CAPITOLO V La Biopsia del Linfonodo Sentinella nel setting Neoadiuvante

CAPITOLO V

La Biopsia del Linfonodo Sentinella nel setting Neoadiuvante

La chemioterapia neoadiuvante (NAC) è stata inizialmente impiegata ed è negli anni diventato il trattamento di riferimento per pazienti con carcinomi localmente avanzati non operabili ab initio al fine di convertirli in casi passibili di intervento. Numerosi studi ne hanno infatti documentato non solo la capacità di ridurre il volume tumorale nel 60-80% dei casi ma anche di determinare un miglioramento della DFS e della OS (212). Essa viene inoltre sempre di più impiegata anche per il trattamento dei carcinomi early-stage. In questa categoria di pazienti, a differenza delle precedenti, diversi studi (212) nonchè una metaanalisi su 9 studi randomizzati (213) non hanno evidenziato nessuna differnza significativa in termini di OS tra le pazienti che ricevono la chemioterpia prima e quelli che la ricevevano dopo la chirurgia. Tuttavia, la NAC in questa categoria di pazienti presenta comunque numerosi vantaggi. In primis i casi in cui esiste un rapporto tumore/mammella sfavorevole possono subire un downstaging e diventare conseguentemnte passibili di trattamenti conservativi o di mastectomie skin e nipple sparing (214,215). Inoltre la NAC si è dimostrata in grado di determinare un down-staging anche dei linfonodi ascellari in circa il 30-40% delle pazienti trattate (215,216). Fisher et al nel 1997 ha pubblicato i risultati dello studio randomizzato NSABP B-18 (120) che confrontava la chemioterapia pre e postoperatoria. Tale analisi evidenziò come le pazienti sottoposte a NAC avessero maggiori probabilità di avere linfonodi negativi rispetto a quelle sottoposte a chirurgia in prima battuta: 58% vs 42%. Infine essa fornisce informazioni relative alla chemiosensibilità della lesione consentendo una valutazione della risposta al trattamento in vivo ed offrendo quindi importanti informazioni prognostiche (215,216). L'ottenimento di una pCR dopo NAC è infatti un fattore prognostico altamente significativo in quanto correla con outcomes a lungo termine più favorevoli (215,212). In particolare i tumori tripli negativi ed HER-2 positivi hanno maggiori probabilità di ottenere una pCR rispetto ai tumori Luminali A (217).

Un'accurata determinazione del coinvolgimento linfonodale dopo NAC è importante, tuttavia rimuovere tutti i linfonodi ascellari per verificare la presenza di residuo di malattia a questo livello sottopone molte pazienti alla nota morbidità correlata alla ALND senza

beneficio per una buona parte di esse (214). Con l'avvento della NAC è sorta quindi anche la questione relativa alla possibilità di utilizzare in maniera egualmente sicura ed efficace la SLNB anche in questo subset di pazienti. Il timing della SLNB nel setting neoadiuvante è controverso.

5.1 La SLNB prima della chemiotarapia neoadiuvante

Alcuni autori hanno suggerito di effettuare la SLNB prima di intraprendere la NAC.

Un primo vantaggio di questo approccio è che esso consente di mappare una via di drenaggio linfatica non alterata dalla terapia (218).

Jones et al (219) nel 2005 ha paragonato la SLNB prima e dopo NAC rilevando un IR significativamente maggiore nel primo caso,100% vs 88%. Schrenk et al (220) nel 2007 pubblicò uno studio su 45 donne con ascella clinicamente negativa sottoposte a SLNB prima e dopo la NAC che, indipendentemente dai risultati della SLNB, ricevettero ALND.Venne evidenziata per l'intera popolazione di studio, una significativa differenza nell'IR in relazione al timing, con valori del 100% per la SLNB pre-NAC vs 64% post-NAC. Analizzando però la performance della SLNB effettuata dopo la terapia in relazione allo stato dei linfonodi, emerse che la SLNB post-NAC era caratterizzata da un IR molto più alto,circa l'80%, nelle pazienti con SLN negativo o micrometastatico identificato prima della terapia contro un valore del 45% in quelle con SLN macrometastatico. Questa differenza potrebbe essere stata causata dal fatto che un tumore con macrometastasi linfonodali, dopo NAC può determinare un'ostruzione dei vasi linfatici prevenendo il drenaggio del tracciante. Analizzando i pezzi operatori ottenuti con la ALND si osservò inoltre che il FNR della SLNB pre-NAC era 0%. Viceversa il FNR della SLNB post-NAC variava significativamente in relazione allo stato dei linfonodi. Vale a dire che nelle pazienti con SLN negativo o micrometastatico identificato prima della terapia era analogo all'altro (0%) mentre in quelle con SLN macrometastatico era del 50%. Questo valore, inaccettabilmente alto, suggeriva che la SLNB non potesse essere effettuata in pazienti con ascella inizalmente positiva.

In linea generale numerosi studi hanno dimostrato per la SLNB pre-NAC valori di IR elevati del 98%-100% e significativamente maggiori rispetto a quelli della SLNB post-NAC elevati IR (220-223).

potrebbe essere utilizzata per guidare le decisioni relative al trattamento postoperatorio locoregionale (212). Infatti, l'importanza relativa dello stato dei linfonodi prima della chemioterapia rispetto allo stato degli stessi dopo la NAC sul rischio di recidive ascellari e sulla necessità di radioterapia sull'ascella, rimane incerta.

Un'analisi combinata dello studio NSABP B-18 e NSABP B-27 (224), ha fornito informazioni importanti in merito ai fattori predittivi di recidiva ascellare in questo setting. In entrambe gli studi circa il 70% delle pazienti sottoposte a NAC avevano un'ascella clinicamente negativa prima della terapia. A 10 anni di follow-up sul totale delle pazienti sottoposte a NAC (N=3088) una AR si era verificata nel 10,9% dei casi (n=335). L'età, le dimensioni del tumore primitivo, lo stato dei linfonodi prima della NAC e la risposta dei linfonodi e del tumore primitivo alla NAC erano tutti fattori indipendenti predittivi di recidiva ascellara.

Di contro però le pazienti subiscono due procedure chirurgiche e la presenza di un SLN positivo pre-NAC impone di effettuare la ALND al termine della terapia indipendentemente dalla risposta dei linfonodi (216).

Garcia-Tejedor et al (221) nel 2017 ha infatti pubblicato i risultati di uno studio prospettico su 123 pazienti sottoposte a SLNB prima della N AC e successivamente sottoposte ad ALND solo in caso di SLN macrometastatico (27,6%). L'IR anche in questo caso fu del 100% dimostrando che la SLNB pre-NAC è un metodo accurato di staging dell'ascella. Tuttavia, all'analisi del pezzo operatorio ottenuto con la dissezione nelle pazienti in cui era stato identificato un SLN macrometastatico prima della terapia si osservò che i linfonodi rimossi erano tutti negativi nel 58,8% dei casi (n=20). Questo risultato indicava che l'aver effettuato la SLNB prima della NAC aveva limitato la possibilità di valutare l'effetto di downstaging sull'ascella. Il follow-up medio fu di circa 3 anni (40 mesi) con una OS del 90,2% ed una DFS del 88,6%. E' interessante notare che OS e DFS erano simili nel gruppo delle pazienti sottoposte a SLNB con SLN positivo e negativo, probabilmente perchè la terapia sistemica aveva miglirato la prognosi iniziale. La DFS invece differiva significativamente in base al sottotipo molecolare ed alla risposta alla NAC suggerendo che la prognosi possa essere correlata maggiormente alla biologia tumorale e conseguentemente alla risposta alla NAC piuttosto che che al coinvolgimento linfonodale stesso.

