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CAPITOLO 2
RUOLO PROTETTIVO E PREVENTIVO DEL FLUORO
NELL’INSORGENZA DELLA CARIE
2.1. Origini e supporto legislativo
L’impiego del fluoro quale agente cariostatico ha radici lontane nel tempo. Fu Dean nel 1942 a mettere in evidenza come l’assunzione di fluoro in fase pre-eruttiva dava origine ad uno smalto con struttura più resistente agli acidi se confrontato con uno smalto che ne era privo.
Alla luce della letteratura a riguardo, si può tranquillamente affermare come il fluoro rappresenti una sostanza fondamentale ai fini della prevenzione e protezione del dente dall’insorgenza della patologia cariosa. Tale concetto è riscontrabile anche nelle ultime normative approvate lo scorso 2009 dal Ministero del Welfare che ha pubblicato per la prima volta le “Linee guida per la promozione della salute orale e la prevenzione delle
patologie orali in età evolutiva” al fine di offrire ai medici e ai professionisti sanitari
delle indicazioni univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili per la prevenzione di carie, gengiviti, parodontiti, stomatiti e problemi ortopedici riscontrabili in bambini di età compresa fra 0 e 14 anni. Tali risultati sono stati possibili grazie ad un lavoro di due anni effettuato dal centro di collaborazione OMS di Milano coordinato dalla Prof.ssa Strohmenger che ha elaborato una serie di indicazioni per la prevenzione delle malattie del cavo orale. Le più importanti fra queste sono:
30 - l’indicazione a consigliare la fluoroprofilassi per tutti i soggetti che vivono in aree con acqua a basso contenuto di fluoro (<0.6 ppm);
- Il suggerimento ad iniziare la fluoroprofilassi dal III mese di gravidanza attraverso la somministrazione di 1 mg/die di fluoro alla madre;
- Il suggerimento ad effettuare la fluoroprofilassi da 0-6 mesi somministrando 0.25 mg/die o continuando a somministrare 1 mg/die alla madre che allatta;
- Il concetto che la fluoro profilassi raggiunge la massima efficacia dopo l’eruzione dei denti;
- La raccomandazione alla somministrazione per via sistemica per tutti i soggetti dai 6 mesi ai 3 anni in quanto costituisce l’unica forma di somministrazione;
- La raccomandazione all’uso di fluoro per via topica attraverso l’uso di paste dentifrice a basso contenuto di fluoro (500 ppm) dai 3 ai 6 anni, 2 volte al giorno. Dopo i 6 anni, l’uso di un dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l’unica forma di somministrazione.
Il fluoro può essere assunto sia per via sistemica che per via topica. Ai fini di questo lavoro ci soffermeremo sulla seconda modalità. Essa può essere svolta a qualsiasi età, in quanto serve a remineralizzare lo smalto, inibire la crescita batterica e la produzione di acidi. Domiciliarmente ci si può avvalere di dentifrici e colluttori, professionalmente possono essere utilizzati gel, vernici, soluzioni, ionoforesi, dispositivi a rilascio controllato e materiali da ricostruzione a rilascio di fluoro. Solo i dentifrici riescono a garantire un effetto preventivo del 25%. L’applicazione di preparati a base di fluoro per uso professionale viene riservata a quella categoria di pazienti definiti ad alto rischio di carie. Prevalentemente vengono usate vernici o gel a base di amine fluorurate.
31 L’applicazione semestrale di tali preparati ha dimostrato avere un’efficacia variabile nei diversi studi fra il 20% ed il 60%.
Concludendo si può affermare che il fluoro resta a tutt’oggi un presidio di grande utilità nella prevenzione della patologia cariosa. L’OMS consiglia infatti di attuare, laddove sia possibile, interventi combinati di fluoroprofilassi topica e sistemica e, nei soggetti ad alto rischio, interventi mirati di tipo professionale18.
2.2. Meccanismo cariostatico del fluoro
Il meccanismo d’azione del fluoro, nella prevenzione della carie, è duplice: da un lato agisce sulla struttura dentaria, dall’altro sui microrganismi della placca responsabili della produzione di acidi.
