nei cicli di PMA:

6 su 12 gravidanze (50%), di cui 5 con- dotte a termine (41%), diversamente da quanto era loro accaduto in precedenza: 2 gravidanze (su 12), entrambe esi- tate in aborto.

− Osserviamo più in dettaglio la storia precedente e l’esito successivo (terapia low dose) delle pazienti, separando le responder dalle non-responder alla te- rapia da noi proposta.

La FIG. 7espone graficamente i risultati ottenuti dal Gruppo delle pazienti re- sponder, confrontati con gli esiti dei precedenti cicli di PMA.

La TAB. 4mostra, oltre ai dati complessivi dello stesso Gruppo, l’età, i precedenti e l’esito delle singole pazienti con risposta alla terapia low dose.

Evidenziamo il fatto che in questo Gruppo sono comprese le 2 pazienti che avevano in precedenza risposto alla fecondazione assistita, ma con gravidanza esitata in aborto: evento non ve- rificatosi dopo terapia low dose, avendo entrambe partorito a termine.

Il tempo medio di risposta in gravidanza, limitatamente a questo Gruppo, è stato di 2.83 mesi (SD ± 0.98).

La TAB. 5riassume le caratteristiche (età, numero di cicli di PMA sostenuti con Età

(anni)

Precedenti Cicli PMA

Esito Ostetrico Tempo di

Risposta (mesi)

Parto Parto Parto Parto Parto Aborto

6 parti 1 AS 3

3

1

3

4

Media mesi 2,83 ± 0,98 2

3 (1 AS)

2

2 (1 AS)

2

Totale 13 35

36

37

41

44

45

Età media: 39,66 (SD ± 4,27) Caratteristiche ed

esito delle pazienti responder alla terapia low dose.

TAB. 4

Età (anni)

Cicli PMA sostenuti

Esito PMA

Non Risposta Non Risposta Non Risposta Non Risposta Non Risposta Non Risposta

6 Non Risposte 3

3

2

3

Cicli totali PMA: 17 41

42

43

44

46

Età media: 43 (SD ± 1,78) Età, numero ed

esito dei precedenti cicli di PMA delle pazienti non-responder alla

terapia low dose.

TAB. 5

(9)

relativo esito) delle pazienti che non hanno avuto risposta dopo terapia low dose: emerge un’età media più elevata (43 anni vs 39.6), un numero di cicli di PMA lievemente maggiore (17 vs 13), ma soprattutto è evidente la mancata risposte anche ai cicli di PMA.

CONCLUSIONI

Trattandosi di un case report allargato, questo lavoro ha lo scopo di condivide- re un’esperienza terapeutica con un razionale basato su evidenze fornite dalla ricerca e dalla Letteratura, e ovviamente, analizzare e commentare i risultati.

− Considerando questi ultimi, il numero di donne trattate può già permettere alcune considerazioni, a maggior ragione poiché il “Gruppo controllo” era costi- tuito dalle precedenti esperienze di PMA delle stesse pazienti: il risultato è di 6 (sul Gruppo di 12) gravidanze otte- nute dalla terapia low dose rispetto alle 2 (su 12) ottenute da loro stesse nei pre- cedenti percorsi di PMA (es.FIGG. 8A, 8B). Altrettanto significativo è il numero delle gravidanze condotte a termine, 5 in confronto a 0 nei precedenti percorsi.

− Riteniamo che questi numeri, non- ostante il campione sia limitato, possano costituire un sufficiente motivo di riflessione sull’impiego di molecole se- gnale low dose quali Melatonina, Beta Endorfina e BDNF, i “nuovi protagoni- sti” delle terapie di regolazione dei dis- turbi della fertilità, anche in overlapping con altre modalità terapeutiche.

La Natura e la Fisiologia offrono molto:

basta saper cercare con occhi liberi da pregiudizi. _쐽

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Le immagini ecografiche dell’ovaio mostrano il follicolo in evoluzione.

8A - eseguita in 12^agiornata dell’ultimo mese di terapia: la paziente si era

precedentemente sottoposta a 2 cicli di PMA, con mancata risposta e un aborto alla 6^asettimana.

FIGG. 8A , 8B

H.O – 44 anni, responder a terapia low dose.

Tempo di risposta: 4 mesi. Esito: Parto a termine.

A.C – 41 anni, responder a terapia low dose.

Tempo di risposta: 1 mese. Esito: Parto a termine.

FIG. 8A

FIG. 8B 8B - eseguita in

8^agiornata, evidenzia un follicolo antrale di 12 mm:

la gravidanza si è instaurata al primo mese di terapia;

in precedenza la paziente aveva sostenuto 2 cicli di PMA senza esito.

− Archivio dell’autore.

(10)

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Riferimento bibliografico PASSAFARO M. – Infertilità e funzio- nalità ovarica. Nuovi protagonisti in terapia low dose.

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autore Dr. Maurizio Passafaro

– Specialista in Ginecologia e Oste- tricia

Via Fontana, 14 I – 20122 Milano