5.2 La SLNB dopo della chemiotarapia neoadiuvante

La fattibilità e l'accuratezza della SLNB dopo NAC è controversa.

Infatti la NAC potrebbe determinare un danneggiamento dei vasi linfatici a causa della flogosi, della fibrosi o dell'ostruzione da parte di cellule nectotiche e/o apoptotiche (215). In tal caso il drenaggio linfatico potrebbe essere deviato verso linfonodi che non sono i veri linfonodi sentinella e che quindi non contengono le metastasi (220). Inoltre la NAC può determinare una risposta non uniforme nei linfonodi ascellari risultando più efficace in alcuni e non in altri (199,225).Questi effetti possono prevenire un'adeguata diffusione del tracciante contribuendo a ridurre l'IR e, ancora più importante, ad aumentare il FNR. Paragonata infatti alla SLNB in pazienti non sottoposte a NAC, la SLNB dopo NAC è associata ad un minore IR che va dal 76% al 94% (226) e ad un maggiore FNR,dallo 0% al 33% (88). Un elevato FNR implica due potenziali pericoli: primo, lasciando malattia residua in ascella potrebbe incrementare il tasso di recidive e secondo, la stadiazione e conseguentemente il trattamento potrebbero non essere adeguati (221).

Va però fatta una precisazione ovvero che i valori di FNR sono diversi in caso di SLNB post-NAC a seconda che le pazienti avessero un ascella clinicamente negativa (cN0) o clinicamente positiva (cN+) prima della chemioterapia essendo maggiori in queste ultime (220).

L'utilizzo della SLNB post-NAC in pazienti con ascella clinicamente negativa è supportata da numerosi studi retrospettivi e dai risultati di quattro metanalisi (227) che hanno evidenziato valori di IR (85%-97,4%) e di FNR (inferiori al 10%) simili a quelli rilevati in pazienti con carcinoma mammario che vengono sottoposte a chirurgia in prima battuta.Uno studio dell'MD Anderson Cancer Center pubblicato da Hunt et al nel 2009 (228) evidenziava un IR del 97,4% in donne con ascella clinicamente negativa sottoposte a SLNB dopo NAC (n=575) e del 98,7% in pazienti trattate con chirurgia in prima battuta (n=3171), con FNR del tutto simili: 5,9% vs 4,1% rispettivamente. Ad un follow-up medio di 47 mesi inoltre non venivano rilevate differenze statisticamente significative tra i due gruppi in relazione al tasso di AR, rispettivamente del 1,2% vs 0,9%.

Considerati nel complesso, i dati emersi dai vari studi dimostravano che la SLNB dopo NAC in pazienti con ascella cinicamente negativa (cN0) fosse una procedura fattibile ed accurata tanto che per questo subset di pazienti la SLNB dopo NAC è attualmente accettata come standard terapeutico

Dati questi inconfutabili benefici della SLNB nei pazienti con ascella clinicamente negativa, ci si è chiesti se questa procedura potesse essere utilizzata anche in pazienti con ascella clinicamente positiva alla diagnosi che ricevono chemioterapia neoadiuvante. E' infatti noto che un 20-40% di tali pazienti si negativizza al termine della NAC (215). E' ben documentato che il tasso di pCR varia in relazione ai vari sottotipi tumorali essendo maggiore in pazienti con tumori ER-, nei Tripli negativi e negli HER-2 + trattate con regimi di chemioterapia associati a Trastuzumab, in cui il tasso di pCR supera il 50% (214) Inoltre Straver et al (213), analizzando la risposta ascellare alla NAC in pazienti con ascella cN+ alla diagnosi, ha evidenziato che una pCR ascellare si riscontra più frequentemente in tumori tripli negativi ed HER-2 positivi quando vi è anche una pCR a livello mammario. Si ritiene peraltro che con la sempre migliore selezione delle pazienti da candidare a NAC e la miglire efficacia delle terapie targeted, questi valori sono destinati a crescere. Se in questa popolazione la SLNB si dimostra accurata nell'identificare le pazienti con pCR in ascella, sarebbe possibile ridurre il tasso di ALND in maniera significativa. La presenza di una pCR a livello ascellare è inoltre associata ad un'ottima prognosi (215) ed evidenze crescenti suggeriscono che lo stato dei linfonodi dopo la NAC rifletta la prognosi pù accuratamente rispetto a quanto non faccia la valutazione dello stato iniziale (208) potendo portare ad un trattamento 'tailored'. Tuttavia una ALND indipendentemente dalla risposta dei linfonodi alla NAC, rimane ad oggi lo standard terapeutico in questo subset di pazienti (147)

I primi studi condotti su piccoli campioni riportavano, nelle pazienti con ascella cN+ prima della chemioterapia negativizzatisi dopo la NAC valori di IR del 77,6%-98% e FNR del 4,5%-35,5%. Vale a dire che vennero identificati valori molto eterogeneri di FNR, alcuni dei quali sicuramente proibitivi (18).

Alvarado et al dell'MD Anderson Cancer Center nel 2012 (229) aveva analizzato 150 pazienti con ascella positiva pre-NAC di cui 111 sottoposte a SLNB+ ALND. L'IR fu del 93% ed il FNR del 20,8%, portando gli autori a concludere che la ALND rimaneva lo standard di trattamento in questo setting di pazienti.Takahashi et al (230) in uno studio su 96 pazienti in stadio II e III evidenziò un FNR del 24,5% che aumentava al 27,3% nelle 46 pazienti con ascella clinicamente positiva alla diagnosi. Una metanalisi pubblicata nel 2016 da Mocellin et al (213) ha evidenziato un IR dell'89,6%, basso se paragonato al valore

di 95% osservato in caso di chirurgia in prima battuta ed un FNR del 14,2% anche in questo caso maggiore rispetto al valore di riferimento dell'8-10%.Tuttavia altri studi non hanno riportato un FNR elevato in questo setting .

Le prime evidenze che questo tipo di approccio potesse essere fattibile vennero dallo studio National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project NSABP B-27 pubblicato da Mamounas et al nel 2005 (232). Questo ampio studio retrospettivo includeva 428 pazienti con ascella sia clinicamente negativa (cN0) che clinicamente positiva (cN+) che dopo NAC vennero sottoposte a SLNB e successiva ALND. L'IR fu dell'85% ed il FNR complessivo fu del 10,7% senza nessuna differenza significativa in relazione allo stato dell'ascella prima della chemioterapia. Analogamente nello studio prospettico multicentrico