Il fluoro interagisce con lo smalto sia durante l’odontogenesi che dopo l’eruzione dell’elemento nel cavo orale. Nel primo caso i fluoruri giunti al tessuto per via sistemica possono depositarsi negli strati più profondi dello smalto in via di formazione dando origine alla costituzione di cristalli di fluoro apatite; in fasi più avanzate dell’odontogenesi, quando la corona è ormai completamente formata, il fluoro può legarsi agli strati più superficiali del tessuto contribuendo a rinforzarlo. Infine, dopo l’eruzione, se l’elemento è presente nel cavo orale a concentrazioni sufficientemente elevate, questo si può fissare sulla superficie dello smalto specie in presenza di tessuto demineralizzato concorrendo alla remineralizzazione di lesioni cariose in fase iniziale. Una seconda modalità con cui il fluoro agisce è diretta verso i batteri della placca. Tale azione porta non solo ad una riduzione dell’accumulo di placca in seguito alla minore produzione di polisaccaridi intra ed extracellulari necessari alla crescita ed alla
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Cfr: M.G. Cagetti et all.“Discutendo di odontostomatologia. La fluoro profilassi nel 2000: mito o
32 moltiplicazione batterica, ma anche ad un’azione inibitoria sulla produzione degli acidi responsabili dei processi di demineralizzazione.
2.3 Importanza dei dentifrici al fluoro: evidenze scientifiche
Per poter mettere in luce quanto finora affermato e comprendere l’importanza del fluoro nella prevenzione del processo carioso è necessario citare brevemente alcuni studi effettuati a riguardo.
Le raccomandazioni all’uso di fluoro nei pazienti a diverso rischio di carie si basano sul fatto che più se ne usa e meglio è. Sono importanti 2 fattori:
- interazione iniziale fra alte concentrazioni di fluoro e superficie del dente; - ritenzione del fluoro in fluidi orali dopo l’applicazione.
I dentifrici rimangono la più diffusa metodica di applicazione topica di fluoro. I dentifrici al fluoro sono mostrati, in numerosi trials clinici, come efficaci agenti anticarie e vengono riconosciuti come la maggiore causa del notevole declino della prevalenza della carie in molti Paesi sviluppati. I dentifrici sono stati adottati in molti Paesi del mondo come principale mezzo di distribuzione di fluoro topico ottenendo benefici nella prevenzione della carie. Da diverse reviews, mettendo a confronto dentifrici al fluoro con placebo, si evince che l’uso dei primi ha un effetto inibente sulla dentizione permanente. D’altra parte, però, l’efficacia delle paste fluorate aumenta proporzionalmente con l’elevata esperienza di carie del soggetto, con l’aumento delle concentrazioni di principio attivo, con la frequenza d’uso e la supervisione durante lo spazzolamento. L’American Dental Association provvede ad un altro livello di sicurezza infatti molti prodotti al fluoro sono stati sottoposti all’ADA Acceptance
33 Program e, qualora questi rispondano ai requisiti richiesti, allora possono ricevere l’ADA Seal of Acceptance come simbolo di sicurezza ed efficacia del prodotto dentale. La maggior parte dei dentifrici in questione contengono un principio attivo fluorato, acqua, abrasivi, surfactanti, leganti, umettanti, aromi e dolcificanti, coloranti, conservanti. Negli ultimi anni poi sono state aggiunte sostanze specifiche come agenti sbiancanti, sostanze antitartaro etc. Ovviamente l’efficacia della pasta dentifricia deriva dall’interazione fra il fluoro e gli altri ingredienti in essa contenuti. Gli abrasivi sicuramente giocano un ruolo importante nella disponibilità e nella quota di fluoro rilasciato; altri ingredienti possono influenzare l’efficacia del fluoro come ad esempio il sodio laurilsolfato che è il più comune surfactante utilizzato avente effetto antiplacca e che però inficia l’assorbimento del fluoro da parte dello smalto. Gli agenti antitartaro, poi, come il pirofosfato, possono interferire con il processo di remineralizzazione. L’efficacia anticarie può essere modificata da fattori biologici e comportamentali. L’uso di dentifrici al fluoro prima di andare a letto risulta essere molto più efficace rispetto all’applicazione diurna vista la notevole riduzione del flusso di saliva mentre si dorme. I fattori comportamentali includono la frequenza d’uso, la forza di spazzolamento, pratiche di risciacquo dopo lo spazzolamento, tempo giornaliero di applicazione del dentifricio e quantità di dentifricio applicata per spazzolare. Sicuramente lo spazzolamento eseguito due volte al giorno è molto più efficace di quello eseguito una sola volta al giorno.19
