dipendente di ruolo a tempo indeterminato dell’Assemblea legislativa della Regione Umbria dal

(1)

Palazzo Cesaroni Piazza Italia, 2 - 06121 PERUGIA Tel. 075.576.1 http://www.consiglio.regione.umbria.it

Allegato “A”

Schema esemplificativo della domanda (da redigersi in carta semplice) Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(articolo 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà

(articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445) Al Segretario generale dell’Assemblea legislativa della Regione Umbria P.zza Italia, 2 06121 PERUGIA

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________

nato/a a__________________ il ______________ e residente in ______________________________________________________________________

dipendente di ruolo a tempo indeterminato dell’Assemblea legislativa della Regione Umbria dal ____________________________, attualmente inquadrato in categoria ____________ con profilo professionale di ___________________________ ed in

servizio presso

______________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura per l’individuazione di n. 1 componente del Comitato Unico di Garanzia per le pari opportunità, la valorizzazione del benessere di chi lavora e contro le discriminazioni (CUG) dell’Assemblea legislativa della Regione Umbria, in rappresentanza dell’Amministrazione.

A tal fine

DICHIARA

a) di aver acquisito le seguenti conoscenze in materia di pari opportunità, mobbing, benessere organizzativo e/o contrasto delle discriminazioni, durante il proprio percorso di studi e/o mediante le seguenti attività formative:

____________________________________________________________________

(2)

Palazzo Cesaroni Piazza Italia, 2 - 06121 PERUGIA Tel. 075.576.1 http://www.consiglio.regione.umbria.it

____________________________________________________________________

b) di aver maturato le seguenti esperienze lavorative e/o essere stato titolare dei seguenti incarichi specifici in materia di pari opportunità, mobbing e/o contrasto delle discriminazioni, durante il proprio percorso professionale, presso l’Assemblea legislativa e/o i seguenti soggetti pubblici e/o privati:

____________________________________________________________________

c) di presentare la propria candidatura per le seguenti motivazioni:

____________________________________________________________________

Allega:

 copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità in corso di validità.¹ Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 2000, dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermato corrisponde a verità.

Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 2000, qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decadrà dai benefici eventualmente conseguiti per effetto del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

data____/_____/_____

firma

__________________________

1 Qualora l’interessato sia in possesso di un documento di identità non in corso di validità, gli stati, le qualità personali e i fatti in esso contenuti possono essere comprovati mediante presentazione di copia del documento specificando, a margine, che i medesimi dati non hanno subito variazioni dalla data del rilascio.