Newman et al (233) valutando 54 pazienti con ascella clinicamente positiva sottoposte a SLNB ed ALND riportò un IR del 98% e tutti e 17 i casi (32%) con SLN negativo non avevano malattia residua in ascella. Classe et al (234) in uno studio prospettico multicentrico che includeva pazienti cN0 e cN+ prima della chemioterapia, non evidenziò alla SLNB pot-NAC nessuna differenza statisticamente significativa in termini di IR (94,6% vs 81,5%) e FNR ( 9,4% vs 15%) tra i due gruppi.Canavese et al (235) nel 2011 ha pubblicato uno studio su 64 pazienti con carcinomi localmente avanzati ed ascella clinicamente positiva, sottoposte a SLNB e ad ALND. In questo studio la SLNB effettuata dopo NAC era caratterizzata da un IR del 93,8%, un FNR del 5,1%, un valore predittivo negativo del 91,3%, sensibilità dell'88,1%, specificità del 100% ed accuratezza globale del 96,7%. Uno degli obiettivi dello studio era anche verificare se la SLNB avesse efficacia ed accuratezza paragonabile nei due diversi setting del carcinoma early stage (analizzato dallo stesso autore in un precedente lavoro-15-) e del carcinoma localmente avanzato sottoposto a NAC. Infatti in un precedente studio di valutazione della SLNB nei carcinomi early-stage (15) l'autore aveva documentato valori di FNR 5,8%, IR 98,7%,specificità del 100%, NPV del 91,1% ed accuratezza globale del 93%. Si osservò che tutti i parametri analizzati ad eccezione della sensibilità erano del tutto simili dei due setting (Tabella Y)

Tabella Y: accuratezza della SLNB nel setting dei carcinomi localmente avanzati ed early stage

Questi ultimi studi suggeriscono dunque che il FNR in questo setting non sia sempre inaccettabilmente alto.

Tre studi multicentrici (236,214,237) che hanno valutato la fattibilità della SLNB dopo NAC in pazienti con ascella clinicamente positiva, hanno messo in discussione l'assunto che una ALND sia sempre necessaria in questi casi (Tabella W)

Tabella W:FNR della SLNB effettuata in pazienti con ascella positiva, negativizzatesi dopo NAC

Nel 2013 venne pubblicato lo studio SENTinel NeoAdjuvant SENTINA (236) uno studio prospettico multicentrico a quattro bracci comprendente 1737 pazienti, finalizzato a valutare la fattibilità e l'accuratezza della SLNB in diversi setting prima e dopo la NAC. Le pazienti vennero suddivise in quattro bracci in relazione allo stato clinico dell'ascella prima e dopo la terapia (Figura 34).

Figura 34:Disegno dello studio

SLNB prima della NAC con SLN negativo (pN0), che non ricevettero nessun ulteriore chirurgia sull'ascella

-Braccio B (n=360, 35%): pazienti con ascella clinicamente negativa (cN0) sottoposte a SLNB prima della NAC con riscontro di SLN positivo (pN1sn) che vennero sottoposte ad una seconda SLNB dopo la NAC seguita da ALND

-Braccio C (n=592,83%): pazienti con ascella clinicamente positiva (cN1-cN2) sottoposte a NAC con linfonodi clinicamente negativizzatisi dopo la chemioterapia. Questi effettuarono una SLNB dopo la chemioterapia ed ALND

-Braccio D (n=123,17%): pazienti con ascella clinicamente positiva prima e dopo la NAC, sottoposte ad ALND

Un primo dato inportante era relativo alla conferma dell'elevato IR (99,1%) della SLNB pre-NAC nelle pazienti con ascella clinicamente negativa (Braccio A e B)

Inoltre emerse chiaramente che la SLNB non deve essere eseguita sia prima che dopo la NAC. Infatti una seconda SLNB dopo NAC (Braccio B) esita nel più basso IR (60,8%) ed in un FNR proibitivamente elevato (51,6%). Il basso IR e l'elevato FNR nel caso di una seconda SLNB dopo NAC può essere spiegata col fatto che probabilmente, un ulteriore coinvolgimentop linfonodale non può essere rilevato una volta che il drenaggio linfatico principale è stato distrutto con la prima SLNB. Questa situazione è differente da quella del re-sentinella in caso di recidiva poichè in questo caso le cellule tumorali diffondono da una nuova lesione.

Infine un altro dato è che nelle pazienti con ascella clinicamente positiva sottoposte a SLNB dopo NAC (Braccio C) l'IR è basso (80,1%) ed il FNR alto (14,2%). Dal momento che in diversi studi che vlutavano l'accuratezza della SLNB i tassi di FNR sono del 10%, l'accuratezza della SLNB dopo NAC nei pazienti con ascella inizalmente positiva, è quindi meno favorevole se paragonata alla SLNB pre-NAC.Tuttavia l'IR aumenta utilizando un doppio tracciante (87,7% vs 77,4%) ed il FNR si riduce in relazione al numero di SLN asportati (1 SLN 24,3%, 2 SLN 18,5%, 3 SLN 7,3%) ed all'utlizzo del doppio tracciante (16% vs 8,6%).Un livello di accuratezza della SLNB strettamente correlato al numero di SLN asportati è un dato che è stato già riportato in letteratura in diversi studi sia in caso di chirurgia primaria che nel setting neoadiuvante. Nello studio NSABP B-32 (72) del 2010 venne riportato un FNR del 9,8% in caso di chirurgia primaria; tuttavia in donne in cui era stato rilevato un solo SLN il FNR era del 17,7% vs 10% o meno in donne in cui erano stati rimossi almento 2 SLN.

Viceversa, quando la SLNB veniva effettuata prima della NAC (Braccio A e B) non si evidenziarono differenze nel tasso di identificazione tra le tecniche di rilevazione con doppio traccainte (radiocolloide + blue dye) vs il solo radiocolloide (99,5% vs 98,8%) perchè il radiocolloide ha già da solo un buon IR in questo setting.

In conclusione dal momento che la SLNB ha una buona performance se effettuata prima della NAC, questa opzione rimane di grande attrattiva per pazienti candidate a chemioterapia primaria con ascella clinicamente negativa: circa i 2/3 di queste pazienti avranno una SLNB negativa e non necessiteranno di ALND

Viceversa, la fattibilità e l'accuratezza della SLNB dopo NAC è meno favorevole nel setting di pazienti inizalemtne cN+, negativizzatisi con la chemioterapia. Però questo gruppo di pazienti potrebbe ricavare un beneficio significativo dall'effettuare un SLNB dopo NAC perchè circa il 50% potrebbe evitare la ALND, la RT regionale o entrambe. Il FNR migliora se si usa un doppio tracciante e si asportano più di 3 linfonodi. Se questo aumentato FNR si traduca in un maggior tasso di recidive ascellari però non è chiaro. Nello studio NSABP B-32 (72) in pazienti con un solo SLN asportato con un FNR del 17,7% questo non si è tradotto in una maggiore incidenza di AR.

Nel 2013 Boughey et al (214) ha pubblicato i risultati dello studio di fase II dell'American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z1071, disegnato per determinare il FNR della SLNB post-NAC in donne con carcinomi T0-T4 ed ascella inizialmente cN+ (N1-N2).Vennero arruolate 701 donne sottoposte a SLNB + ALND. I chirurghi vennero incoraggiati ad asportare almeno 2 SLN e ad utilizzare un doppio tracciante. L'IR fu del 92,9% simile cioè a quello riportato in caso di SLNB dopo NAC in pazienti con ascella clinicamente negativa e superiore a quello riportato nello studio SENTINA (134). Tuttavia il FNR globale fu del 12,6% analogo cioè a quello riportato nel braccio C dello studio SENTINA (Tabella W). La probabilità di trovare un SLN falso negativo era significativamente ridotta se veniva impiegato il doppio tracciante (10,8% vs 22,2% con solo blue dye e 20% con solo radiocolloide) e se venivano asportati almeno 3 LS (FNR 9,1% vs 21,1% con 2 SLN e 31,5% con 1 SLN) (Tabella W) dimostrando chiaramente che la tecnica chirurgica è un fattore cruciale quando si decide di procedere con la SLNB in questo setting. L'importanza dell'utilizzo del doppio tracciante in queste pazienti può essere spiegato con il fatto che dopo la NAC l'ascella spesso presenta aree di fibrosi che rendono la valutazione del drenaggio linfatico più complessa; utilizzando due diversi traccianti con

diverse dimensioni dimensioni molecolari e differenti tempi di migrazione può migliorare la procedura.

