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• Stenosi dell’anastomosi uretro-vescicale: cause ed approcci terapeutici.
La stenosi del collo vescicale a livello dell’anastomosi tra la vescica e l’uretra membranosa è una complicanza ben nota dopo PRR, con un’incidenza riportata nel 0,48-32% dei pazienti 28,29,30,31, riferita da un elevato numero di chirurghi 32,33 (Tabella 1) e causa di disfunzioni invalidanti che influiscono negativamente sulla qualità di vita nel postoperatorio di questi pazienti.
La stenosi dell’anastomosi (SA) è generalmente il risultato della formazione di tessuto cicatriziale che circonda e restringe il collo vescicale riconfigurato. Questo restringimento può determinare una significativa ostruzione cervico-uretrale, con conseguenti sintomi quali pollachiuria, urgenza, mitto ipovalido e sensazione di incompleto svuotamento vescicale. Occasionalmente si possono verificare episodi di ritenzione acuta di urina. Le incidenze riportate in letteratura di SA dopo PRR a cielo aperto indicano che probabilmente quest’ultima dipende dalla tecnica chirurgica e da fattori correlati al paziente, quali la presenza o l’assenza di pregressa chirurgia della prostata 28,30,31,34,35,36,37,38,39,40. La causa della SA è verosimilmente multifattoriale, ed ancora oggi, nella maggior parte dei casi i meccanismi eziopatogenetici non sono stati completamente definiti.
L’elevata variabilità nell’incidenza della SA è principalmente dovuta in letteratura alle differenze nella tecnica chirurgica che si è utilizzata per
16 eseguire l’anastomosi vescico-uretrale, nell’esecuzione del protocollo di follow-up dei pazienti e nella modalità d’impostazione dei diversi studi a riguardo. Inizialmente la preservazione del collo vescicale è stata introdotta per ridurre l’incidenza della SA, dal momento che determina un orifizio di diametro simile a quello dell’uretra membranosa preservata, in modo tale da ridurre il rischio di stravaso urinario legato alla fibrosi tipica della tecnica “ a racchetta da tennis” 41.
Inoltre è stata proposta l’eversione della mucosa vescicale al fine di ottenere un migliore contatto tra mucosa e mucosa a livello dell’anastomosi vescica-uretrale, considerato oramai un pre-requisito per una guarigione normale 31,42,44.
Altri fattori possono contribuire allo sviluppo della SA, quali la tecnica di ricostruzione del collo vescicale, lo stravaso di urine nel post-operatorio, pregressa TURP e la durata della cateterizzazione dopo PRR 4,43,44. Inoltre un’eccessiva elettrocoagulazione emostatica del collo vescicale e precedenti trattamenti radioterapici potrebbero rappresentare ulteriori fattori di rischio significativi.
Una possibile causa di SA è la mancata corretta apposizione del collo vescicale sulla mucosa uretrale, specialmente posteriormente, dove talvolta può essere tecnicamente difficile raggiungere una perfetta continuità uretro-vescicale. In tale sede è possibile che rimanga una discontinuità tra le due superfici epiteliali, che può cicatrizzare con formazione di tessuto
17 fibroso. Chiaramente l’ideale è una linea di sutura non vascolarizzata, a tenuta stagna che garantisca una cicatrizzazione ottimale dell’anastomosi.
Inoltre Walsh e Marschke 45 hanno riportato risultati promettenti circa il recupero della continenza urinaria entro 3 mesi dalla PRR, con l’intussuscezione del collo vescicale ricostruito usando suture rafforzanti per formare una chiusura a racchetta da tennis, tuttavia questa tecnica presenta il rischio di un “manico anteriore” a livello del collo vescicale, con il rischio potenziale di SA 46.
La tecnica chirurgica potrebbe essere un importante fattore aggiuntivo; in generale chirurghi che hanno eseguito un maggior numero di interventi hanno tassi inferiori di SA 47,48. Tuttavia Begg et al. 42 hanno osservato che anche tra i chirurghi con un maggior numero di interventi c’erano sostanziali variazioni nei tassi di SA, suggerendo che ci devono essere altri fattori determinanti. L’età non sembra essere un fattore predisponente 49,50. Il Gleason score, la tecnica nerve sparing e lo stadio patologico, indicatori dell’aggressività della malattia, non sono associati allo sviluppo di SA
39,44,45.
