Appendicite acuta RISULTATI

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RISULTATI

Appendicite acuta

Sono stati esaminati 310 casi di appendicite acuta.

In 5 casi (1,6%), è stato eseguito un intervento laparotomico (età media: 66,4 anni; M:F=4:1): tutti i 5 pazienti presentavano un quadro di appendicite acuta complicata e delle controindicazioni all’intervento in laparoscopia.

Sono stati sottoposti ad intervento laparoscopico 305 pazienti (98,4%) (età media: 28 anni; M:F=1:1,5).

I pazienti con appendicite acuta semplice sono stati 222 (72,8%) i rimanenti 83 (27,2%), presentavano un quadro di appendicite acuta complicata.

In tutti i pazienti, la laparoscopia ha avuto un efficace ruolo diagnostico e terapeutico. Valutando la totalità dei pazienti con appendicite acuta sia semplice che complicata, operati in laparoscopia (tabella 7), si è rilevato che:

- 19 pazienti (6,2%) hanno presentato delle complicanze durante il decorso

post-operatorio (tabella 8);

- in nessuno dei pazienti operati in laparoscopia, è stata riscontrata, durante il decorso post-operatorio, un’infezione a carico della ferita chirurgica;

- nessun paziente è andato incontro ad exitus;

- in 4 pazienti su 305 (1,3%), è stato necessario convertire l’intervento in laparotomia; - la durata media dell’intervento è stata di 53 minuti (DS +/- 21 minuti) e la degenza

post-operatoria è durata, in media, 2,4 giorni (DS +/- 1,4 giorni).

Tabella 7. APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

N (%)

N° pazienti 305(98,4%)

Morbilità 19 (6,2%)

Mortalità 0

Tasso di conversione 4 (1,3%)

Durata Media Intervento (min.) 53 (DS +/-21) Durata Media Degenza post-operatoria (gg.) 2,4 (DS +/-1,4)

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A) Nell’ambito dei 222 pazienti con un quadro di appendicite acuta semplice, in 10 pazienti (4,5%), il decorso post-operatorio è stato complicato dalle seguenti condizioni: 4 casi (1,8%) con febbre, 2 (0,9%) con diarrea, 2 (0,9%) con emoperitoneo da sanguinamento dalla porta del trocar ombelicale, 1 (0,5%) con anemia da portata ematica in drenaggio ed 1 (0,5%) con eruzione cutanea da allergia ad antibiotici. In nessun caso è stato necessario convertire l’intervento in open. La durata media dell’intervento è stata di 48 minuti (DS +/- 21 minuti) e la durata media di degenza post-operatoria di 1,8 giorni (DS +/- 0,9 giorni) (tabella 9).

B) Considerando gli 83 casi di appendicite acuta complicata, il decorso è stato complicato in 9 casi (10,8%), per la comparsa in 3 casi (3,6%) di ascesso intra-addominale, in 3 (3,6%) di febbre, in 2 (2,4%) ritardo di canalizzazione e in 1 (1,2%) di diarrea. In 4 casi (4,8%) è stato necessario convertire l’intervento in open a causa di:

• 3 casi (3,6%): inadeguata tenuta della sutura della base appendicolare con ENDOGIA ATB 45 (Ethicon Endosurgery- Cincinnati, Ohio) a causa di un’intensa flogosi;

Tabella 8. COMPLICANZE APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

TIPO DI COMPLICANZA AA (n=305) N (%) AAS (n=222) AAC (n=83) Febbre 7 (2,3%) 4 3 Ascessi intraddominali 3 (1%) - 3 Diarrea 3 (1%) 2 1 Ritardo di canalizzazione 2 (0,7%) - 2 Emoperitoneo 2 (0,7%) 2 -

Anemia da portata ematica in drenaggio 1 (0,2%) 1 - Eruzione cutanea da allergia ad antibiotici 1 (0,2%) 1 -

TOTALE 19 (6,2%) 10 (3,2%) 9 (3%)

Tabella 9. APPENDICITE ACUTA SEMPLICE E COMPLICATA

A.A. SEMPLICE (n=222) A.A. COMPLICATA (n=83) p-value Tasso di conversione 0 4 (4,8%) 0,005

Durata media intervento (min.) 48 (DS +/-21) 66 (DS +/-35) 0,001 Durata media degenza

post-operatoria (gg.) 1,8 (DS +/-0,9) 3,8(DS +/-2,6) 0,001

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• 1 caso (1,2%): impossibilità di accedere alla cavità peritoneale per la presenza di numerose aderenze omento-parietali e viscero-parietali.