Una rilevante implicazione clinica dell'ACOSOG Z1071 è che nel 12,6% delle pazienti che vengono dichiarate avere una pCR a livello linfonodale c'è di fatto un residuo di malattia a livello ascellare.Questo dato può avere implicazioni prognostiche ma non altera le indicazioni alla terapia adiuvante sistemica.L'importanza di questo FNR sulla RT adiuvante è invece più significativo. Per le pazienti sottoposte a chirurgia in prima battuta infatti, leraccomandazioni per la RT dopo mastectomia o la Radioterapia sui linfonodi dopo chirurgia mammaria conservativa sono ben definite. In accordo alle linee guida National Comprehensive Cancer Network (NCCN) la radioterapia sui linfonodi dovrebbe essere somministrata a pazienti con 4 o più linfonodi positivi e fortemente considerata per pazienti con 1-3 linfonodi. Queste raccomandazioni sono basate su stusi randomizzati che valutano pazienti trattati con chirurgia in prima battuta. Per pazienti sottoposte a NAC invece non ci sono studi randomizzati che guidino la decisione in merito alla RT sui linfonodi, pertanto le indicazioni ad eseguirla sono meno chiare

I risultati di questi due studi sono stati poi riprodotti nello studio Sentinel Node Biopsy

After NeoAdjuvant Chemotherapy in biopsy-proven node-positive breast cancer: the SN FNAC, pubblicato da Boileau et al nel 2015 (237). Si tratta di uno studio prospettico

multicentrico di fase II progettato per reclutare 300 pazienti in tre anni e chiuso prematuramente con circa il 51% (n=145) del target numerico raggiunto, a seguito della pubblicazione dei dati dello studio ACOSOG Z1071 caratterizzato da analoga metodologia e risultati. L'unica differenza metodologica tra i due lavori fu che nell'ACOSOG Z1071 l'utilizzo dell'immunoistochimica non era mandatorio ed i SLN conteneti ITC (pN0i+) erano considerati negativi.Viceversa in questo studio l'esame del SLN venne effettuata con la colorazione all'ematossilina-eosina e, in caso di negatività, mediante l'impiego dell'immunoistochimica. I SLN conteneti metastasi di qualunque dimensione, compresi quindi anche i micrometastatici e quelli conteneti ITC, vennero considerati come positivi. Tutte le pazienti vennero sottoposte a SLNB+ALND.

Un primo dato emerso dallo studio fu il tasso di pCR in ascella del 34,5% indicando dunque che all'incirca il 30% delle pazienti avrebbero potenzialmente potuto evitare la ALND se si fosse utilizzata solo la SLNB.

sella SLNB pre-NAC, ciò non dovrebbe precluderne l'utilizzo nelle pazienti con ascella inizialmente positiva poichè la SLNB rimane comunque più accurata della valutazione clinica o ecografica nel definire le pazienti che hanno ottenuto una pCR a livello ascellare. Confrontando infatti l'accuratezza dell'esame obiettivo, dell'ecografia e della SLNB nell'identificare una malattia residua a livello ascellare vennero identificati valori rispettivamente del 45%-62% e 95% (Tabella J)

Tabella J: Valutazione della malattia linfonodale residua dopo NAC

Il FNR fu dell'8,4%, il valore predittivo negativo dell'86,3%, l'IR dell'87,6%. Il valore del FNR in questo studio era inferiore cioè rispetto al FNR riportato dagli studi ACOSOG Z1071 e SENTINA, rispettivamente del 12,6% e del 14,2%. Tale discrepanza è ascrivibile al fatto che nei due studi sopracitati non venne utilizzata mandatoriamente l'immunoistochimica e i SLN conteneti solo ITC vennero classificati come negativi.Un risultato rilevante è infatti relativo all'impatto della dimensione delle metastasi sul FNR, NPV e sull'accuratezza della procedura (Tabella .a)

Tabella a: Impatto della dimensione delle metastasi sul FNR., NPV e sull'accuratezza della procedura

Sei i SLN conteneti ITC (pN0i+) fossero stati considerati negativi, il FNR sarebbe aumentato al 13,3%., un valore paragonabile cioè a quello riportato dagli altri due studi. L'utilizzo dell'immunoistochimica ha invece aumentato la rilevazione delle metastasi

linfonodali in questo setting di pazienti: il 63% delle micrometastasi ed il 100% delle ITC vennero infatti identificate con l'impiego di questa metodica.Uno dei risultati più importanti di questo studio è dunque che dopo la NAC, le metastasi al SLN di qualunque dimensione sono significative e vanno considerate positive. Nei casi in cui venne identificato 1 solo SLN il FNR aumentava al 18,2% e l'accuratezza si riduceva all'87,5%; in presenza di più di 2 SLN il FNR invece si attestava intorno al 4,9% e l'accuratezza saliva al 96,8%.L'utilizzo di un doppio tracciante era associato ad un decremento di tre volte del FNR con un valore di FNR del 5,2% vs 16% in caso di utilizzo di un singolo tracciante. Nel 2016 sono emerse due pubblicazioni (238,239) di uno studio prospettico multicentrico svedese che ha reclutato pazienti candidate a NAC incluse in due bracci di trattamento a seconda dello stato linfonodale prima della NAC. Nella maggior parte delle pazienti venne impiegato un doppio tracciante.

Le pazienti con ascella clinicamente negativa (n=224) furono sottoposte a SLNB prima della NAC ed a re-SLNB+ALND indipendentemente dal risultato dopo la NAC (238). Alla SLNB pre-NAC l'IR fu del 100% con un FNR del 7,4%. Alla SLNB post-NAC l'IR fu del 69,4% con un FNR del 25%. L'elevato IR della SLNB prima della NAC è in accordo con quello rilevato in studi precedenti ed è probabilmente dovuto all'elevata percentuale di casi in cui è stato impiegato un doppio tracciante. L'IR molto più basso nel re-SLNB dopo NAC potrebbe riflettere l'ostruzione dei vasi linfatici da parte di detriti rilasciati a causa della terapia e da parte delle cicatrici post-chirurgiche ed è in linea con i risultati dello studio SENTINA che ha riportato un FNR del 60,8%. Il FNR della SLNB prima della NAC (7,4%) è paragonabile al FNR in caso di carcinomi early stage mentre il FNR del re-SLNB dopo NAC (25%) è eccessivamente alto e, concordemente a quanto sostenuto dagli autori del SENTINA anche da questo studio emerge che la SLNBnon deve essere effettuata prima e dopo NAC.