Possiamo ora accennare ad una review che si concentra sull’effetto preventivo di questo tipo di dentifrici. Il fluoro è il più importante agente anticarie contenuto nel dentifricio e le paste arricchite di tale elemento sono state introdotte sul mercato durante gli anni ’60 e oggi rappresentano il più comune mezzo attraverso cui veicolare il fluoro nel cavo
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34 orale. Ci sono però dentifrici contenenti diverse qualità di fluoro fra cui il fluoruro amminico e il fluoruro stannoso. Lo scopo della review è quello di riportare scoperte riguardanti l’effetto preventivo del fluoro in popolazioni non selezionate di diverse età ponendo particolare attenzione alle concentrazioni e al confronto fra supervisione e non
supervisione nello spazzolamento. Innanzitutto è stato effettuato il confronto fra
l’effetto dei dentifrici al fluoro con dei placebo ed è emerso che c’è una forte evidenza dell’effetto preventivo dell’uso quotidiano di dentifrici fluorati rispetto a placebo nella dentizione permanente dei bambini; altri studi compresi nella review hanno, invece, analizzato l’effetto preventivo della carie nella dentizione primaria. Un esempio è lo studio effettuato da Cahen e coll. nel quale l’effetto di due dentifrici ad alta concentrazione di fluoro (monofluorofosfato 1500 ppm e fluoruro amminico 1500 ppm rispettivamente) sono stati messi a confronto con un placebo in 2500 scolari fra i 6 e gli 8 anni d’età per tre anni. I risultati portano ad una significativa riduzione della carie in caso di dentifrici fluorati e l’effetto anticarie è risultato migliore nei denti decidui rispetto ai permanenti. La quota di fluoruro amminico contenuto nelle paste dentifrice, inoltre, mostra una riduzione del rischio di carie del 49% in dentizione primaria mentre il corrispondente valore di monofluorofosfato è del 25%. Riguardo alla supervisione dello spazzolamento negli studi non supervisionati il dentifricio è stato consegnato ai partecipanti con le istruzioni per poterlo utilizzare mentre negli studi supervisionati lo spazzolamento è stato effettuato nelle scuole e controllato dalle insegnanti. I risultati mettono in luce il maggiore effetto preventivo della carie nei casi di spazzolamento supervisionato utilizzando dentifrici al fluoro. Ci si è inoltre chiesti se la dose di fluoro può avere un ruolo sull’effetto preventivo ed in particolare se i dentifrici a basso contenuto (<1000 ppm) hanno un effetto preventivo simile a quelli standard con 1000, 1100 ppm e poi se quelli con concentrazioni più alte sono anche più efficaci. C’è
35 tuttavia una scarsa evidenza del differente effetto anticarie fra i dentifrici a bassa concentrazione e quelli standard nella dentizione permanente. Concludendo, questa review evidenzia che l’uso quotidiano di dentifrici al fluoro permette una significativa riduzione della carie nei denti permanenti dei bambini se comparati ai placebo, ma tale significativa riduzione è maggiormente avvalorata in studi con spazzolamento supervisionato in scuole e asili rispetto a studi non supervisionati eseguiti a casa. È opportuno riflettere però sull’appropriatezza dell’uso dei dentifrici al fluoro in quanto da un recente studio effettuato in Finlandia risulta che più del 20-30% degli adolescenti spazzolano i loro denti più raramente che giornalmente; l’uso del dentifricio fluorato è sotto-utilizzato come misura preventiva a livello sia comunitario che individuale quindi lo spazzolamento associato all’uso di tale sostanza necessita di una continua promozione e rafforzamento in gruppi di tutte le età20.