La durata media dell’intervento è stata di 66 minuti (DS +/- 35 minuti), mentre la degenza media post-ospedaliera è stata di 3,8 giorni (DS +/- 2,6 giorni) (tabella 9).

Colecistite acuta litiasica

Sono stati esaminati 225 pazienti con colecistite acuta litiasica.

I pazienti trattati con laparotomia sono stati 13 (5,8%) (età media: 78,8 anni; M:F=1:1,2); di questi, 3 (23,1%) presentavano una colecistite acuta litiasica di Grado I, 9 (69,2%) di Grado II, 1 (7,7%) di Grado III.

I pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica sono stati 212 (94,2%) (età media: 63,2 anni; M:F=1,5:1): in 28 casi (13,2%) si è dimostrata una associazione con calcolosi coledocica per mezzo della colangiografia intra-operatoria; per ottenere una completa bonifica della Via Biliare Principale (VBP), in 21 casi (75%) è stata eseguita una bonifica per via trans-cistica con Dormia basket, in 6 casi (21,4%) è stato necessario associare una coledocotomia e in un paziente (3,6%) si è dovuto ricorrere ad una ERCP sequenziale.

Valutando la totalità dei pazienti con colecistite acuta litiasica, operati in laparoscopia (tabella 10), è risultato che:

- 16 pazienti (7,5%) hanno presentato delle complicanze durante il decorso post-operatorio (tabella 11);

- in nessuno dei pazienti si è verificata una infezione a carico della ferita chirurgica; - si è verificato 1 decesso (0,5%);

- in 10 pazienti (4,7%), è stato necessario convertire l’intervento in open;

- la durata media dell’intervento è stata di 115 minuti (DS +/- 48 minuti) e la degenza post-operatoria media è stata di 4,3 giorni (DS +/- 2,8 giorni).

Tabella 10. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

N (%)

N° pazienti 212(94,2%)

Morbilità 16(7,5%)

Mortalità 1(0,5%)

Tasso di conversione 10(4,7%)

Durata Media Intervento (min.) 115 (DS +/-48) Durata Media Degenza post-operatoria (gg.) 4,3 (DS +/-2,8)

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I pazienti di Grado I sono stati: 144 (68%), quelli di Grado II: 59 (28,4%) ed infine, quelli di Grado III: 6 (3,6%) (tabella 12).

Pazienti G1.

Il decorso post-operatorio è stato complicato in 5 pazienti (3,5%): 3 casi (2,1%) per un incremento della bilirubina, 1 (0,7%) per comparsa di febbre e 1 (0,7%) per fibrillazione atriale.

La mortalità è risultata nulla. Il tasso di conversione è stato del 2,1% (3/144); le cause che hanno determinato la conversione all’intervento in open, sono state:

• 2 casi (1,4%): impossibilità di isolare gli elementi del Calot a causa di intensa flogosi pericolecistica;

• 1 caso (0,7%): impossibilità di bonificare completamente la via biliare principale. L’intervento è durato in media 108 minuti (DS +/- 40 minuti) e il tempo medio di degenza post-operatorio è stato di 3,9 giorni (DS +/- 3 giorni).

Pazienti G2.

Il decorso post-operatorio è stato complicato in 9 pazienti (15,2%); le cause sono state: 2 casi (3,4%) da dispnea, 2 (3,4%) da febbre, 2 (3,4%) da iperbilirubinemia e iperamilasemia, 1 (1,7%) da fibrillazione atriale, 1 (1,7%) da ritenzione di un drenaggio peritoneale, 1 (1,7%) da ritardo di canalizzazione (tabella 11).