Le pazienti con ascella positiva (n=195) prima della NAC furono tutte sottoposte a SLNB + ALND indipendentemente dal risultato dopo la NAC. L'IR della SLNB post-NAC in questo setting di pazienti fu del 79,4% e tale valore saliva all'82,2% se veniva utilizzato il doppio tracciante. Il FNR fu del 12,6% e tale valore si riduceva se venivano asportati 2 o più SLN. Questi dati erano dunque in accordo con quelli emersi dallo studio SENTINA, NSABP B-27 (105) ed ACOSOG Z1071

Inoltre gli autori evidenziarono che, se tutte le pazienti con SLN contenente ITC fossero state classificate come N1 il FNR sarebbe sceso ulteriormente al 10,3%, confermando

quindi quanto già affermato nello studio SN-FNAC.

Mamtani et al (226) ha pubblicato i risultati relativi all'esperienza dei chirurghi del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York. Dal 2013 infatti essi hanno cominciato ad omettere la ALND nelle pazienti negativizzatesi in ascella dopo NAC nelle quali vengono identificati almento 3 SLN indenni da malattia utilizzando costantemente un doppio tracciante e considerando come positive le metastasi nel SLN di qualunque dimensione (incluse micrometastasi ed ITC).

Da questo studio emersero due importanti dati.

Innanzitutto si osservarono elevati valori di IR (98%) ed in circa l'86% delle pazienti vennero identificati 3 o più SLN. In tutte le pazienti in cui erano erano stati asportati almento 3 LS riusultati tutti indenni (n=62), il 40% del totale, non venne effettuata la ALND, a dimostrazione del fatto che la SLNB dopo NAC in questo setting di pazienti consente di evitare una ALND in un'elevata percentuale di casi.

Inoltre si osservò un effetto differente della NAC sui linfonodi e sulla mammella.

La pCR globale a livello linfonodale fu del 49% variando in relazione all'espressione dei recettori ormonali e di HER-2 con valori dal 21% nelle pazienti ER+/HER-2- al 97% nelle pazienti ER-/HER-2+. Questi dati sono in accordo con altri pubblicati in letteratura che riportano valori di pCR nelle pazienti HER-2+ trattate con Trastuzumab del 19-74% con valori che superano il 60% con l'utilizzo del doppio blocco Pertuzumab-Trastuzumab. La pCR a livello mamamrio fu del 37% Una pCR sia a livello ascellare che a livello mammario fu osservata nel 24% dei casi con tassi più bassi (4%) nelle pazienti ER+/HER-2- e la risposta maggiore (57%) nelle pazienti ER-/HER-2+. In generale quindi la pCR a livello mammario è risultata inferiore rispetto a quella ascellare per tutti i sottotipi, con valori che raggiungono però la significatività statistica solo per i tumori ER+/HER-2- (4% vs 21%) ed i TNBC (40% vs 47%). L'elevato IR e l'elevata pCR a livello linfonodale (49%) supportano la fattibilità della SLNB in questo setting.

Nel 2016 Enokido et al (240) ha pubblicato uno studio prospettico multicentrico su 143 pazienti sottoposte a NAC con un'ascella clinicamente positiva, negativizzatasi dopo la terapia, finalizzato a vlutare l'accuratezzo della SLNB in questo setting. In tutte le pazienti la SLNB venne seguita dalla ALND e venne raccomandato l'utilizzo di un doppio tracciante per massimizzare le probabilità di identificazione del SLN. L'IR fu del 90,9%

con un FNR del 16%. Si osservò una pCR del tumore mammario primitivo nel 37,8% dei casi ed una pCR a livello ascellare nel 47,6% delle pazienti. L'aspetto rilevante di questo studio è inerente ad un'analisi del rapporto tra IR e FNR della SLNB ed i vari sottotipi molecolari di carcinoma mammario, notoriamente associati a differenti livelli di chemiosensibilità e di rischio di coinvolgimento linfonodale ascellare. L'analisi relativa ai vari sottotipi tumorali rivelò che l'IR della SLNB era diversa a seconda del sottotipo considerato: 90% nei Luminali, 92% nei Luminali B Her-2+, 89,7% negli HER-2 positivi e 93,1% nei tripli negativi (Figura 35 A) Il FNR era del 42,1% nei Luminali, 16,7% nei Luminali B HER-2+, 3,2% negli HER-2 + e 10,5% nei tipli negativi (Figura 35 B)

Figura 35 A e B:IR e FNR in relazione ai sottotipi molecolari

Da questo studio emerse dunque che il FNR e l'IR variano notevolmente in rapporto ai sottotipi molecolari di carcinoma con valori <10% in caso di tripli negativi ed HER-2 positivi e valoti elevati (42,1%) nei luminali. Gli autori concludevano che non era opportuno effettuare una SLNB in tutte le pazienti sottoposte a NAC con ascella inizalmente negativa ma che è più opportuno individualizzare il trattamento in accordo al sottotipo tumorale effettuando cioè la procedura in pazienti selezionate (ad es. TNBC, HER-2+, Luminali-Her+). Essendo infatti il FNR significativamente più alto in pazienti con carcinomi Luminali , queste potrebbero rappresentare un subset di pazienti, tra quelle con ascella negativizzatasi dopo NAC, da non candidare a SLNB.

Molti studi sulla SLNB nel setting neoadiuvante hanno utilizzato IR e FNR come end-points, con risultati contrastanti. Inoltre non siamo sicuri del significato clinico di un valore

elevato di FNR, infatti i primi studi randomizzati sulla SLNB cone lo studio NSABP B-32 evidenziarono che, sebbene il FNR fosse dell'ordine del 10% i tassi di AR nella pazienti sottoposte solo a SLNB erano dell'ordine dell'1%.

Pertanto, per stabilire la sicurezza e l'appropriatezza della procedura è altrettanto importante valutare il tasso di AR nei casi in cui viene omessa la ALND.

Nel 2015 Kim et al (215) ha pubblicato i risultati di uno studio retrospettivo su 386 pazienti con ascella clinicamente positiva negativizzatasi dopo NAC valutando se la sola SLNB vs SLNB+ALND fosse associata a differenze nel tasso di AR o di OS. Venne impiegato sempre un doppio tracciante. Sul totale delle pazienti, la SLNB fu effettuata in 120 (31,1%) casi in cui si era evidenziata un arisposta completa o quasi completa all'imaging mentre 266 (69,8%) vennero sottoposte ad ALND indipendentemente dalla risposta alla NAC.Le pazienti vennero suddivise in 5 gruppi (Figura 36):

-Gruppo 1: pazienti in cui la SLNB era risultata negativa e che non vennero sottoposte a dissezione

-Gruppo 2: pazienti in cui la SLNB era risultata negativa e che vennero comunque sottoposte ad ALND

-Gruppo 3: pazienti in cui la SLNB era risultata positiva/in cui il SLN non era stato identificato e che vennero sottoposte ad ALND

-Gruppo 4: pazienti sottoposte ad ALND indipendentemente dala risposta clinica ed in cui non vennero identificati linfonodi metastatici

-Gruppo 5: pazienti sottoposte ad ALND indipendentemente dala risposta clinica ed in cui vennero identificati linfonodi metastatici residui