Uno studio randomizzato, in doppio cieco, nel quale sono stati utilizzati dentifrici a concentrazioni convenzionali e basse ha permesso, invece, di valutare sia l’importanza del fluoro evidenziata dalla placca non rimossa con lo spazzolamento sia la formazione dei prodotti del fluoro che si formano sul dente completamente pulito in seguito all’inibizione della demineralizzazione. I volontari hanno spazzolato con dentifrici privi di fluoro, con concentrazioni basse e con concentrazioni convenzionali. I risultati hanno evidenziato come la presenza di fluoro nella placca dentale non rimossa con lo spazzolamento potrebbe rappresentare la principale causa della variazione dell’effetto anticarie dei dentifrici. Oltre alla distruzione meccanica della placca con lo spazzolamento, infatti, i residui di placca non rimossi vengono arricchiti di fluoro interferendo con il conseguente processo di remineralizzazione che avviene fra placca e
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36 dente. Dunque, l’uso di dentifrici al fluoro mantiene elevati i livelli di questo elemento in tutta la placca e nel fluido per 10 ore o più dopo lo spazzolamento.
In aggiunta all’effetto cariostatico dei dentifrici al fluoro nella placca residua, il fluoruro di calcio può essere formato sullo smalto completamente pulito durante lo spazzolamento e può agire a mo’ di riserva di fluoro, quindi di prodotto a lento rilascio sulla placca neo formata negli intervalli di tempo in cui il dentifricio non viene usato. Tale studio ha permesso, quindi, di distinguere fra i diversi meccanismi di inibizione di perdita della durezza dello smalto da parte dei dentifrici fluorati (fluoro nei residui di placca o prodotti del fluoro formatisi su smalto pulito grazie all’applicazione di dentifricio o entrambi). In entrambi i casi i risultati dimostrano un maggiore effetto anticarie dato dai dentifrici a concentrazione di fluoro convenzionale21.
Essendo molteplici gli studi effettuati riguardo l’importanza del fluoro e del suo corretto utilizzo, è stato possibile e necessario raggrupparli a seconda dello scopo per poter trarre ulteriori evidenze scientifiche consultabili nelle cosiddette reviews. Di seguito riportiamo alcune fra queste.
Secondo una review comprendente 54 studi risulta una forte evidenza dell’effetto preventivo dell’uso giornaliero di dentifrici al fluoro rispetto ai placebo nella dentizione permanente dei bambini. I dentifrici che ne contengono 1500 ppm hanno un maggiore effetto preventivo se comparati a dentifrici standard contenenti 1000 ppm di fluoro. C’è inoltre una forte evidenza circa la riduzione delle carie in presenza di supervisione dello spazzolamento rispetto alla non supervisione. Tale review quindi rafforza l’importanza dello spazzolamento quotidiano con dentifrici al fluoro per la prevenzione della carie. Diverso è il discorso per i bambini sotto i 6 anni per i quali è raccomandabile l’uso di
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37 dentifrici con bassa concentrazione (<1000 ppm) per ridurne notevolmente l’ingestione e il rischio di fluorosi dentale22.
Ben sette reviews presenti nel database Cochrane pubblicate in The Cochrane Library affermano l’efficacia del fluoro sottoforma di dentifrici, gel, vernici e colluttori prima attraverso il confronto con controlli non fluorizzati, poi somministrandoli in diverse combinazioni. Tale studio porta ad asserire che altre fonti di fluoro, in aggiunta all’uso dei dentifrici, rappresentano importanti fattori per la ricerca e per la pratica. Le prime quattro reviews paragonano gel al fluoro, vernici, colluttori o dentifrici con placebo esaminando fattori che possano influenzarne l’efficacia; la quinta review è la somma delle precedenti ponendo maggiore attenzione ai diversi presidi di fluoro utilizzati; la sesta review confronta a due a due dentifrici, colluttori, gel o vernici mentre la settima prende in considerazione ciascuna delle suddette modalità combinate confrontandole con il presidio usato singolarmente. I principali obiettivi considerati in queste reviews sono:
- i potenziali benefici attesi dai fluoruri topici;
- come questi benefici possono variare in base a fattori modificatori;
- come i benefici cambiano a seconda che il presidio sia utilizzato singolarmente o in combinazione con altri.
