I
corsi di Basic Life Support (BLS) con Rianimazione CardioPolmo- nare (RCP) insegnano le tecni- che manuali di primo soccorso per arresto cardiaco, arresto respirato- rio e ostruzione delle vie aeree con esercitazioni su manichino e impie- go del Defibrillatore Esterno semi- Automatico (AED) ai sensi delle leggi n.120/2001 e n.189/2012.Le linee guida di BLS sono consul- tabili al sito dell’American Heart Association (http://guidelines.ecc.
org/index.html). Rispetto alle linee guida precedenti, si rileva la priori- tà di effettuare compressioni tora- ciche profonde e continuative, mi- nimizzando l’importanza delle ven- tilazioni e lasciando invariate la se- quenza del rapporto compressioni/
ventilazioni a 30:2. L’Italian Resu- scitation Council (www.ircouncil.
org) mantiene nei corsi di adde- stramento BLS 2014 la sequenza classica di RCP e la fase di valuta- zione della respirazione spontanea denominata con l’acronimo GAS (guardo,ascolto, sento), a differen-
za delle linee guida AHA 2010 che per iniziare prima le compressioni toraciche, consigliano di modifica- re la sequenza della RCP dal clas- sico schema ABC (Airway, Brea- thing, Circulation) allo schema CAB e di eliminare il tempo impie- gato nella valutazione respiratoria GAS.
Catena della sopravvivenza
¼
¼
La catena della sopravvivenza nell’arresto cardiaco comprende 4 fasi la cui successione rapida è essenziale per aumentare il tasso di sopravvivenza dei pazienti criti- ci: precoce chiamata al 118, pre- coce RCP, precoce defibrillazione, precoce ACLS (Advanced Cardiac Life Support), seguite da una quin- ta fase intra-ospedaliera di preco- ce assistenza integrata post-arre- sto cardiaco.
Per ACLS si intende la terapia car- diovascolare avanzata effettuata dal personale sanitario d’emer- genza 118 e comprendente l’uso
di strumenti per mantenere pervie le vie aeree (aspirazione, intuba- zione), sostenere la ventilazione (ossigenoterapia, ventilatori auto- matici), ottenere un accesso ve- noso per somministrare farmaci e liquidi, monitorare ritmo cardiaco e defibrillare.
La RPC ha la funzione di mantene- re un minimo flusso di sangue e di ossigeno agli organi vitali (cuore e cervello) in attesa della defibrilla- zione. Le cause più frequenti di morte improvvisa da infarto mio- cardico sono infatti la fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventri- colare, per cui l’unico trattamento efficace è la defibrillazione preco- ce. L’intervallo tra perdita di co- scienza da arresto cardiaco e defi- brillazione è essenziale per ottene- re la conversione da fibrillazione ventricolare a ritmo sinusale: ogni minuto che passa riduce la possibi- lità di cardioversione efficace del 7-10% ed oltre 12 minuti dall’arre- sto senza soccorso la sopravviven- za si riduce al 2-5% dei casi. Gli
Le tecniche di rianimazione cardiopolmonare
La scienza della rianimazione è in continua evoluzione e le indicazioni
devono essere aggiornate per seguire il progresso scientifico e indirizzare il personale sanitario sul miglior approccio da seguire in pratica clinica.
Le ultime linee guida dell’American Heart Association indicano la priorità di effettuare compressioni toraciche profonde e continuative, minimizzando l’importanza delle ventilazioni, mentre l’Italian Resuscitation Council mantiene
la sequenza classica della rianimazione cardiopolmonare
Mauro Marin
Direttore Distretto Sanitario di Pordenone
arresti cardiaci possono essere conseguenza anche di cause respi- ratorie come in caso di asfissia, annegamento, malattie polmonari responsabili di ipossiemia e iper- capnea, ostruzione delle vie aree da corpo estraneo.
Sicurezza ambientale
¼
¼
Una rapida valutazione della sicu- rezza ambientale deve precedere l’inizio del soccorso extra-ospeda- liero sul luogo, soprattutto in caso di pericolo di investimento strada- le, incendio, scoppio, inalazione di gas tossici o contatto con cavi elet- trici. Bisogna preliminarmente veri- ficare l’evidenza di gravi emorragie e traumi cranici o cervicali richie- denti cautela negli spostamenti a blocco unico del paziente.