Tuttavia fattori di rischio importanti sembrano essere numerose comorbilità associate alle malattie microvascolari. Il fumo di sigaretta e la malattia coronarica sono i più importanti fattori predittivi. Il fumo in particolare ha una forte associazione con lo sviluppo di SA, indipendentemente dalle altre
18 condizioni di comorbilità. L’ipertensione e il diabete mellito sono considerate anch’essi importanti fattori di rischio.
La malattia microvascolare associata a queste comorbilità predisponenti potrebbe provocare ischemia localizzata ai tessuti dell’anastomosi vescico- uretrale, alterando il processo di guarigione dell’anastomosi e determinando la formazione della cicatrice 46.
Un eccessiva perdita ematica durante l’intervento o la formazione di un ematoma precoce dopo PRR potrebbero compromettere il supporto ematico all’uretra e al collo vescicale.
La maggior incidenza di SA associate con alte perdite ematiche intraoperatorie potrebbe anche essere spiegato dalla cattiva visualizzazione dell’uretra con compromissione della confezionamento dell’anastomosi.
Huang et al. hanno esaminato il ruolo del sanguinamento intraoperatorio versus postoperatorio nei tassi di incidenza di SA, senza evidenziare differenze tra pazienti che hanno sviluppato SA e pazienti che non l’hanno sviluppata 51.
E’ stato anche valutato il sanguinamento postoperatorio (sanguinamento dopo la chiusura della ferita chirurgica) per la sua associazione con la formazione di SA. Il sanguinamento tardivo, a differenza del sanguinamento intraoperatorio, causa la formazione di un ematoma confinato allo spazio di Retzius. L’espansione dell’ematoma può compromettere l’anastomosi e il suo drenaggio spontaneo in liquefazione
19 nei giorni successivi attraverso l’anastomosi può alterare lo stato infiammatorio locale e ritardare la cicatrizzazione della stessa. Uomini che hanno sviluppato una SA hanno un calo medio significativamente superiore dell’ematocrito postoperatorio rispetto a uomini che non l’hanno sviluppata. Inoltre uomini con sanguinamento postoperatorio importante, (Δ ematocrito ≥ 6), avevano una probabilità doppia di sviluppare una SA rispetto a uomini con Δ ematocrito < 6.
Durante la PRR il collo vescicale viene o preservato o ricostruito con eversione della mucosa. Il numero e la sede dei punti di sutura può avere un ruolo importante nel prevenire gli stravasi, che potrebbero portare a conseguente fibrosi e cicatrizzazione 31.
Tuttavia una ricostruzione troppo stretta del collo vescicale può aumentare la probabilità di ostruzioni cervico-uretrali.
Alcuni autori hanno riportato che stravasi di urina in occasione della cistografia post-operatoria si associavano ad una maggior incidenza di SA
47.
L’integrità dell’anastomosi vescico-uretrale può essere direttamente valutata mediante controllo cistografico.
Altri autori non hanno evidenziato una differenza significativa nel grado di stravaso urinario tra uomini che hanno sviluppato un SA e uomini che non l’hanno sviluppata51. Tali autori tuttavia lasciavano il catetere urinario a dimora fino a conferma radiologica della tenuta dell’anastomosi. E’
20 possibile che una rimozione prematura del catetere urinario in presenza di uno stravaso di urine possa risultare in una SA. Anche se non dimostrato, un vantaggio della cistografia post-operatoria è che non solo offre l’opportunità di rimuovere precocemente il catetere in pazienti senza stravaso, ma consente anche una prolungata cateterizzazione in uomini con evidente stravaso.
E’ possibile anche che una prolungata cateterizzazione possa esacerbare un infiammazione locale, con conseguente SA. Non è stata tuttavia evidenziata una differenza significativa nella durata media di cateterizzazione tra uomini che hanno sviluppato una SA e uomini che non l’hanno sviluppata, suggerendo che il catetere non rappresenta un fattore indipendente alla formazione di SA.
Catalona et al. 52 hanno riportato una riduzione dell’incidenza di SA aumentando il calibro del collo vescicale ricostruito e similmente Huang et al 50.
Tanto non sono ancora ben chiari i fattori predisponenti, quanto è controversa quale sia la migliore opzione terapeutica, quale l’influenza della SA e del suo trattamento sulla continenza urinaria.