Ovviamente la scelta del presidio da utilizzare viene fatta sulla base di alcune considerazioni:
1: l’intervento deve prevenire la carie; 2: dev’essere sicuro;
3: dovrebbe essere facile da usare e accettabile nel contesto della cura.
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38 La Cochrane si pone alcuni interrogativi a riguardo: quanto è efficace il fluoro topico
sotto forma di dentifrici, colluttori, gel o vernici per la prevenzione della carie nei bambini se comparato a placebo o ad assenza di trattamento? L’effetto preventivo del fluoro è influenzato dal livello iniziale di carie, dalle pregresse esposizioni ad altre fonti di fluoro, dall’utilizzo sotto supervisione, dalla concentrazione, dalla frequenza d’uso e dalla forma di fluoro topico adottato?
Mentre il livello iniziale di carie, la concentrazione di fluoro, l’alta frequenza d’uso e la supervisione durante lo spazzolamento risultano avere una significativa influenza, diverso è per l’esposizione pregressa ad altre fonti. Va anche detto che in ogni review appare come una più alta frequenza d’uso e/o una più alta concentrazione sia associata ad un maggiore effetto preventivo del trattamento con dentifrici, gel, vernici o colluttori fluorati.
L’uso combinato di agenti fluorati in dentizione permanente ha una forte indicazione dell’inibizione della carie però va notato che quando due metodi di applicazione di agenti fluorati sono già in uso in una popolazione, benefici aggiuntivi potrebbero risultare minimi specialmente quando le misure mettono in atto meccanismi identici o simili. In conclusione di questo studio si può osservare come l’effetto benefico del fluoro topico ha un’evidenza scientifica e che l’effetto preventivo dei dentifrici che lo contengono aumenta se ci sono dei livelli iniziali più alti di DMFS, se viene usata una più alta concentrazione di fluoro o maggiori applicazioni oltre alla supervisione dello spazzolamento nei bambini. È stato dimostrato che il dentifricio al fluoro può
proteggere bambini ed adolescenti dalla carie molto più dei fluoruri topici sotto forma di altre composizioni e che questi soggetti risultano maggiormente motivati
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a continuare un uso di fluoro per mezzo di dentifrici che non per mezzo di altri presidi topici. 23
Un’altra review consultabile nel “Cochrane Database” raccoglie trials clinici randomizzati svolti per comparare dentifrici fluorati con placebo o dentifrici fluorati a diverse concentrazioni in bambini fino a 16 anni con un follow up di un anno. Fra questi, 66 studi hanno contribuito ad osservare che l’effetto preventivo dei dentifrici fluorati sulla carie aumenta significativamente con le più alte concentrazioni di fluoro. Infatti concentrazioni minori o uguali a 440/500/550 ppm non mostrano un effetto statisticamente significativo se comparato al placebo. La review, quindi, conferma i benefici dell’uso di dentifrici al fluoro nella prevenzione della carie nei bambini e adolescenti se comparati con il placebo ma questi risultano essere significativi solo per concentrazioni di fluoro maggiori o uguali a 1000 ppm. L’Evidence Based Toolkit del dipartimento di salute nel Regno Unito raccomanda l’uso di dentifrici fluorati con non meno di 1000 ppm nei bambini fino a 3 anni, 1350-1500 ppm fra 3 e 6 anni e 1350 o più ppm per età maggiori di 6 anni. Le linee guida revisionate dalla European Academy of Paediatric Dentistry sull’uso del fluoro nei bambini prevedono raccomandazioni che includono concentrazioni di fluoro, frequenza dello spazzolamento giornaliero e dose di dentifricio da utilizzare per bambini dai 6 mesi ai 6 anni ed oltre. Dai risultati emerge che c’è un grande beneficio preventivo dello spazzolamento con dentifrici fluorati (1000 ppm e oltre) quando comparato allo spazzolamento con paste contenenti 250 ppm di fluoro24.
