Il Budget nella sanità pubblica: la cornice legislativa
D. Lgs. 29/93 (art.20): servizi di controllo interno
D.lgs. 502/92 e successive modificazioni (…d.lgs
229/99): l’aziendalizzazione del sistema sanitario; art.3 comma 6: poteri del DG.
D.lgs 286/99 (art. 1 e 4): il CdG nella Pubblica
Amministrazione: il modello
Il Budget nella sanità pubblica:
peculiarità delle aziende sanitarie
1. Finalità non è la remunerazione del capitale investito, ma il soddisfacimento dei bisogni della collettività;
2. La remunerazione non è definita da meccanismi di mercato. I ricavi sono dati da contributi regionali in conto esercizio o dal controvalore del DRG, posto a carico della Regione anziché del paziente; il contributo al
risultato economico non costituisce il principale criterio di scelta tra più alternative;
3. Sono aziende di servizi alla persona con ridotta standardizzabilità di processi e prodotti
4. Sono organizzazioni professionali con forte presenza di autonomia clinica, con prevalenza delle competenze specialistiche su quelle manageriali (vedi sistemi di carriera);
5. Sono inserite in un SSR e un SSN, con la regione nel ruolo di Holding del gruppo;
6. Le loro strutture organizzative sono “elefantiache”
Ruolo del budget nella sanità pubblica;
E’ un elemento fondamentale per garantire il
raggiungimento degli obiettivi sanitari, qualitativi ed economici, attraverso la responsabilizzazione diffusa degli operatori sanitari ed amministrativi perché:
1. Responsabilizza i CdR sui risultati da conseguire senza interferire nei processi tecnico-assistenziali che restano di esclusiva competenza dei CdR stessi;
2. E’ un importante strumento di coordinamento vista l’inadeguatezza di strumenti classici come la gerarchia;
Gli Attori
La direzione strategica (DSA)
Il collegio di direzione
Il Comitato di budget (CdB)
Il controllo di Gestione (CdG)
I direttori di Dipartimento
I responsabili di CDR (CdR)
Sviluppo del Processo di Budget
1. Analisi di vincoli e opportunità (DSA e Coll. Di Direzione)
2. Scomposizione degli indirizzi generali in indirizzi di distretto e presidio e orientamenti circa l’allocazione delle risorse (DSA e CdB)
3. Diffusione degli indirizzi ai Direttori di Dipartimento ( o ai Resp.
di CdR) con richiesta di presentazione delle proposte di budget (CdG);
4. Valutazione da parte del CdB delle proposte;
5. Effettuazione degli incontri con i Dir.Dipart/ Resp.CdR e predisposizione di un consolidato provvisorio
6. Analisi rispetto agli obiettivi e vincoli con relativo assestamento (eventuale) (DSA e CdB)
7. Formalizzazione del budget all’azienda e alla Regione (DSA);
Il Budget nell’Ospedale/1
Il modello Dipartimentale: è l’assetto organizzativo che prevede l’accorpamento di U.O. che rispondono a specializzazioni complementari o strettamente
interrelate con possibile condivisione di risorse umane, fisiche e di know-how professionale:
Finalità e Vantaggi:
Integrazione e coordinamento tra uu.oo.
Flessibilità nella gestione di risorse limitate (spazi, tecnologia, personale etc)
Snellimento organizzativo: razionalizzazione nell’uso
delle risorse;
Il Budget nell’Ospedale/2
Finalità e Vantaggi (segue):
Recupero della centralità del paziente: rilettura olistica del problema di salute del paziente e conseguente
miglioramento del servizio all’utente;
Preservazione della specializzazione attraverso la creazione di gruppi di lavoro multidiscilinari con
conseguente miglioramento dell’attività di formazione e ricerca;
Migliorare la gestione del budget, individuando aree di responsabilità più significative sotto il profilo delle
risorse gestite e delle attività programmate riducendo la
frammentazione degli interlocutori con la DSA);
Il Budget nell’Ospedale/3
Principali criteri di aggregazione dipartimentale:
Per fasce d’età (es: Dipartimento materno-infantile;
Dipartimento Geriatrico;
Per settori nosologici (Dipartimento cardio-vascolare, Dipartimento di nefrourologia): finalizzato a garantire un intervento multidisciplinare in base alla categoria
nosologica del paziente;
Per grandi aree specialistiche: in ospedali medio-piccoli (es: Dip. Di Specialità mediche; dip. Di specialità
chirurgiche, dip. Di diagnostica per immagini)
Per Organo o apparato (dip. Di gastroenterologia; dip. Di neuroscienze)
Per momento di intervento sanitario (Dip. Di emergenza;
dip. Di riabilitazione)
Il Budget nell’Ospedale/4
Ruolo del dipartimento rispetto alla proprietà delle risorse:
Dipartimenti gestionali ( con risorse assegnate) o funzionali (con risorse condivise);
Ruolo del dipartimento nei processi decisionali ed operativi dell’azienda e livello di delega organizzativa che detiene:
Dipartimenti forti e dipartimenti deboli
⚫ Forti: gestione accentrata dei fattori produttivi; alle singole uu.oo è lasciata solo autonomia tecnico-professionale; coinvolgimento chiave nei sistemi gestionali aziendali (es: budget);presenza di funzioni di staff (CdG, formazione) a livello dipartimentale; focalizzazione su efficienza e qualità clinica.