Il trattamento ottimale per la SA resta ancora dibattuto, la semplice dilatazione uretrale (DU) ripetuta è la forma di trattamento tradizionale.
Tuttavia la dilatazione ripetuta è non solo poco confortevole per il paziente,
21 ma anche traumatica per l’anastomosi e il rimanente tessuto uretrale;
presenta inoltre un aumentato rischio di infezione dopo molteplici sedute 47. Schellhammer et al. hanno proposto la dilatazione transuretrale della SA con palloncino, in quanto atraumatica e praticabile ambulatorialmente.
Altri autori hanno proposto l’incisione endoscopica (IE) a freddo con uretrotomo (Figure 2a-2b) piuttosto che la dilatazione, allo scopo di minimizzare la necessità di reintervento; la bassa percentuale di reintervento del 17% evidenziata da Yurkanin pone quindi la IE a freddo come trattamento primario o come trattamento secondario di scelta quando la dilatazione fallisce 53.
Popken et al. hanno suggerito la resezione transuretrale della SA; non tutti condividono lo stesso entusiasmo per la resezione transuretrale in virtù dell’elevata percentuale di reintervento e i significativi problemi di incontinenza urinaria 29.
Inoltre Tomsky et al. hanno riportato buoni risultati con un’incisione della SA usando un elettrodo ad uncino, con un tasso di miglioramento dell’85%
ed un peggioramento dell’incontinenza del 7% 28.
La SA rappresenta una interessante sfida per l’urologo. Nella storia della SA, il tipo di trattamento per cui optare dipende dalla maturità della stenosi. Dalkin ha proposto un algoritmo di trattamento, classificando le stenosi come immature (diagnosticate entro le prime 8 settimane dopo la chirurgia) e mature quando diagnosticate oltre le 8 settimane dopo la
22 chirurgia 30. Le prime si trattano inizialmente con la DU progressiva e richiedono una successiva IE. Le seconde vengono valutate endoscopicamente e trattate subito con l’IE.
Nelle stenosi recidive il trattamento ideale sarebbe quello di rimuovere completamente il tessuto ostruente con minima morbilità senza recidive. E’
stato a tal fine proposto il trattamento con laser ad Olmio, che permette un taglio preciso ed una vaporizzazione senza carbonizzazione, con minima o nulla perdita di sangue, una breve ospedalizzazione, preservando i meccanismi della continenza 54.
Nelle SA più gravi si può dover ricorrere alla chirurgia a cielo aperto con uretroplastica e riconfezionamento dell’anastomosi.
In conclusione, sulla base dei dati della letteratura, la SA dopo PRR può essere efficacemente trattata con la dilatazione, con un minimo rischio di incontinenza urinaria 55, ma non sempre tale trattamento risulta risolutivo. I risultati dopo i diversi tipi di trattamento della stenosi verosimilmente dipendono non solo dal tipo di trattamento scelto, ma anche dalla lunghezza, dalla gravità e dalla sede della stessa, così come dall’intervallo fra la chirurgia radicale e lo sviluppo della stenosi.
23 Tabella 1.
Incidenza della SA riportata in recenti studi pubblicati sulla PRR.
Autore, anno Incidenza della SA (%)
Utilizzo tecnica BNP
Eversione della mucosa vescicale
Stato di continenza
Trattamento
Popken 1998 29 7 Si in T2, No in T3
Si IE, TUIP
Tomschi 1998 28 15 Si IE, TUIP Soloway 2000 60 1 Si No Borboroglu
200043
11.1 No Si Si Dilatazione, IE, TUIP
Yurkanin 2001 53 13 Se necessario Ricostruzione
del collo vescicale
Si Si Dilatazione, IE
Gaker 2004 61 2.5 Si
Ramsden 2004 65 14.9 Si/No Si/No Varkarakis
200442
0.7 No
Besarani 2004 46 9.4 Si Si Si Dilatazione Kundu 2004 32 2.7 No
Huang 2005 51 10.3 No Si Dilatazione Burkhard 2006 64 6.2 No No Si Dilatazione, IE,
Laser, TUIP Noldus 1997 33 5.9 No
24 Figura 2a.
Uretrotomo di Storz con particolare della lama.
Figura 2b.
Uretrotomo di Storz con inserito cateterino ureterale 5Ch.