La mortalità è stata dell’1,7% (1/59): il paziente deceduto presentava un’età di 97 anni e grave comorbidità.

Il tasso di conversione è stato del 10,1% (6/59); le cause di conversione sono state: Tabella 11. COMPLICANZE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

TIPO DI COMPLICANZA N (%) G1 G2 G3

Iperbilirubinemia e iperamilasemia 5 (2,2%) 3 2 -

Febbre 4 (1,8%) 1 2 1

Dispnea 2 (0,9%) - 2 -

Fibrillazione atriale 2 (0,9%) 1 1 -

Ritenzione di un drenaggio peritoneale 1 (0,5%) - 1 -

Ritardo di canalizzazione 1 (0,5%) - 1 -

Emoperitoneo 1 (0,5%) - - 1

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• 3 casi (5%): impossibilità di isolare gli elementi del Calot a causa di intensa flogosi pericolecistica

• 3 casi (5%): impossibilità di bonificare completamente la via biliare principale. L’intervento è durato in media 130 minuti (DS +/- 58 minuti); il tempo medio di degenza post-operatorio è stato di 4,9 giorni (DS +/- 1,6 giorni).

Pazienti G3.

Il decorso post-operatorio è stato complicato in 2 pazienti (1%), rispettivamente a causa di comparsa di emoperitoneo (0,5%) e febbre (0,5%) (tabella 11).

La mortalità è pari a 0. Il tasso di conversione è stato del 16,7% (1/6): la conversione in open è stata legata all’impossibilità di isolare gli elementi del Calot a causa della flogosi. L’intervento è durato in media 132 minuti (DS +/- 48 minuti); il tempo medio di degenza post-operatorio è stato di 9,2 giorni (DS +/- 1,1 giorni).

Emergenze ginecologiche

Sono state esaminate 56 pazienti con patologie ginecologiche sottoposte ad intervento chirurgico.

I casi per cui si è deciso di intervenire per via laparotomica, sono stati 5 (8,9%) (età media 69,3 anni): 1 paziente con emoperitoneo da rottura di cisti endometriosica; 1 per complicanza di pregresso intervento chirurgico laparotomico per ETP ovarico; 1 paziente con neoformazione cistica ovarica; 1 paziente con peritonite da rottura dell’utero post-partum; 1 paziente con addome acuto da torsione massa fibromatosa uterina.

Le pazienti sottoposte ad intervento in laparoscopia sono state 51 (91,1%) (età media: 31,3 anni): 19 (37,2%) casi con addome acuto da annessite, 15 (29,4%) casi da torsione

Tabella 12. GRADING COLECISTITE ACUTA LITIASICA

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 p-value

N° pazienti trattati 144 (68%) 59(28,4%) 6 (3,6%) -

Morbilità 5 (3,5%) 9 (15,2%) 2 (33,3%) 0,062

Mortalità 0 1 (1,7%) 0 n.s.

Tasso di conversione 3 (2,1%) 6 (10,1%) 1 (16,7%) n.s.

Durata media intervento (min.) 108 (DS +/-40)

130 (DS +/-58)

132

(DS +/-48) 0,004 Durata media degenza

post-operatoria (gg.) 3,9 (DS +/-3) 4,9 (DS +/-1,6) 9,2 (DS +/-1,1) n.s.

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di cisti dell’ovaio; 9 (17,6%) per emoperitoneo da rottura di follicolo ovarico; 5 (9,8%) per rottura di cisti ovarica; 1 (2%) per gravidanza extra-uterina; 1 (2%) per cisti paratubarica; 1 (2%) per versamento pelvico.

In 3 casi (5,9%), si sono riscontrate delle complicanze nel decorso post-operatorio (tabella 13):

2 casi (3,9%): comparsa di dolore acuto al fianco per dilatazione calico-pielica; 1 caso (2%): anemia sideropenica, trattata con terapia marziale.

Nessuna paziente sottoposta a laparoscopia per il trattamento di patologie ginecologiche è andata incontro ad exitus.