Figura 36: Disegno dello studio

Quindi questo studio dimostrò buoni risultati della SLNB dopo NAC rilevando un IR del 95,8%, un FNR del 10% ed una accuratezza globale della procedura del 90%. Questi risultati favorevoli potrebbero essere ascrivibili all'utilizzo del doppio tracciante a riprova che gli aspetti tecnici della procedura sono fondamentali per minimizzare il rischio di uno staging linfonodale errato.Ad un follow-up medio di 19,5 mesi non si rilevarono differenze statisticamente significative in termini di AR tra i gruppi 1-2 e 4 (3,3%- 5%-1,3%) nè di OS tra i gruppi 1-2-e 4 (Figura 37 A)

Figura 37 A:OS tra i due gruppi

Relativamente alla DFS non si rilevarono differenze significative tra il Gruppo 1 e 2 mentre vi era una differenza significativa tra il Gruppo 1 ed il 4 (77,1% vs 85,4%) nel senso che le pazienti con una pCR a livello ascellare sottoposte ad ALND andavano meglio rispetto a quelle sottoposte a sola SLNB (Figura 37 B)

Figura 37 B: DFS tra i due gruppi

Nel 2016 Galimberti et al (241) ha pubblicato uno studio retrospettivo di valutazione degli outcome ad un follow-up medio di 61 mesi di 396 pazienti con carcinomi T1-4 sia cN0 che cN1-2 prima della NAC che erano rimaste o erano diventate N0 dopo la terapia ed erano state sottoposte a SLNB. In caso di SLN positivo (macro o micrometastatico) queste avevano ricevuto una ALND, in caso di SLN negativo (vennero considerati negativi anche i SLN conenenti ITC) non avevano ricevuto ulteriore chirurgia sull'ascella (Figura 38)

Figura 38: Disegno dello studio

Delle 249 pazienti inizialmente N0 il 36,9% (n=92) aveva una SLNB positiva dopo NAC. Delle 147 pazienti inizialmente N1-2 il 47,6/ (n=70) si negativizzò dopo NAC ed il 52,4%

(n=77) rimase positiva Una pCR a livello mammario si osservò in 52 donne. Dopo un follow-up medio di 61 mesi una AR si verificò nello 0,4% (n=1) delle pazienti cN0 e nello 0,7% (n=1) delle pazienti cN1-2, nonostante il fatto che il 52,4% di queste ultime aveva SLN positivi e che, in una certa quota di esse, vi fossero ulteriori linfonodi metastatici in ascella. La OS a 5 aani globale fu del 90,7%: 93,3% nelle cN0 e 86,3% nella cN+ La DDFS a 5 aani fu del 85,9% nelle cN0 e dell'80,2% nelle cN+ La DFS a 5 anni fu del 80,6% nelle cN0 e del 75,8% nelle cN+ L'importanza di questo lavoro, nonostante sia uno studio retrospettivo su un piccolo campione, risiede nel differente approccio al problema ovvero la valutazione non del FNR ma dell'outcome. Considerando il tasso di AR molto basso nelle pazienti inizialmene N+ (0,7%) sostanzialmente identico a quello delle pazienti cN0 e la mancanza di differenze significative nell'outcome tra i due gruppi, gli autori conclusero che la SLNB è accettabile anche in questo subset di pazienti.

Un dato interessante emerso dallo studio fu il seguente. Complessivamente, nell'intera coorte di pazienti, la DDFS e la OS erano significativamente peggiori nel gruppo con SLN positivo (sottoposto ad ALND) rispetto a quello con SLN negativo (sittoposto solo a SLNB) dopo NAC.Questo risultato è consistente con il noto significato prognostico del coinvolgimento ascellare. Tuttavia, considerando i sottogruppi, si osservava che per le pazienti inizialmente cN0 questo dato persisteva (DDFS,DFS e OS peggiori in quelle con SLN positivo dopo NAC) mentre per le pazienti inizialmente cN+ l'outcome non variava in maniera significativa in relazione allo stato del SLN dopo NAC eccetto che nel sottogruppo con pCR a livello della mammella. In questo sottogruppo infatti quelle pazienti che avevano anche il SLN negativo (pCR mammaria + ascellare) avevano una DDFS significativamente migliore. Vale a dire che, nelle pazienti inizialmente N+ che dopo la NAC avevano ottenuto una pCR a livello mammario, lo stato dei linfonodi ascellari dopo la terapia conservava il suo normale valore prognostico.

Gli autori hanno proposto due possibili spegazioni per questo dato:

-La presenza di malattia residua a livello mammario è un fattore prognostico così sfavorevole che oscura il vantaggio prognostico fornito dalla negatività del SLN

-Il SLN non riflette più in maniera accurata lo stato dell'ascella in questo setting poichè il FNR è elevato. E perchè il FNR dovrebbe essere alto? L'ipotesi degli autori fu che una malattia aggressiva viaggia attraverso multiple vie verso l'ascella e la NAC non è in grado di elminare la malattia da questa sede così come non è in grado di farlo nella mammella. Questa seconda ipotesi spiegherebbe l'alto FNR rilevato in alcuni studi precedenti nei casi

con ascella inzialmente N+

In conclusione quindi possiamo affermare che i dati emersi da questo studio suggeriscono che nel setting delle pazienti inizalmente N+ negativizzatesi dopo NAC, un FNR elevato sia irrilevante dal momento che l'outcome non differisce tra pazienti con SLN positivo e negativo.

La SLNB post-NAC è dunque fattibile fattibile nelle pazienti con ascella inizialmente positiva. Questo è vero sia nelle pazienti senza residuo di malattia a livello mammario, poichè in queste lo stato del SLN mantiene il suo ruolo prognostico, ma anche nei casi con residuo di malattia a livello mammario poichè in queste pazienti effettuare o meno una dissezione ascellare non impatta sull'outcome.

Park et el nel 2016 (242) ha pubblicato uno studio retrospettivo su 329 pazienti con ascella cinicamente N+ prima della NAC confrontando i tassi di AR ed OS tra quelle sottoposte solo a SLNB e quelle sottoposte anche ad ALND. Sono stati così identificati 5 gruppi (Figura 39):

-Gruppo 1 (n=28): SLN negativo e nessuna ulteriore chirurgia ascellare -Gruppo 2 (n=29): SLN negativo e ALND

-Gruppo 3 (n=64): SLN positivo o non identificato e ALND

-Gruppo 4 (n=62): pazienti sottoposte ad ALND ma con assenza di linfonodi metastatici in ascella

-Gruppo 5 (n=146): pazienti sottoposte ad ALND e con linfonodi positivi in ascella

L'IR fu del 96,7% con 3 o più LS identificati nel 76% delle pazienti e questo dato supporta la teoria che la SLNB possa sostituite la ALND se vengono identificati almento 3 SLN Il FNR globale u del 7,8% e questo valore si riduceva al 6,1% quando erano stati rimossi 3 o più SLN. Ad un follow-up medio fu di 37 mesi non si osservarono differenze nella OS e nella sopravvivenza libera da redive regionali (RRFS) tra i Gruppi 1-2 e 4 ossia tra le pazienti con pCR in ascella sottoposte e non sottoposte ad ALND.

Sulla base di questi studi emerge chiaramente che effettuare con successo la SLNB in questo setting di pazienti consentirebbe di evitare una ALND in circa il 30%-40% dei casi. Affinchè ciò sia possibile è necessario ridurre il FNR associato a questa procedura a valori analoghi a quelli del setting adiuvante, ossia < 10%. Per ottenere tale risultato la tecnica chirurgica è cruciale. Infatti, quando vengono asportati 3 o più SLN e vengono impiegati sia il blue dye che il radiocolloide, il FNR e l'IR per pazienti con ascella inizialmente N+, sono paragonabili a quelli delle pazienti con ascella clinicamente negativa.