Basic life support
¼
¼
La procedura del basic life support (BLS) viene descritta per il soccor- ritore singolo come una sequenza di azioni che comprendono valuta- zione dello stato di coscienza, chiamata al 118, esecuzione della rianimazione cardiopolmonare. In- vece diventa una serie di attività contemporanee e condivise in pre- senza di più soccorritori, ad esem- pio: uno inizia le compressioni to- raciche, un secondo chiama il 118 e cerca il defibrillatore più vicino ed un terzo apre le vie aeree e provvede alla ventilazione.
1 Il primo atto di soccorso è valutare lo stato di coscienza chiamando il paziente a voce alta, afferrandolo alle spalle e scuoten- dolo delicatamente. Se il paziente risponde o si lamenta, va lasciato nella posizione in cui si trova se non vi sono pericoli ambientali, si
cerca di capire l’accaduto e si chiama aiuto, mantenendo in os- servazione il paziente fino all’arri- vo del soccorso 118. Se il paziente non risponde e non si muove, chiamare aiuto (118), porre la vitti- ma in posizione supina a terra o su un piano rigido con allineamento di capo tronco e arti, scoprire il torace per valutarne i movimenti.
2 La perdita di coscienza rilassa la lingua che, cadendo all’indietro, va ad ostruire le prime vie aeree.
Per ripristinare la pervietà delle vie aeree è necessaria una mano- vra di iperestensione del capo e sollevamento del mento oppure di sublussazione della mandibola. La manovra di iperestensione del ca- po non si esegue in caso di trau- ma cranico o/e cervicale per evita- re il rischio di lesioni midollari.
Solo se visibili, vanno rimossi eventuali corpi estranei in cavità orale e solo se già dislocate van- no rimosse eventuali protesi den- tarie mobili.
3 La valutazione dell’attività respiratoria si effettua avvicinan- do l’orecchio del soccorritore alla bocca/naso del paziente e guar- dando in tale posizione se il torace del paziente si espande per la re- spirazione spontanea normale, ascoltando se dalla bocca/naso vengono emessi rumori respiratori, sentendo sulla guancia del soccor- ritore l’eventuale flusso d’aria espi- rato dal paziente. Queste tre azioni sono riassunte con l’acronimo (GAS = guardo, ascolto, sento) e vanno eseguite entro 10 secondi.
In assenza di un respiro normale o in presenza di un respiro agonico boccheggiante inefficace (detto gasping), si deve iniziare subito la RCP con le compressioni toraci-
che. Quando l’arresto è di verosi- mile origine respiratoria, ad esem- pio in caso di annegamento con paziente incosciente-apnoico, il soccorritore singolo può far prece- dere le compressioni toraciche (eseguibili solo su superficie rigida a terra ferma o in barca) da 10-15 ventilazioni effettuate entro un mi- nuto ancora in acqua.
Se invece il paziente è incoscien- te, ma respira normalmente, biso- gna metterlo in posizione di sicu- rezza. La posizione di sicurezza a terra ha la funzione di mantenere pervie le vie aeree in pazienti privi di coscienza ma con respirazione spontanea efficace e circolo effi- cace con polso rilevabile. Vi sono diverse posizioni di sicurezza: ad esempio, si fa ruotare “a blocco unico” il paziente sul fianco de- stro, posizionandogli l’arto supe- riore sinistro esteso con gomito flesso e mano sin sotto la guancia e l’arto inferiore destro con ginoc- chio flesso ad angolo retto per mantenere la posizione ed evitare il rotolamento.
4 La valutazione dell’attività cardiocircolatoria si attua me- diante il controllo visivo della pre- senza nel paziente di segni vitali quali movimenti spontanei, respi- ro spontaneo, tosse, reattività agli stimoli e mediante la palpazione del polso carotideo per non oltre 10 secondi. Se non si rileva il pol- so carotideo e segni vitali, quando il soccorritore è solo deve chiama- re il 118 col telefono cellulare e iniziare subito con la sequenza ri- petuta di 30 compressioni toraci- che alternate a 2 ventilazioni della durata di 1 secondo ciascuna, im- piegando non oltre 5 secondi per eseguire entrambe le ventilazioni.