In 2 pazienti (3,9%), si è deciso di convertire l’intervento in open, a causa di: - notevole congestione ovarica legata alla torsione;

- presenza di enfisema del peritoneo parietale pelvico.

L’intervento in laparoscopia è durato in media 58 minuti (DS +/- 23 minuti) e la durata media di degenza post-operatoria è stata di 2,9 giorni (DS +/- 1,5 giorni).

Sindromi occlusive

Sono stati ricoverati in urgenza per occlusione intestinale 65 pazienti.

I pazienti sottoposti ad intervento laparotomico sono stati 36 (55,4%) (età media: 71 anni; M:F=1,2:1): 20 casi (55,6%) di occlusione del tenue da briglia aderenziale, 13 (36%) da volvolo; 1 (2,8%) da laparocele, 1 (2,8%) da ernia inguinale; 1 (2,8%) da ernia diaframmatica post-traumatica.

In 29 pazienti (44,6%) (età media: 58,5 anni; M:F=1:1,4), si è ricorso ad intervento in laparoscopia: 14 casi (48,3%) di occlusione del tenue da briglia aderenziale, 8 (27,6%) da volvolo, 4 (13,8%) da aderenze, 1 (3,4%) da stenosi di anastomosi ileo-ileale; 1

Tabella 13. LAPAROSCOPIA E PATOLOGIE GINECOLOGICHE

N(%)

N° pazienti 51 (91,1%)

Morbilità 3 (5,9%)

Mortalità 0

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(3,4%) da ernia inguinale dx strozzata, 1 (3,4%) con appendicite acuta gangrenosa ed ascesso periappendicolare.

In 5 casi (17,2%) (tabella 14), si è assistito alla comparsa di complicanze durante il decorso post-operatorio, rappresentate da:

- 3 casi (10,3%): ritardo di canalizzazione, risoltosi con terapia medica; - 1 caso (3,45%): dispnea da valvulopatia aortica;

- 1 caso (3,45%): infezione ferita chirurgica. Non è stato rilevato alcun caso di decesso.

Dei 29 pazienti sottoposti a laparoscopia, in 15 pazienti (51,7%) è stato necessario convertire l’intervento in laparotomia; i motivi per cui si è ricorso alla conversione sono stati:

• 4 casi (13,8%): grado di distensione delle anse ileali tale da non consentire un’adeguata esplorazione e mobilizzazione del viscere e l’esecuzione di lisi di aderenze;

• 3 casi (10,3%): tenaci aderenze viscero-viscerali e viscero-parietali, tali da impedire una corretta visione in laparoscopia;

• 3 casi (10,3%): necessità di eseguire una resezione di un’ansa del tenue per la presenza di necrosi parietale con associato versamento siero-ematico;

• 3 casi (10,3%): impossibilità di riconoscere la corretta causa del volvolo e difficoltà ad eseguirne la derotazione;

• 1 caso (3,5%): riscontro di ansa del tenue impegnata nell’anello inguinale interno;

• 1 caso (3,5%): presenza di stenosi in pregressa anastomosi ileo-ileale.

La durata media dell’intervento è stata di 97 minuti (DS +/- 39 minuti); la durata media della degenza post-operatoria di 6,3 giorni (DS +/- 2,9 giorni).

Tabella 14. LAPAROSCOPIA E OCCLUSIONE INTESTINALE

N (%)

N° pazienti 29 (44,6%)

Morbilità 5 (17,2%)

Mortalità 0

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Traumi Addominali

Sono stati trattati 133 casi con trauma toraco-addominale: 74 pazienti presentavano un politrauma.

In 65 casi (49,1%) (età media: 40,6 anni; M:F=2,5:1), è stato eseguito un intervento chirurgico laparotomico.

I soggetti trattati con trattamento conservativo (NOM) sono stati 54 su 133 (40,6%): in questo gruppo, il trattamento conservativo è stato interrotto in 4 casi, per cui si è deciso di ricorrere ad intervento chirurgico laparoscopico.

