Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
Policlinico S.Orsola-Malpighi
1.ID... (a cura del dataentry)
2.Iniziali Cognome e Nome ……… 3.Data nascita .../….../………..
5.Costituzione: a. Sottopeso b. Normopeso c. Sovrappeso d. Grande Obeso 9.Data frattura: …../…../………. 10.Ora frattura: ……:……
12.LDP: 0. No 1. Si
12.1Sede: ………a. Dx b. Sx 12.2 Grado: I II III IV x. Escara
14.NRS/Painad: ………… (picco massimo delle 24 ore)
18.ADL - Activities of Daily Living (prima dell’evento) Score ………
4. Sesso: 0. Maschio 1. Femmina
5. Data arrivo in ps .../.../... 6. Ora arrivo in PS …………
13. Reparto di accettazione ………...
5. Data arrivo Rep. .../.../... 6. Ora arrivo Rep …………
26. Braden Valore: ……….
14. Tipo Frattura………Codice ………
15. Tipo di Intervento ………..Codice ………
16. Data intervento…..../….../…... Ora intervento:
17. Durata intervento minuti…………
27. Profilo clinico Indice di Comorbilità – Charlson index SCORE Totale
29 Infezione ferita chirurgica: 0. NO 1. S Ì 30. Infezione urinaria: 0. NO 1. SÌ
31. Polmonite: 0. NO 1. SÌ 32. Paralisi SPE 0. NO 1. SÌ 41. Data dimissione
43. Analgesia:
LDP Femore – CRF 1 PS SO v. 03/06/2013