Se il paziente è incosciente, non
ha polso e non ha segni di circolo (respiro spontaneo, movimenti spontanei, tosse) si deve iniziare subito la RCP con 30 compres- sioni toraciche sternali alla fre- quenza di almeno 100 compres- sioni al minuto con un rapporto compressioni/ventilazioni di 30:2 nell’adulto. Il soccorritore non de- ve dedicare più di 10 secondi alla ricerca del polso, se non rileva il polso deve iniziare comunque la RCP e utilizzare il defibrillatore appena possibile. Una RCP cor- retta prevede compressioni di frequenza (almeno 100/m) e pro- fondità (almeno 5 cm) adeguate, retrazione toracica completa do- po ogni compressione, precoce inizio delle compressioni e ridu- zione al minimo delle interruzioni delle compressioni, esclusione di una ventilazione eccessiva. La ri- cerca del polso è spesso lenta e inaccurata nei soccorritori non esperti. La rianimazione con le sole compressioni toraciche può essere ugualmente efficace se i soccorritori sono riluttanti ad ese- guire le ventilazioni bocca-bocca in assenza di strumenti di barriera protettivi da eventuale contagio infettivo. Ciò perché la gittata cardiaca prodotta dalle compres- sioni toraciche ritmiche è soltan- to il 25% di quella normale, per cui è ridotta anche la richiesta di ventilazione per mantenere un adeguato rapporto ventilazione/
perfusione Le compressioni tora- ciche possono causare fratture costali, la cui frequenza può es- sere ridotta mantenendo nella RCP una corretta posizione delle mani sovrapposte sulla metà in- feriore dello sterno, un centime- tro sotto la linea intermammaria tra i due capezzoli, ed esercitan- do con le braccia estese una
pressione verticale e perpendico- lare al piano dello sterno. Il soc- corritore deve porsi inginocchiato al lato del paziente con le ginoc- chia all’altezza del torace del pa- ziente, spalle e braccia estese verticali sul punto di compressio- ne sternale ove si pone il palmo delle mani sovrapposte.
La sequenza da memorizzare per il soccorritore singolo è riportata in figura 1.
Se il defibrillatore semiautomati- co dopo l’analisi del ritmo indica che lo shock elettrico non è indi- cato o se lo shock eseguito è ri- sultato inefficace, si riprende su- bito la RCP per 2 minuti con 30 compressioni alternate a 2 venti- lazioni e poi si ripete l’analisi del ritmo per un secondo tentativo di defibrillazione ed eventual- mente dopo altri 2 minuti di RCP un terzo.
Le manovre di BLS devono esse- re continuate fino all’arrivo dei soccorritori professionisti del 118 o fino all’esaurimento fisico dei soccorritori o fino al riscontro di segni di vita (comparsa del polso carotideo, respiro spontaneo, ria- pertura degli occhi, movimenti spontanei del corpo). La consta- tazione di decesso è un atto di esclusiva competenza medica, salvo i casi di segni evidenti di morte.
Ostruzione delle vie aeree
¼
¼
L’ostruzione delle vie aeree supe- riori può essere dovuta a tre cau- se differenti che richiedono trat- tamenti diversi: ipotonia linguale da perdita di coscienza, edema della glottide e corpo estraneo.
Il paziente cosciente che sta sof- focando spesso si porta le mani al collo stringendolo tra indice e
pollice e può presentare afonia, dispnea, stridore inspiratorio, tos- se debole, cianosi e poi infine perdita di coscienza. Bisogna chiedergli se si sente soffocare e se può parlare. Se riesce a parla- re o tossire, l’ostruzione è solo parziale.
1 La più comune causa di ostru- zione completa delle vie aeree superiori nel paziente incosciente supino è la caduta all’indietro del- la lingua ipotonica nel faringe, come in caso di perdita di co- scienza da ictus, arresto cardia- co, trauma cranico, shock elettri- co. La perdita di coscienza prece- de l’arresto respiratorio e l’ostru- zione si tratta mediante la mano- vra di iperestensione del capo e sollevamento del mento oppure mediante sub-lussazione della mandibola in caso di trauma in cui l’iperestensione del capo è controindicata per il rischio di le- sioni midollari.
