DEL COLLO DEL FEMORE

(1)

ESAME CLINICO E PATOLOGIE TRAUMATICHE DELL’ANCA E

DEL COLLO DEL FEMORE

A. Miti

Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia

Ospedale Maggiore - Bologna

(2)

Fratture del collo del femore

Incidenza

(3)

INCIDENZA DELLE FRATTURE DELL’ANCA

• 3.31 per 1.000 nel 1976°

• 7.15 per 1.000 nel 1988°

• 14.5 per 1.000 nel 2010°

• 4.7 femmine – 1 maschi*

• 52.2% domestici^

• 35.5% altri locali interni ^

• 12.4% esterno^

* J.Bone Miner. Res. 1996, 11(12): 1935-42.

° Ugeskr Laeger 1991, 26; 153(35):2427-9

^ Clin Orthop 1998; 348: 10-14

(4)

Fratture del collo del femore

Aumentano di circa il 3% nella popolazione ogni anno

* Cooper and Melton 1992

(5)

Trends in hospital admissions for fractures of the hip and femur in England, 1989-1990 to 1997-1998

Balasegaram S. et Al. Office of National Statistics, London J.Public Health Med 2001

In England from 1989 to 1998 there was an increase in fractures of femoral neck of about 30%

Forecast of hospital admission for fractures of the hip in patients over 65 years from 1997 to 2021:

from 57,300 to 69,500 cases

(6)

Mortalità nelle fratture del collo del femore

4%* - 5%° durante il ricovero 12%* - 19%° 1 anno dal trauma 26%^ - 27 %° 2 anni dal trauma

* Aharonoff et Al.: J.Orthopaedic Trauma 1997

° Kucla et Al.: J. Trauma 2001

^ Davidson et Al: N.Z.Med J. 2001

(7)

Vascolarizzazione della testa femorale

• Circolo arterioso extracapsulare

• Arterie cervicali ascendenti

• Arterie del ligamentum teres

(8)

(9)

Classificazione di

Garden

(10)

Tipo 1 di Garden

Fratture ingranate

(11)

Tipo 2 di Garden

Fratture complete ma non scomposte

(12)

Tipo 3 di Garden

Fratture complete e parzialmente

scomposte

(13)

Tipo 4 di Garden

I frammenti sono completamente

scomposti

(14)

GARDEN

• …….più elevate percentuali di consolidazione e minori

percentuali di necrosi

avascolare se le trabecole di carico della testa femorale

erano allineate con la corticale mediale del femore nella

proiezione anteroposteriore tra un angolo di 155 e 180 gradi.

(15)

GARDEN

• Nella proiezione laterale, egli riteneva accettabile una riduzione con

angolazione dei monconi sempre tra i 155 e 180 gradi, sebbene egli

tentasse di correggere completamente

l’angolazione anteriore

(16)

GARDEN

• La necrosi avascolare

aumentava dal 7% al 65%

quando l’indice di

allineamento era inferiore a 155 gradi o maggiore di 180 gradi in entrambe le proiezioni.

• La necrosi avascolare era sempre presente quando, nella proiezione

anteroposteriore, le

fratture erano ridotte con un indice di allineamento inferiore ai 150 gradi o superiore ai 185 gradi.

Garden RS: Low-angle fixation in fractures of femoral neck. J.Bone J. Surg. 43-B:647, 1961.

Garden RS: Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur.

J.Bone J. Surg. 53-B: 183, 1971.

Garden RS: Reduction and fixation of subcapital fractures of the femur.

Orthop. Clin. North Am. 5:683, 1974.

(17)

Classificazione A.O.

(18)

QUALE IL MIGLIOR TRATTAMENTO?

FISSAZIONE INTERNA VS

SOSTITUZIONE PROTESICA

Protesi

Fissazione interna

(19)

La discussione è aperta

(20)

OPZIONI DI TRATTAMENTO

• PAZIENTE GIOVANE • PAZIENTE ANZIANO

(21)

(22)

TRATTAMENTO

Pazienti sotto 50 anni Tipo da 1 a 4 di Garden

Fissazione Interna 1

¹

1 2

3 4

(23)

TRATTAMENTO

Pazienti tra 50-65 anni Tipo da 3 a 4 di Garden

Zona grigia

Fissazione interna o Protesizzazione

3 4

(24)

TRATTAMENTO

Pazienti oltre 65 anni Tipo 1 o 2 di Garden

• Problemi anestesiologici

Viti

• Buona qualità dell’osso

Viti o placca

1 2

1

(25)

TRATTAMENTO

Pazienti oltre 65 anni Tipo 3 o 4 di Garden

• Pazienti molto anziani

• Pazienti dementi

• Problemi clinici

ENDOPROTESI

• “Pazienti giovani”

• Buona salute

• Vita attiva

ARTROPROTESI

3 4

(26)

TRATTAMENTO

Sostituzione protesica

(27)

VANTAGGI DELLA

SOSTITUZIONE PROTESICA

• Carico immediato

• Riduzione dei reinterventi rispetto alla fissazione interna

L’incidenza dei reinterventi nei due anni va dal 20% al 36% dopo la fissazione interna.

