Spett.le AUTOMOBILE CLUB D ITALIA Ufficio Patrimonio e Affari Generali Via Marsala ROMA

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ALLEGATO 6) AL DISCIPLINARE DI GARA

FACSIMILE DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE IN RTI O CONSORZI

Spett.le

AUTOMOBILE CLUB D’ITALIA

Ufficio Patrimonio e Affari Generali

Via Marsala 8 00185 ROMA

DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto (Nome e cognome): ………..………

Data di nascita: ………..………Luogo di nascita………

Residenza: ………

Documento tipo: ………. n°: ……….. (artt. 38, comma 3, e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Domiciliato per la carica presso la sede sociale ove appresso Codice fiscale: ………

e-mail: ………

In qualità di: ………...e legale rappresentante della

Società: ………..

Con sede in: ………

Codice Fiscale: ………..

Partita IVA: ………...

Telefono: ………Telefax………

PREMESSO CHE

avendo preso visione dell’Istruzione Operativa Sistema Acquisti on line ACI, del Bando di Gara telematica n.24/2012 (CIG 4424249DC2) per la fornitura di Modulistica Tasse pubblicato sulla G.U.R.I. n. 83 del 18 luglio 2012 e del Disciplinare di Gara disponibile sul sito www.aci.it – Sezione “Bandi di Gara”, intendendo richiedere l'abilitazione a partecipare alla suddetta gara telematica e quindi al Sistema Acquisti on line ACI e per le altre funzionalità disponibili dal sito www.acquistionlineaci.it e, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. 445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto

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ALLEGATO 6) AL DISCIPLINARE DI GARA della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa dichiarazione è stata rilasciata

DICHIARA

di partecipare alla procedura ristretta on line n.24/2012 (CIG 4424249DC2) per la fornitura di modulistica:

SINGOLARMENTE

DICHIARA DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA

□ SINGOLARMENTE

ovvero

□ comeCAPOGRUPPO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D’IMPRESA/CONSORZIO barrare la casella corrispondente alla modalità di partecipazione):

□ Consorzio di Cooperative (art.34, 1 comma, lett.b) del Codice)

□ Consorzio Stabile (art.34, 1 comma, lett.c) del Codice)

□ Raggruppamento temporaneo di concorrenti (art.34, 1 comma, lett.d) del Codice)

□ Consorzio Ordinario di concorrenti (art.34, 1 comma, lett.e) del Codice) I cui soggetti partecipanti/consorziati che svolgeranno la fornitura sono i seguenti:

1) IMPRESA DELEGATARIA /MANDATARIA - CONSORZIO Il sottoscritto………

nato il ……… a ………

in qualità di ……….. (specificare se titolare, legale rappresentante, procuratore) dell’impresa / società ……….

con sede legale in ………, via ……….., n……….

con codice fiscale n. ………, partita IVA n……….

Tel:…….…………..………...fax ………

e-mail………..., posta elettronica certificata …...

in possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria di cui al punto III.2.1.2), lett.a) del bando di gara come di seguito specificato:

• ha realizzato, negli ultimi due esercizi finanziari (2010-2011), un fatturato specifico per forniture di ……… nella misura del ………%, pari ad € ………;

• ha eseguito, con riferimento agli anni 2010-2011, i contratti di seguito specificati:

Tipologia Committente Importo Date

……… ……… ……….. …...

(3)

……… ……… ……….. …...

2) IMPRESA /MANDANTE - CONSORZIATA Il sottoscritto………

Tel:…….…………..………...fax ………

• ha realizzato, negli ultimi due esercizi finanziari (2010-2011), un fatturato specifico per forniture di ……… nella misura del ………%, pari ad €

………;

……… ……… ……….. …...

3) IMPRESA /MANDANTE - CONSORZIATA Il sottoscritto………

Tel:…….…………..………...fax ………

• ha realizzato, negli ultimi due esercizi finanziari (2010-2011), un fatturato specifico per forniture di ……… nella misura del ………%, pari ad € ………;

(4)

……… ……… ……….. …...

DICHIARANO In caso di Raggruppamento Temporaneo d'Impresa:

• che l’impresa mandataria svolgerà l’attività di ……….………e l'’impresa/e mandante/i …... l’attività di ………...

• che le parti del servizio che saranno eseguite dalle suindicate imprese sono:

impresa (mandataria): ……….., nella misura del % …………

impresa (mandante): ………., nella misura del % …………

impresa (mandante): ………, nella misura del % …………

In caso di costituendo RTI:

• di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione del servizio di cui alla gara in oggetto, a costituirsi in R.T.I. ed a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa sopraindicata al numero 1), qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

• di impegnarsi a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo di impresa da costituirsi sulla base del presente impegno ed a perfezionare in tempo utile il relativo mandato, ai sensi delle vigenti disposizioni di pubblici appalti di servizi, così come prevista dell’art.37 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;

• di impegnarsi che, in caso di aggiudicazione della gara, le stesse imprese si conformeranno alla disciplina prevista dall’art.37, comma 8, del Codice;

In caso di partecipazione in Consorzio:

• che le attività svolte dalle singole imprese consorziate sono le seguenti:

impresa: …..., attività …...

• che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese consorziate sono:

impresa : ………...……….., nella misura del % …………

impresa : ………...………., nella misura del % …………

impresa : ………...…………, nella misura del % …………

(5)

• che alla presente gara non partecipano le seguenti Società che costituiscono il Consorzio stabile, costituito ai sensi dell'art.36 del D.Lgs.n.163/2006 e s.m.i.

...

La presente dichiarazione è sottoscritta in data ……… da i sig.ri:

Società: …... sottoscrizione ………

Società:…... sottoscrizione ………

Società: …... sottoscrizione ………

Nota Bene: La presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutti i soggetti partecipanti in RTI/Consorzio e ad essa deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità di ciascun soggetto