Regione del Veneto
Azienda ULSS n. 7 Pedemontana
Via dei Lotti, n. 40 - 36061 Bassano del Grappa (VI) Codice fiscale e partita IVA 00913430245
DOMANDA DI ASSISTENZA SANITARIA
DA PARTE DI CITTADINO AUSTRALIANO O EQUIPARATO IN TEMPORANEO SOGGIORNO IN ITALIA
Il sottoscritto ______________________________________________________________
Cognome e Nome
nato a ____________________________________________________ il |__|__| |__|__| |__|__|
Indicare Il luogo di nascita (Comune Italiano o Nazione) Data di nascita
di cittadinanza ___________________________residente in _______________________
nella città di__________________ al seguente indirizzo __________________________
in temporaneo soggiorno in Italia
CHIEDE
il rilascio della Tessera Sanitaria ai sensi della Legge 7 maggio 1988 n. 226
(pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 147 del 24 giugno 1988, S.O.),
per se e per i seguenti familiari a carico
Cognome e Nome Luogo e data di nascita Grado di parentela
Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace o comunque non corrispondente al vero, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
di essere entrato in Italia il |__|__| |__|__| |__|__|__|__|;
di soggiornare per il periodo dal |__|__| |__|__| |__|__|__|__| al |__|__| |__|__| |__|__|__|__| con domicilio a _________________________ Via_________________________ n° |__|__|
di avere diritto alle prestazioni “MEDICARE” in Australia;
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente l’eventuale interruzione anticipata del soggiorno.
Allega copia del Passaporto
Allega copia della Tessera MEDICARE
Data |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Firma dell’interessato
________________________________
Modulo_Richiesta_assistenza_sanitaria_Convenzione Australia
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 2, L. 04.01.1968 n. 15; Art. 1 D.P.R. 20.10.1998 n. 403 e Artt. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445)