Globalmente, 18 pazienti (10,3%) (età media: 31,1 anni; M:F=8:1) (tabella 15) con trauma toraco-addominale sono stati sottoposti ad intervento in laparoscopia (10 politrauma): di questi, 10 (55,6%) presentavano un trauma chiuso e 8 (44,4%) un trauma penetrante.

La laparoscopia, in tutti i 18 casi considerati ha permesso una diagnosi di certezza con un elevato grado di accuratezza; inoltre, in 3 casi (16,6%), ha avuto anche un ruolo terapeutico, che è consistito in:

• emostasi attraverso diatermocoagulazione del mesocolon con riparazione di una lacerazione siero-muscolare della parete dell’ileo,

• riparazione di una lacerazione diaframmatica mediante sutura continua con Prolene 2/0 e punti staccati Dexon 2/0;

• emostasi con colle biologiche (Beriplast e Tissucol) di una lesione a carico della milza.

In 2 pazienti (11,1%), si sono avute delle complicanze; le cause sono state: • 1 caso di anemizzazione (trattata con terapia marziale);

• 1 caso di globo vescicale.

Nessun paziente è andato incontro ad exitus.

Il tasso di conversione è risultato del 16,6% (3/18): i motivi della conversione sono stati in 2 casi (11,1%) l’impossibilità di identificare con sicurezza l’integrità della parete intestinale e l’origine del sanguinamento a livello del mesentere e, in 1 caso (5,5%), la presenza di una notevole estensione di una breccia diaframmatica (III° grado OIS). La durata media dell’intervento laparoscopico è risultata di 89 minuti (DS +/-43 minuti). La durata media di degenza post-operatoria è stata di 7,8 giorni (DS +/- 10 giorni).

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Perforazione di ulcera peptica

Sono stati esaminati 32 pazienti operati per perforazione di ulcera peptica.

I pazienti sottoposti ad intervento in laparotomia sono stati 18 (56,2%) (età media 78,9 anni; M:F=1,3:1): 10 (55,6%) con perforazione di ulcera duodenale; 5 (27,8%) con perforazione da ulcera gastrica; 3 (16,6%) con perforazione di ulcera iuxta-pilorica. I pazienti sottoposti a laparoscopia sono stati 14 (43,8%) (età media 64,4 anni; M:F=1:1): 6 casi (42,9%) con perforazione di ulcera pilorica; 5 (35,7%) con perforazione di ulcera gastrica; 3 (21,4%) pazienti con perforazione di ulcera duodenale. Dei pazienti operati in laparoscopia, in 3 casi (21,4%), si sono presentate complicanze nel decorso post-operatorio (tabella 16), rappresentate da:

• 2 casi (14,2%): dispnea; • 1 caso (7,2%): febbre.

Non è stato rilevato alcun caso di decesso.

È stato necessario convertire l’intervento in 4 casi (28,6%); le cause di conversione sono rappresentate da:

- 2 casi (14,2%): notevole versamento peritoneale (di natura siero-ematica, in un caso; purulenta, in un altro) con depositi di fibrina lungo le strutture sovramesocoliche;

- 1 caso (7,2%): difficoltosa identificazione ed accesso alla sede di perforazione per aderenze epato-gastriche;

- 1 caso (7,2%): stenosi pilorica non valicabile alla gastroscopia intra-operatoria. La durata media dell’intervento è stata di 109 minuti (DS +/- 94 minuti) e la media della durata di degenza post-operatoria di 10,3 giorni (DS +/- 6,9 giorni).

Tabella 15. LAPAROSCOPIA E TRAUMA ADDOMINALE

N (%)

N° pazienti 18(10,3%)

Mortalità 0

Tasso di conversione 3(16,6%)

Durata Media Intervento (min.) 89 (DS +/-43) Durata Media Degenza post-operatoria(gg.) 7,8 (DS +/-10)

(10)

Tabella 16. LAPAROSCOPIA E ULCERA PEPTICA PERFORATA

N (%)

N° pazienti 14(43,8%)

Mortalità 0

Tasso di conversione in open 4(28,6%)