Infatti, asportare solo 1 solo SLN determina un elevato tasso di falsi negativi (18,2% nello SN FNAC, 31,5% nell'ACOSOG Z1071 e 24,3% nel SENTINA). La relazione tra il numero di SLN rimossi ed il FNR della procedura non è peraltro un concetto nuovo. Quasi tutti gli studi prospettici sulla SLNB nei pazienti con carcinomi early stage avevano documentato lo stesso effetto: più basso tasso di falsi negativi al crescere del numero dei SLN asportati. Tuttavia, come sottolineato da Monica Morrow et al (212), un'importante limitazione di questo reperto è legata al fatto che ' non è possibile creare più SLN nel caso ce ne sia uno solo'. Il numero medio di SLN rimossi nello studio SENTINA così come nello studio NSABP B-32 ed in altri ampi studi prospettici sulla SLNB in caso di chirurgia in prima battuta, era di 2. Nello studio AMAROS solo nel 27% delle pazienti randomizzate erano stati identificati 3 o più linfonodi in caso di chirurgia in prima battuta. Anlaogamente, solo il 57% delle pazienti nello studio ACOSOG Z1071 ed il 34% del braccio C dello studio SENTINA avevano 3 o più SLN. Va però citato anche lo studio pubblicato nel 2016 da Mamtami et al del Memorial Sloan Kettering Cancer Center che identificò 3 o più SLN nell'86% dei casi, una quota significativamente più alta rispetto a quella riportata in altri studi. Ad ogni modo si evince che in una quota significativa di pazienti che si negativizzazano dopo NAC non sarà possibile identificre 3 o più SLN e, come dimostrato dagli studi multicentrici sopracitati omettere la ALND in queste pazienti

potrebbe determinare un FNR inaccettabilmente elevato. Non ci sono perlatro dati che supportino un sampling casuale dei linfonodi per compensare questa mancanza.

Un altro elemento il cui significato deve essere ancora chiarito è l'importanza, nel setting neoadiuvante, della distinzione tra macrometastasi, micrometastasi ed ITC. Nelle pazienti che non vengono sottoposte a NAC, la dimensione delle metastasi nel SLN è correlata alla probabilità di metastasi linfonodali ulteriori ed un MLN non è mandatorio per una ALND. Al contrario, in accordo con la 7th _{edizione dell'American Joint Commitee on Cancer}

(AJCC) staging sistem, le pazienti sottoposte a NAC che sono pN0i+ o pN1mi alla SLNB vanno considerate come pazienti con malattia linfonoale residua ed in queste la ALND rimane lo standard terapeutico. Infatti, la malattia potenzialmente chemioresistente che persiste dopo NAC potrebbe non essere associata con lo stesso outcome dimostrato negli studi NSABP B-32 e ACOSOG Z0011 per quanto riguarda la chirurgia mammaria in prima battuta (212). In questo setting infatti sia la malattia macrometastatica che micrometastatica residua in ascella non compromette il controllo loale di malattia o la sopravvivenza. Dal momento che una ALND è stata effettuata in tutti i pazienti dell'ACOSOG Z1071, del SENTINA e dello studio SN FNAC, essi non forniscono nessuna informazione in merito al significato clinico di avere malattia residua in ascella dopo NAC.

Nello studio SN FNAC le metastasi al SLN di qualunque dimensione venivano considerate positive e, sebbene emerse nessuna correlazione tra queste ed il numero di linfonodi non sentienalla coinvolti, se i casi pN0i+ fossero stati considerati negativi, il FNR sarebbe salito dal 8,4% al 13,3%. Anche gli autori dell'ACOSOG Z1071 (135) hanno riportato che quando le micrometastasi nel SLN venivano incluse nella definizione di malattia linfonodale residua dopo NAC, la pCR si riduceva dal 36% al 33,8% ed il FNR andava dal 11,3% al 8,7%.

L'incapacità di identificare malattia residua in ascella dopo NAC potrebbe avere importanti implicazioni per quanto riguarda la decisione di effettuare radioterapia. Nell'analisi conbinata dei dati degli studi NSABP B-18 e B-27 (243) è emerso che le pazienti con ascella clinicamente positiva sottoposte a NAC e rimaste positive al termine della stessa, avevano il maggiore tasso di AR dopo ALND con valori del 15%-22% dopo chirurgia conservativa e WBI e del 17%-22% dopo mastectomia. Questo implica che entrambe i gruppi dovrebbero essere presi in considerazione per una RT adiuvante: RNI in aggiunta alla WBI nei casi sottoposti a chirurgia conservativa e RT sulla parete toracica per quelle sottoposte a mastectomia. Nella stessa analisi è invece emerso che le pazienti con ascella

clinicamente positiva nelle quali si era riscontrata una pCR alla mastectomia (pT0N0) si era registrato un eccellente controllo locoregionale di malattia con uno 0% di recidive locali a 10 anni. Questo suggerisce che risposta alla NAC possa essere utilizzata per selezionare le pazienti che non hanno bisogno della RT post-mastectomia.

Considerato che al momento non abbiamo dati in merito all'outcome a lungo termine, sono necessari ulteriori studi per chiarire in quali pazienti si possa evitare la ALND dopo negativizzazione dei linfonodi ascellari nel setting neoadiuvante. Pertanto i chirurghi che considerano l'utilizzo della SLNB in questo contesto devono informare la paziente che potrebbe essere comunque necessario procedere a ALND se non si riesce ad identificare il SLN o se non se ne individui un numero congruo.

E' peraltro ragionevole pensare di omettere un trattamento aggressivo sull'ascella in pazienti in cui è stata ottenuta con la NAC una pCR, dal momento che i linfonodi sono stati già trattati con la terapia sistemica. Uno dei principali problemi però è però come identificare correttamente la pCR in ascella. Sono stati intrapresi numerosi studi che hanno confrontato diverse modalità di imaging ma queste da sole non hanno dimostrato un livello di accuratezza accettabile. Un'altra opzione è appunto effettuare una SLNB che però non è ancora raccomandata nelle lineee guida a causa degli elevati FNR. Noi infatti non sappiamo quanto spesso il linfonodo visualizzato e biopsiato all'ecografia sia uno dei SLN rimossi al momento della chirurgia poichè l'indicazione alla biopsia preoperatoria è basata su criteri morfologici mentre i SLN da asportare al momento della chirurgia sono identificati mediante criteri completamente differenti. Per le pazienti con ascella clinicamente positiva alla diagnosi nella maggioranza dei casi solo un linfonodo viene biopsiato ed il numero totale dei linfonodi coinvolti all'inizio è ignoto come pure non sappiamo se iIl modo in cui questi linfonodi coinvolti rispondaano alla terapia neoadiuvante sia o meno uniforme. Tuttavia, rimuovendo il linfonodo che era stato inizilmente biopsiato assicurerebbe la valutazione della risposta alla NAC in quello specifico linfonodo, sicuramente positivi all'inizio.