2 L’ ostruzione da edema della glottide può essere causata da allergie, asma bronchiale o infe- zioni, si manifesta con senso di soffocamento, dispnea seguita da cianosi e perdita di coscienza. Ri- chiede la pronta somministrazio- ne di adrenalina o/e la tracheoto- mia d’urgenza.
3 L’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo negli adulti si veri- fica di solito durante i pasti e si manifesta con un’improvvisa di- spnea, seguita da cianosi e perdi- ta di coscienza. Se il paziente può tossire con forza e parlare signifi- ca che l’ostruzione è parziale e non si deve intervenire tranne che invitando il paziente a tossire: un forte colpo di tosse è il modo più
Valutazioni e interventi nella sequenza del Basic Life Support (BLS)
Il soccorritore si mette di fianco al lato del paziente e lo posiziona supino, disteso su una superficie piatta e rigida necessaria per eseguire la RCP.
È cosciente?
Chiamalo a voce alta e scuotilo toccandogli le spalle. Se è incosciente ma respira, metterlo in posizione di sicurezza.
Chiama il 118 (112 servizio d’emergenza) Figura 1
Figura 1
A
Airway: Le vie aeree sono aperte?Apertura vie aeree: iperestendi il capo premendo col palmo della mano la fronte del paziente e sollevagli il mento con le dita dell’altra mano posta sulle parti ossee mediali della mandibola (in caso di trauma cervicale, sub-lussa la mandibola senza iperestendere il capo), aprigli la bocca e rimuovigli con due dita ad uncino eventuale vomito o corpo estraneo ma solo se è già visibile nel cavo orale.
B
Breathing:Respira?Una rapida valutazione (entro 10 secondi) si effettua secondo lo schema GAS (posizionato l’orecchio del soccorritore vicino alla bocca del paziente, guarda se il torace si espande, senti il flusso d’aria espiratoria, ascolta il rumore dell’aria nell’espirazione). Non respira se il torace non si espande e non viene emessa aria. Il debole respiro agonico boccheggiante (detto gasping) è inefficace e va valutato come mancanza di respiro: iniziare la RCP.
C
Circulation:Ha polso ?Rapida ricerca del polso (entro 10 secondi): ricerca il polso carotideo o i segni di circolo (respiro spontaneo, tosse e movimenti spontanei). In assenza di polso, inizia il massaggio cardiaco alla frequenza di almeno 100 compressioni sternali/minuto (non oltre 120/m, circa 2/sec) col ritmo di 30 compressioni alternate a 2 ventilazioni. Per una compressione efficace nell’adulto lo sterno deve abbassarsi di almeno cm.5.
D
DefibrillazioneSe sono assenti polso, respiro e stato di coscienza, appena disponibile accendi il defibrillatore, collega cavi e piastre sul torace, il defibrillatore analizza il ritmo in 8-10 secondi e segnala la necessità di premere il pulsante di shock in presenza di fibrillazione ventricolare per attivare la scarica di defibrillazione.
Allontana i presenti prima di attivare la scarica. Gli elettrodi adesivi
del defibrillatore vanno posti sul torace, uno sotto la clavicola destra e l’altro in regione sottomammaria sinistra sulla linea ascellare anteriore.
efficace di rimuovere un corpo estraneo in questi casi.
Se l’ostruzione delle vie aeree è completa il paziente non riesce a parlare, tossire e respirare e va incontro a sincope e arresto car- dio-respiratorio.
In questo caso se la vittima è ancora cosciente, bisogna iniziare praticargli 5 percussioni sulla schiena per favorire l’espulsione del corpo estraneo, mantenendo il paziente inclinato in avanti e sostenuto con una mano sul tora- ce posizionando il soccorritore a lato del paziente.
Anche una brusca spinta addomi- nale sotto-diaframmatica può for- zare l’uscita dell’aria dai polmoni e produrre una tosse capace di espellere il corpo estraneo dalla via aerea, come nella manovra di Heimlich.