La percentuale di reinterventi dopo emiartroplastica nel medesimo periodo va dal 6% al 18%.

Lu-Yao et Al: Outcomes after displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis of one hundred and six published reports. J.Bone J.Surg. 76-A:15, 1994.

(28)

SVANTAGGI DELLA PROTESIZZAZIONE

• Fallimento meccanico

• Infezione

• Procedure di salvataggio complesse

(29)

SOSTITUZIONE PROTESICA

• “The sacrifice of the head, and neck replacement by a metallic foreign substance is not the answer for the majority of patients.”

BOYD and SALVATORE

Boyd HB, Salvatore JE: “Acute fracture of the femoral neck: internal fixation or prosthesis?

J.Bone J.Surg. 46-A: 1066, 1964

(30)

TRATTAMENTO

Fissazione interna

• Von Langebeck 1850

• Konig 1875

• Nicolaysen 1897

• Hey-Groves 1916

(31)

FISSAZIONE INTERNA

Placche Fili di K.

Chiodi

Viti

(32)

FISSAZIONE INTERNA

VITI

(33)

37 aa., maschio. Frattura del collo del femore trattata con 3 viti cannulate.

(34)

45 aa., femmina, frattura del collo del femore trattata con 3 viti cannulate.

(35)

41 aa., femmina, frattura del collo del femore trattata con 3 viti cannulate.

(36)

32 aa., femmina con poliomielite. Tipo 3 di Garden. Riduzione aperta e fissazione interna con 5 viti cannulate. Follow up a 7 mesi.

(37)

FISSAZIONE INTERNA

PLACCHE

(38)

27 aa., maschio, tipo 3 di Garden. Riduzione aperta e fissazione interna con placca e vite addizionale.

(39)

Follow up a cinque mesi.

(40)

25 aa.,maschio, paziente politraumatizzato.

Tipo 3 di Garden.

Trattamento con vite-placca.

(41)

Consolidazione a 4 mesi.

(42)

22aa., maschio, paziente politraumatizzato. Tipo 4 di Garden.

Riduzione aperta e fissazione interna con vite-placca e una vite addizionale.

Follow up a 5 mesi.

(43)

FISSAZIONE INTERNA

CHIODI

(44)

83 aa., femmina. Fissazione con Chiodo Gamma.

(45)

87 aa, femmina. Fissazione con Chiodo Gamma Short.

(46)

TRATTAMENTO

FILI DI KIRSCHNER

(47)

Posizione delle viti

Noorden et Al.: Unrecognised joint penetration in treatment of femoral neck fractures. J Bone Surg (Br) 1993; 75-B:448-9

PERICOLO

P E

R I

C O

L O

SICURO

EQUATORE

LIN

EAMEDIA

NA

P E R I C O L O

45°

(48)

Posizione delle viti

Protrusione della vite

(49)

Posizione delle viti

OK

(50)

Posizione delle viti

Può essere “fuori”

(51)

55 aa., maschio.

Tipo 1 di Garden.

Riduzione chiusa e fissazione interna con 5 fili di Kirschner.

(52)

TRATTAMENTO POST- OPERATORIO

Viti, Placche, Fili di K.: Carico parziale dopo 2 mesi

Chiodo Gamma: Carico parziale immediato

(53)

COMPLICANZE DELLA FISSAZIONE INTERNA

• Infezione

• Mobilizzazione

• Pseudoartrosi

• Necrosi avascolare

(54)

COMPLICANZE

• Infezione 1% - 14%

Fattori che probabilmente contribuiscono:

Età (70 – 80 anni) Diabete

Infezione di altri distretti

Ampia esposizione e tempi chirurgici prolungati

Ematomi post-operatori

(55)

Complicanze

• Pseudoatrosi 4% - 15%

• Mobilizzazione

Fattori che probabilmente contribuiscono:

Riduzione non accurata

Insufficienza vascolare

Osteoporosi

(56)

38 aa., maschio. Frattura del collo del femore con frattura esposta della diafisi femorale ipsilaterale

(57)

Stabilizzazione in emergenza della frattura diafisaria e, dopo

5 giorni, ORIF con una placca condilica

Dopo due mesi perdita di riduzione

(58)

Rimozione della placca condilica e e fissazione con 2 viti cannulate e innesto di perone per riempire il difetto osseo.

Il paziente è tuttora in trattamento.

(59)

85 aa, femmina con severa osteoporosi. Frattura A1. Fissazione con Chiodo Gamma Short.

(60)

Dopo un mese cut off della vite cefalica. Rimozione del chiodo e sostituzione con endoprotesi.

(61)

Lussazione dell’endoprotesi. Trasformazione in artroprotesi totale. 1 mese dopo l’ultimo intervento si evidenziava un infezione.

(62)

Complicanze

• Necrosi avascolare 11% - 19%

Aumenta se i frammenti sono completamente

scomposti

(63)

65 aa., maschio. Riduzione chiusa e fissazione interna con tre viti cannulate

(64)

6 mesi dopo l’intervento, necrosi avascolare della testa femorale. Rimozione delle viti e artroprotesi totale d’anca.