Ma qual è la relativa efficacia dei dentifrici al fluoro a diverse concentrazioni nella prevenzione di carie dentali nei bambini e negli adolescenti?
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Cfr: Advances in Dental Research, 2008, Vol 20 (3) 24
40 Attraverso i suddetti trials randomizzati controllati, che hanno cioè, comparato dentifrici al fluoro con placebo o dentifrici al fluoro a diverse concentrazioni in bambini fino a 16 anni d’età con un follow up ad un anno, si è cercato di dare una risposta a questa domanda. Dai 74 trials esaminati si è evinto che l’effetto preventivo della carie dei dentifrici al fluoro aumenta significativamente con le più alte concentrazioni dello stesso. Come precedentemente detto, concentrazioni minori o uguali a 440/500/550 ppm mostrano un effetto non statisticamente significativo se comparate al placebo. L’effetto dei dentifrici al fluoro, inoltre cresce con il livello iniziale di DMFS e la supervisione nello spazzolamento. Il calcolo di un effetto preventivo del 23% per concentrazioni di 1000-1250 ppm e del 36% per concentrazioni di 2400-2800 ppm sono risultate di significativa importanza. La raccomandazione ad usare dentifrici fluorati per prevenire la carie nei bambini e negli adolescenti è supportata da questi risultati dopo aver considerato il rischio di fluorosi25.
A proposito di spazzolini è giusto citare uno studio che sottolinea l’efficacia del semplice spazzolamento senza l’utilizzo di pasta dentifricia per rimuovere la placca dentaria nei denti decidui concorrendo quindi alla prevenzione del processo carioso. Spazzolino e filo interdentale sono essenziali per il controllo della placca dentale e l’utilizzo di dentifrici può inibirne la crescita diminuendo la sua adesione alle superfici trattate e riducendo la popolazione batterica attraverso l’interazione dei suoi componenti sulle superfici dentali. Questo studio, che ha coinvolto 32 bambini di età compresa fra 4 e 6 anni, ha dimostrato infatti, che il puro e semplice utilizzo di uno spazzolino può idealmente portare alla riduzione della placca dentale a livelli clinicamente accettabili. Il suo utilizzo va incoraggiato dato che è un agente motivazionale fondamentale per una
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41 buona igiene orale. I dentifrici, però, sono considerati agenti aventi un potenziale antibatterico che potrebbe avere un effetto benefico sulla placca; essi hanno un ruolo importante nella rimozione delle macchie e nella sensazione di freschezza e pulizia oltre a favorire l’azione di sostanze chemio profilattiche come il fluoro. Di conseguenza l’uso associato di spazzolino e dentifricio permette la combinazione di azioni chimiche e meccaniche nella profilassi orale26.
2.4 Il fluoruro amminico
Per supportare il tema di questo lavoro occorre però concentrarsi sul ruolo che ha il fluoruro amminico nella prevenzione della carie in quanto è proprio questo principio attivo quello che troveremo alla base dei prodotti su cui si fonda il progetto del quale tratteremo nel successivo capitolo.