Manovra di Heimlich
¼
¼
¼ Manovra di Heimlich con pa- ziente in piedi o seduto: il soc- corritore si pone dietro il paziente e con le braccia gli avvolge la vita schiacciando la propria mano chiu- sa a pugno col pollice verso l’ad- dome del paziente in regione me- sogastrica sulla linea mediana, appena sopra l’ombelico del pa- ziente. Con l’altra mano il soccor- ritore afferra il proprio pugno ed esercita con forza una spinta ver- so l’alto contro l’addome del pa- ziente. Le spinte vanno ripetute fino a che il corpo estraneo non venga espulso dalle vie aeree del paziente.
Se invece la vittima ha perso co- scienza ed è distesa a terra, il soccorritore sospetta un’ostruzio- ne delle vie aeree da corpo estra- neo quando le ventilazioni di soc- corso ripetutamente non determi-
nano l’attesa espansione del tora- ce del paziente. In questo caso bisogna:
1. di nuovo, iperestendere il capo e sollevare il mento;
2. aprire la bocca, ispezionare il cavo orale, rimuovere eventuali corpi estranei visibili e provare di nuovo a ventilare;
3. se il torace non si espande an- cora, eseguire la manovra di Hei- mlich con paziente disteso a terra per rimuovere eventuali corpi estranei nelle vie aeree non visibi- li nel cavo orale.
¼ Manovra di Heimlich con pa- ziente disteso a terra: con pa- ziente supino, si posiziona il palmo delle mani sovrapposte sopra l’ombelico del paziente e si ese- guono veloci spinte addominali verso il diaframma in direzione mediana, con lo scopo di rimuove- re l’ostruzione delle vie aeree.
Ventilazioni
¼
¼
Il soccorritore dovrebbe inspirare profondamente prima di effettua- re ogni insufflazione mediante re- spirazione bocca-bocca, allo sco- po di assicurare la massima con- centrazione di ossigeno nell’aria espirata.
Nel paziente in coma con miosi e arresto respiratorio da overdose di stupefacenti si somministra una fiale di naloxone ripetibile dopo 3-5 minuti. In caso di coma o arresto respiratorio da overdo- se di benzodiazepine si sommini- stra una fiala dell’antagonista flu- mazenil.
Appena è disponibile ossigeno supplementare e la saturazione di ossigeno è monitorata mediante ossimetro, può essere sommini- strato mediante maschera-bocca o preferibilmente mediante ma-
schera pallone di Ambu. In caso di intossicazione da monossido di carbonio è importante allontana- re la vittima dall’ambiente saturo di gas e iniziare subito la ventila- zione con alte concentrazioni di ossigeno.
Un’insufflazione troppo rapida o un elevato volume corrente dell’insufflazione possono devia- re l’aria nell’esofago, determinan- do distensione gastrica che spes- so causa rigurgito e vomito. La pressione sulla cricoide nel pa- ziente incosciente (manovra di Sellick) può prevenire la disten- sione gastrica, ma richiede la presenza di due soccorritori. In caso di rigurgito il soccorritore deve ruotare il corpo del paziente su un lato, pulire il cavo orale per mantenere pervie le vie aeree e riposizionare il paziente supino per riprendere la RCP.
Nell’annegamento la durata del- l’ipossia è il fattore critico per determinare l’esito del soccorso e una precoce ventilazione e os- sigenazione supplementare han- no dimostrato di migliorare la so- pravvivenza. Non si deve ritardare la ventilazione per liberare le vie aeree dall’acqua inspirata che di norma è modesta per il laringo- spasmo riflesso e non è racco- mandata la manovra di Heimlich.
Va rimosso, se visibile nel cavo orale, eventuale fango, sabbia o alghe. Vomito e rigurgito sono frequenti dopo una sommersio- ne, per cui bisogna essere prepa- rati a disostruire le vie aeree con due dita o se disponibile con un aspiratore.
Le vittime di una sommersione spesso sono in ipotermia e posso- no essere affette da traumi cranici o cervicali, con paralisi da tuffo in acque basse.