(65)

75 aa, femmina. Fissazione con una placca DHS. Necrosi avascolare Dopo 7 mesi.

(66)

FRATTURE DELLA TESTA DEL

FEMORE

(67)

Classificazione AO

(68)

Tecnica chirurgica

(69)

27 aa., femmina. Frattura-lussazione della testa femorale

Riduzione della lussazione

(70)

Immagine T.C.

della testa femorale

(71)

Fissazione attraverso via di Smith-Petersen. Follow up a 1 anno.

(72)

Frattura trasversa con parete posteriore dell’acetabolo con frattura-lussazione della testa femorale. Alla TC è possibile osservare il frammento della

testa femorale incarcerato nell’acetabolo.

(73)

(74)

Follw up a 5 mesi dall’intervento

(75)

CONCLUSIONI

• Pazienti sotto i 50 anni con Garden da 1 a 4: riduzione chiusa o aperta e fissazione interna.

• Pazienti tra 50-65 anni con Garden da 3 a 4: fissazione interna o sostituzione protesica.

• Pazienti oltre 65 anni con Garden 1- 2: riduzione chiusa e fissazione interna.

• Pazienti oltre 65 anni con Garden da 3 a 4: sostituzione

protesica.

(76)

LUSSAZIONE

• ANTERIORE

• CENTRALE

• POSTERIORE

(77)

NECROSI ASETTICA TESTA FEMORE

CASISTICHE INTERNAZIONALI

2% – 40%

(78)

CASISTICHE

• Istituto Ortopedico Rizzoli Dal 1980 al 1996

192 casi fratture-lussazioni acetabolo

• Ospedale Maggiore

Dal 1997 al Giugno 2002 54 casi di fratture-lussazioni

acetabolo

(79)

III DIVISIONE

ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI

dal 1980 al 1996

517 Fratture acetabolo 192 casi lussazione (37%)

RIDUZIONE IMMEDIATA 65%

RIDUZIONE TARDIVA 35%

(80)

LUSSAZIONE

• Anteriore 5 casi (1%)

• Centrale 22 casi (4%)

• Posteriore 165 casi (32%)

- lesione neurologica 38 casi (20%)

Inveterate 20%

(81)

143 casi – Follow up medio 18 mesi

• Lussazione anteriore 4 casi

• Lussazione centrale 15 casi

• Lussazione posteriore 124 casi

(82)

Necrosi asettica epifisi femorale

• Lussazione anteriore 0 casi

• Lussazione centrale 2 casi

• Lussazione posteriore 27 casi (23%)

(83)

Necrosi asettica epifisi femorale

• Lussazione anteriore 0 casi

• Lussazione centrale 2 casi

• Lussazione posteriore 27 casi (23%)

(84)

NECROSI

• 13% Riduzione immediata

• 40% Riduzione tardiva

L’INSULTO ISCHEMICO SI INSTAURA AL MOMENTO DEL TRAUMA , MA E’

COMPLICATO DALLA PERMANENZA

DELLA LUSSAZIONE

(85)

Unita’ Operativa

Ortopedia e Traumatologia Ospedale Maggiore Bologna

1997 al Giugno 2002

102 Fratture acetabolo

54 casi lussazione (52,9%)

(86)

LUSSAZIONE

• Anteriore 3 casi

• Centrale 7 casi

• Posteriore 44 casi

RIDUZIONE IMMEDIATA 49 CASI

RIDUZIONE TARDIVA 5 CASI

(87)

42 casi – Follow up medio 12 mesi

• Lussazione anteriore 3 casi

• Lussazione centrale 5 casi

• Lussazione posteriore 38 casi

(88)

Necrosi asettica epifisi femorale

• Lussazione anteriore 0 casi

• Lussazione centrale 0 casi

• Lussazione posteriore 2 casi (3,7%)

– 1 caso riduzione immediata (1,8%) – 1 caso riduzione tardiva ( 20%)

(89)

LUSSAZIONE ANTERIORE

(90)

(91)

(92)

(93)

(94)

(95)

(96)

(97)

(98)

(99)

LUSSAZIONE CENTRALE

(100)

(101)

(102)

(103)

(104)

(105)

(106)

(107)

(108)

(109)

LUSSAZIONE POSTERIORE

(110)

(111)

(112)

(113)

(114)

(115)

(116)

(117)

(118)

(119)

(120)

(121)

(122)

(123)

(124)

(125)

(126)

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(129)

(130)

(131)

(132)

(133)

(134)

(135)

(136)

(137)

(138)

(139)

(140)

(141)

(142)

CONCLUSIONI

• Riduzione immediata della lussazione

• Tac 3D

• Rimuovere frammenti intrarticolari

L’INSULTO ISCHEMICO SI INSTAURA AL MOMENTO DEL TRAUMA , MA E’

COMPLICATO DALLA PERMANENZA

DELLA LUSSAZIONE

(143)

(144)

(145)

(146)

(147)

Gesso pelvi-podalico Osteosintesi interna

(148)