Facendo un excursus in ordine cronologico esaminiamo uno studio del 1991 svolto allo scopo di accertare l’incidenza della carie e l’accumulo di placca, nei bambini a rischio, dopo lo spazzolamento bimensile dei denti con gels contenenti 0.4% di fluoro, 1.25% di AmF o il comune dentifricio a base di AmF contenente 0.125% di F. Tale studio è stato condotto per 18 mesi e per i 6 mesi successivi alla cessazione dello spazzolamento. Solo il gruppo che ha spazzolato con il gel all’1.25% di AmF ha mostrato una riduzione significativa nello sviluppo della carie se comparato a quello dei soggetti che hanno spazzolato con il dentifricio contenente 0.125% di AmF. Anche gli indici di placca sono risultati più bassi nel gruppo trattato con l’AmF. Il totale dei 140 bambini senza pregressa storia di applicazioni topiche di fluoro che è stato reclutato per lo studio è risultato essere caratterizzato da predisposizione a carie data dalla scarsa igiene orale, cibi ricchi di zuccheri e status socio-economico basso. Circa un grammo di gel è stato
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42 distribuito sullo spazzolino di ogni bambino, è stato eseguito uno spazzolamento orizzontale per circa 4 minuti la sera e ogni bambino, inoltre, è stato istruito a non mangiare o bere nei successivi 30 minuti. È stata trovata una differenza significativa ai fini dello studio solo fra i gruppi che eseguivano uno spazzolamento supplementare con un gel all’1.25% e un dentifricio allo 0.125% di fluoro. Durante il periodo di cessazione degli spazzolamenti supplementari il tasso di carie è aumentato in tutti i gruppi così come l’indice di placca che è risultato notevolmente più alto nel gruppo che ha spazzolato con gel privi di fluoro. Nei successivi due anni di follow up nei quali è stato effettuato lo spazzolamento bimensile il numero dei partecipanti si è ridotto. Tuttavia si è evidenziato come il maggiore effetto di riduzione della carie si ha con l’uso di gel a più alta concentrazione di fluoro cioè in soggetti che hanno applicato gel all’1.25% di fluoruro amminico una volta alla settimana in quanto questo composto riesce a migliorare l’assorbimento da parte dello smalto. Tuttavia l’utilizzo di un’elevata concentrazione di fluoro in gel impedisce a tale sostanza di rimanere sulla superficie dello smalto come agente topico. Ecco perché sarebbe buono combinare l’uso quotidiano di dentifrici contenenti fluoro allo 0.25% con gel allo 0.4% da applicare per 1 minuto a settimana. Concludendo, tale studio mostra che lo spazzolamento aggiuntivo con gel ad elevati livelli di fluoro può portare ad una notevole riduzione di carie nei soggetti predisposti27.
L’effetto preventivo della carie del fluoruro amminico topico nei bambini è stato testato anche in relazione ai livelli di S Mutans salivare (SMS). Lo scopo di tale studio è stato quello di stabilire la relazione presente fra i livelli salivari di questo ceppo batterico e l’efficacia di un intervento precoce basato su un’applicazione biannuale di una soluzione fluorata (AmF). Un totale di 284 bambini di 6 anni è stato reclutato per far
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43 parte di questo studio e diviso in un gruppo sperimentale (A) e uno di controllo (B). Al gruppo A è stata applicata una soluzione di AmF per due volte l’anno sulla superficie dello smalto dei primi molari permanenti per 5 anni. Il gruppo B ha ricevuto un placebo due volte l’anno sulla superficie dello smalto dei primi molari per lo stesso periodo. Il valore del DMFT è stato, all’inizio, di 0.56 e 0.22 rispettivamente nei gruppi A e B, e di 1.14 e 2.06 dopo 5 anni. In base ai livelli di SMS i bambini sono stati classificati in soggetti a basso livello di SMS e soggetti ad alto livello di SMS. Si nota una maggiore riduzione di carie nei soggetti a basso livello di SMS facenti parte del gruppo sperimentale rispetto ai soggetti a basso livello di SMS del gruppo di controllo dopo 5 anni. Ciò indica che l’effetto preventivo del trattamento è meno efficace nei soggetti con alti livelli di SMS. Inoltre, l’efficacia di un semplice ed economico intervento di fluoroprofilassi topica è influenzato dal livello di SMS dei soggetti coinvolti. Il semplice intervento preventivo con AmF, applicato a soggetti con livelli di SMS bassi, può dare risultati significativi in termini di riduzione della carie. Studi clinici e
sperimentali hanno dimostrato che applicazioni topiche di fluoruro amminico, aumentando la concentrazione di fluoro degli strati superficiali e profondi dello smalto e inducendo la deposizione di fluoruro di calcio sulla superficie dei tessuti, è efficace nella riduzione dello sviluppo della carie. Il fluoruro amminico ha mostrato un’efficacia che compete o supera quella di altre formulazioni topiche. Nella prima
parte di questo studio si nota che le applicazioni biannuali di soluzioni di F-AmF riducono marcatamente l’incidenza di carie; ovviamente, però, questi trattamenti possono essere ottimizzati considerando altri parametri microbiologici correlati al rischio di carie come può essere il livello di SMS. La seconda parte di questo studio, di conseguenza, mira a determinare l’influenza di diversi livelli di SMS sull’efficacia di trattamenti topici a base di AmF. Dei 284 bambini reclutati solo 248 hanno completato
44 lo studio. I dati ottenuti hanno mostrato che l’effetto protettivo dell’AmF è molto più alto nei soggetti con un livello di SMS basso e che la differenza nell’incidenza della carie sui primi molari permanenti fra i due gruppi aumenta progressivamente e diventa statisticamente significativa al termine del terzo anno di studio. Sicuramente lo schema di applicazione biannuale mostra due vantaggi rispetto altri tipi di trattamento:
1. una marcata riduzione di spese personali;
2. una riduzione considerevole dell’ammontare di fluoro somministrato al soggetto28.
