Allegato 1 – Domanda di partecipazione
All’INAIL
Direzione Regionale Piemonte Corso G. Ferraris 1
10121 – Torino (TO)
piemonte@postacert.inail.itOGGETTO:
Manifestazione di interesse per partecipare alla procedura negoziata di cui all’art. 36, co. 2, lett. b), D.Lgs. n. 50/2016 per lavori di allestimento e completamento della sala di radiologia presso lo stabile INAIL di Torino, Corso Galileo Ferraris n°1.
IL SOTTOSCRITTO________________________________________________________________________________
TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA _________________________________________________
NATO A__________________________________________________IL______________________________________
RESIDENTE A_____________________________VIA ___________________________________________________
TELEFONO___________________________________PEC_______________________________________________
FAX____________________________EMAIL___________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA IVA _____________________________________________________________________
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare a procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, co. 2, lett. b), D.Lgs. n. 50/2016 per lavori di allestimento e completamento della sala di radiologia presso lo stabile INAIL di Torino, Corso Galileo Ferraris n°1, che la Direzione Regionale Piemonte si riserverà, senza alcun vincolo, di indire.
A tal fine, inoltre, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall'art. 76 D.P.R.
n. 445/2000,
DICHIARA
1. Di essere in possesso dei requisiti professionali prescritti dalla legge e richiesti nell’avviso di manifestazione di interesse per lo svolgimento dei predetti lavori;
2. Di essere in possesso dei requisiti di ordine generale, ovvero inesistenza delle cause di esclusione per la stipula di contratti con le amministrazioni pubbliche di cui all’art. 80 D.Lgs. n. 50/2016;
3. Di essere a conoscenza che la presente manifestazione ha puro valore preselettivo finalizzato alla raccolta di intenti e che, successivamente gli interessati saranno invitati a presentare offerta formale mediante lettera d’invito all’indirizzo PEC indicato (qualora le manifestazioni di interesse ricevute siano superiori a 10 si procederà al sorteggio pubblico finalizzato ad individuare i 10 (dieci) operatori che riceveranno la richiesta di offerta).
Il trattamento dei dati inviati dai soggetti interessati si svolgerà conformemente alle disposizioni contenute nel D.Lgs. n.
196/2003 e s.m.i. per finalità unicamente connesse alla procedura di affidamento considerata. Titolare del trattamento dei dati personali è l’INAIL - Direzione Regionale Piemonte - C.so Galileo Ferraris 1 - Torino.
Data _________________ Timbro e Firma
____________________________________________
Allegare copia documento di identità.