⚫ Deboli: funzione di coordinamento trasversale all’attività liberamente programmata e gestita dalle singole uu.oo. di afferenza; non c’è un direttore ma un coordinatore affiancato dal consiglio di Dipartimento;
focalizzazione su coordinamento ed integrazione dei processi produttivi;
Il Budget nel Distretto/1
Fattori che spingono verso la centralità dell’assistenza extraospedaliera:
1.
Aumento dei pazienti anziani;
2.
Tasso di inappropriatezza* delle cure ospedaliere;
3.
Crescente coinvolgimento nei programmi aziendali dei medici di medicina generale;
* Per inappropriatezza nell’ambito di cura si intende la corretta diagnosi e cura del paziente, ma erogata nel luogo non deputato a quella funzione.
Il Budget nel Distretto/2
Massimo Armitari
Schemi organizzativi per il territorio:
Approccio gerarchico-funzionale: per materie e discipline medico-scientifiche
⚫ Presuppone coincidenza tra apicalità/abilità scientifica e
apicalità/abilità gestionale. La carriera tecnico-professionale coincide con quella organizzativo-gestionale.
⚫ Il distretto è chiamato a integrare orizzontalmente le competenze specialistiche rappresentate dai servizi, cui afferiscono gerarchicamente risorse e professionisti;
⚫ L’integrazione deve garantire unitarietà di percorsi e di processi diagnostico terapeutici interdisciplinari;
⚫ La linea gerarchica forte è quella verticale dei servizi; quella debole è quella dei distretti;
⚫ Il focus organizzativo si concentra sull’offerta
Il Budget nel Distretto/3
Approccio divisionale: attribuzione di responsabilità su aree complessive e finali di domanda/bisogni e non per singole funzioni tecnico-specialistiche:
⚫ Il direttore di distretto è il responsabile dell’insieme delle prestazioni offerte all’utente sul territorio;
⚫ Al distretto vengono assegnate risorse ed operatori prima assegnati ai servizi;
⚫ Il focus organizzativo si concentra sul lato della domanda, che dovrebbe trovare una risposta complessiva proprio nel distretto;
⚫ Il distretto è chiamato a progettare percorsi sia sul territorio che tra questo e l’ospedale;
⚫ La dimensione tecnico-specialistica è presidiata con la costituzione di servizi senza potere gerarchico sui fattori produttivi, responsabili di definire linee guida, rendere omogenee e sviluppare le tecniche professionali,
impostare l’aggiornamento professionale degli operatori.
Il Budget nel Distretto/4
La situazione oggi:
Storicamente il distretto si è sviluppato secondo un approccio gerarchico-funzionale
Oggi sulla carta si cerca di adottare l’approccio divisionale
Ostacoli:
⚫ la cultura organizzativa medica, da sempre orientata alla specializzazione tecnico-professionale;
⚫ L’inversione delle responsabilità (la linea forte diventa debole);
⚫ La non chiara inversione dei percorsi di carriera;
⚫ La presenza di dirigenti carismatici che creano attriti e
conflitti con i nuovi responsabili di distretti, spesso all’inizio della loro carriera direttiva;
⚫ L’esistenza di gruppi di potere interni che ne ostacolano il processo attuativo;
La funzione “Controllo di gestione”
Supporta operativamente la Direzione nella fase di programmazione (costruzione del
budget)
Verifica l’implementazione del budget attraverso il reporting periodico
Svolge una funzione di supporto della DG e di servizio per i CDR (aiutandoli ad individuare le azioni correttive da intraprendere prima che
“ tutti i buoi siano usciti dalla stalla”).
Riflessioni
Il budget non è un meccanismo di controllo dei costi, ma uno strumento per governare l’insieme delle attività poste in essere;
Il governo si ottiene misurando, quantificando