Un altro studio che prendiamo in considerazione è quello che ha avuto lo scopo di esaminare l’effetto dell’uso combinato di dentifrici/colluttori contenenti fluoruro amminico/stannoso nello sviluppo di white spots, placca, gengiviti. Sono stati messi a confronto un gruppo A che ha spazzolato/sciacquato due volte al giorno con dentifricio/colluttorio a base di fluoruro amminico/stannoso, e un gruppo B che ha spazzolato/sciacquato due volte al giorno con dentifricio/colluttorio a base di fluoruro di sodio concludendo che il primo tipo di composto risulta avere un maggiore potere inibente sullo sviluppo di lesioni iniziali, placca e gengiviti rispetto al fluoruro di sodio(fig.1-2)29.
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Cfr: Caries Research, 1999, Vol 33, pagg 423-427 29
45 Figura 1: confronto dell’indice di white spots nel gruppo trattato con AmF/SnF e quello trattato con NaF.
Figura 2:confronto dell’indice di placca e dell’indice gengivale nel gruppo trattato con AmF/SnF e quello trattato con NaF.
Un altro studio, invece, è stato effettuato per scoprire l’effetto di quattro dentifrici contenenti diversi composti di fluoro sulla remineralizzazione dello smalto. I principali composti che noi troviamo nelle paste dentifrice sono il fluoruro di sodio, il monofluorofosfato di sodio e il fluoruro amminico. Alcuni studi svolti in passato mostrarono che comparando il fluoruro di sodio (NaF) al monofluorofosfato di sodio (MFP) il primo risultava più efficace nella prevenzione della carie rispetto al secondo ma tali indagini non comprendevano il fluoruro amminico (AmF). Successivamente è stata posta molta importanza anche alla concentrazione del fluoro nel dentifricio. Alcuni studi hanno, infatti, mostrato che già basse concentrazioni di fluoro nella saliva causano la remineralizzazione dello smalto. La concentrazione di fluoro salivare, però,
46 diminuisce con il tempo dopo l’applicazione topica di un dentifricio fluorato. Tale elemento infatti ha necessità di essere applicato e lentamente rilasciato. La solubilità acida dello smalto si riduce dopo l’applicazione di fluoruro amminico e ciò permette di affermare che tale composto non solo migliora la remineralizzazione dello smalto, ma porta ad un più stabile, meno solubile strato superficiale dello stesso. Tutto ciò permette di concludere che non v’e’ dubbio del fatto che tutti i composti di fluoro migliorano la remineralizzazione dello smalto ma ciò avviene in quest’ordine:
Fluoruro di sodio (NaF)<monofluorofosfato (MFP)< fluoruro amminico (AmF)30.
Questa breve carrellata delle evidenze, raccolte nel corso degli anni, che supportano l’importanza del fluoro ed in particolare del fluoruro amminico nella prevenzione della carie permettono di poter comprendere e soprattutto avvalorare l’utilità e l’efficacia del progetto “Sorridente” del quale si parlerà ampiamente nel successivo capitolo.
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