Sono state allora proposte tecniche alternative che prevedono la marcatura dei linfonodi (Figura 40) Nello studio tedesco Marking the Axilla with radioactive iodine seeds

(MARI) pubblicato da Donker et al (244) i linfonodi positivi sono stati marcati con un

seme radioattivo e quelli localizzati con questa metodica sono stati asportati al momento della SLNB dopo NAC. L'accuratezza nel predire lo stato dell'ascella è stata del 97% con

un FNR del 7%

Un'altro approccio è quello della TAD ovvero la Targeted Axillary Dissection che utilizza lo stesso principio della procedura MARI con la differenza che il SLN viene marcato con una clip. Con questa metodica si è ottenuto un valore di FNR del 7,4%.

Figura 40: Metodiche TAD e MARI

In uno studio pubblicato da Nathanson et al (245) che coinvolgeva pazienti sottoposte a chirurgia in prima battuta si evidenziò che il linfonodo contenente la clip veniva rimosso come parte dei SLN nel 78% dei casi.

Dati relativi a questo tipo di approccio nel setting neadiuvante sono stati pubbllicati da Caudle et al (246) che ha riportato uno studio monocentrico prospettico con 208 pazienti sottoposte a SLNB post-NAC, evidenziando come il FNR si riducesse dal 10,1% al 4,2% nel caso in cui il linfonodo contenente la clip venisse asportato assieme ai SLN.

Nel nel 2016 è emersa una pubblicazione affine (247) relativa ad un subset di 170 pazienti tra quelle arruolate nello studio ACOSOG Z1071 nelle quali al momento della biopsia del linfonodo era stata posizionata una Clip. In queste pazienti il protocollo dello studio prevedeva di effettuare una radiografia sui SLN asportati e nel caso in cui la clip non si trovasse in uno di questi, si raccomandava l'esecuzione della radiografia del pezzo operatorio ottenuto con la ALND. E' stato valutato quanto spesso il linfonodo contenete la clip era poi anche uno dei SLN identificati al momento dell'intervento e quanto spesso invece veniva identificati tra i linfonodi asportati con la ALND, riportando inoltre l'impatto

dell'identificazione del linfonodo targeted sul FNR.La clip venne posizionata in 203 pazienti ma quelle in cui era stato identificato 1 solo SLN (n=86) erano state escluse dalla analisi inizale dell'ACOSOG Z1071.Sul totale delle 170 pazienti in cui erano stati identificati almento 2 SLN la clip non venne identificata nè alla radiografia nè all'esama anatomopatologico in 29 casi. Nelle rimanenti 141 pazienti, il linfonodo contenente la clip era uno dei SLN nel 75,9% dei casi (107/141). Se però si suddividevano le pazienti in base al numero di SLN asportati, si osservava come questa percentuale aumentava progressivamente con l'aumentare del numero dei SLN rimossi: da un 65% dei casi in cui erano stati asportati solo 2 SLN ad un 81% dei casi in cui ne erano stati asportati almeno 4. Inoltre, nelle pazienti in cui era stato utilizzato un doppio tracciante il linfonodo contenente la clip risultava essere uno dei SLN nel 78% dei casi vs il 50% dei casi in cui era stato utilizzato solo il colorante ed il 55% dei casi in cui era stato utilizzato solo il radiocolloide. Il FNR risultava quindi essere del 6,8% nei 107 casi in cui il linfonodo contenente la clip era uno dei SLN asportati vs il 19% nei 34 casi in cui tale linfonodo veniva ritrovato nei linfonodi non sentinella rimossi con la ALND. Infine nelle 29 pazienti in cui la clip era stata posizionata ma in cui non venne identificata nè tra i SLN nè tra i linfonodi non sentinella il FNR era del 14,3% un valore affine al FNR del 13,4% rilevato nelle 355 pazienti in cui non era stata posizionata la clip. Nelle 34 pazienti in cui il linfonodo contenete la clip venne identificato tra i linfonodi non sentinella asportati con la ALND in solo 4 pazienti il SLN risultava negativo mentre vi erano ulteriori linfonodi positivi in ascella per cui l'accuratezza con cui la SLNB aveva predetto lo stato dell'ascella era dell'88%. Viceversa nelle 107 pazienti in cui il linfonodo targeted era uno dei SLN identificati alla SLNB, questo era positivo in 51 casi ed in 21 di questi (41%) era l'unico linfonodo ascellare positivo. Nei 55 casi in cui il linfonodo contenete la clip era negativo, l'ascella conteneva ulteriori linfonodi positivi in 7 casi (13%) ed era invece negativa in 48 (87%). Pertanto il linfonodo sentinella contenente la clip rifletteva lo stato dei rimanenti linfonodi ascellari in 99 pazienti ossia nel 93% dei casi.

In conclusione il posizionamento di un a clip nel linfonodo positivo al momento della biopsia potrebbe essewre utile come metodo per ridurre il FNR assicurandosi che il linfonodo contenente la clip venga rimosso come SLN durante la SLNB.

Non mancano però delle critiche a questa metodica.Mantami et al del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (226) ha infatti affermato che si tratta di una metodica complessa

e dagli incerti benefici. Ingatti bisogna considerare che le clip si possono dislocare dal linfonodo durante la risposta alla NAC particolamente se non sono posizionale a livello della corticale ed inoltre esse necessitano di una qualche forma di localizzazione per assicurarsi che vengano rimosse durante l'intervento.

Quindi nelle pazienti cN0 candidate a NAC il timing della SLNB può essere sia prima che dopo NAC. In accordo con le linee guida dell'ASCO del 2014 (147) e delle lineee guida NCCN del 2016 (248), entrambe le alternative sono valide. Il vantaggio di effettuare la SLNB prima della NAC è che l'IR è eccellente e lo staging linfonodale non è alterato dagli effetti della NAC. Un corretto staging dell'ascella prima della NAC può aiutare nella scelta del regime chemioterapico neoadiuvante ottimale e del più adeguato trattamento adiuvante locoregionale dopo. Tuttavia sono necessari due interventi chirurgici. Effettuare la SLNB dopo NAC ha il vantaggio di sottporre le pazienti ad un solo intervento e di risparmiare una ALND inutile nel 20-40% dei casi. Gli svantaggi tuttavia sono un più basso IR ed un più alto FNR nonchè l'incertezza sullo staging dell'ascella prima della terapia rendendo le decisioni in merito alla chirurgia ascellare ed alla radioterapia adiuvante più complesse con ovvi rischi di sotto-trattamento

Per le pazienti candidate a NAC con ascella inizialmente positiva invece, la ALND indipendentemente dalla risposta dei linfonodi alla NAC, rimane lo standard terapeuticoNonostante venga riportato un livello di evidenza intermedio he i benefici della SLNB dopo chemioterapia neoadiuvante superino gli svantaggi ciononostante, le linee guida non raccomandano di effettuare una SLNB quando l'ascella è clinicamente positiva prima della NAC anche nel caso in cui questa si negativizza dopo la terapia. La ragione formita è che il FNR può variare dal 10% al 30% e questo è un valore considderato inaccettabilmente elevato. Il limite massimo del 10% per il FNR in caso di SLNB dopo NAC si basa sull'assunto che questo tasso non debba essere maggiore rispetto a quello osservato nelle pazienti non sottoposte a NAC

Le linee guida NCCN hanno incorporato un commento in cui si afferma che marcare il linfonodo biopsiato per documedntarne la rimozione al momento della SLNB è uno dei metodi per ridurre il FNR della SLNB in questo setting.