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CAPITOLO 2. IL SISTEMA DELLE INFORMAZIONI NEI CONTESTI SANITARI
2.1 I sistemi informativi
A seguito della diffusione e del rafforzamento, nello scenario italiano ed internazionale, delle politiche manageriali di tipo aziendalistico delle Organizzazioni
Sanitarie22, è stata rivolta sempre maggiore attenzione all’esigenza di attuare una
gestione efficace ed efficiente dei processi clinici da realizzare a tutela della salute23.
Fenomeni tipici dei Paesi Occidentali, quali l’invecchiamento della popolazione, la crescita della domanda dei servizi sanitari, unitamente all’evoluzione tecnologica ed alla crescente sensibilità verso l’appropriatezza della cura e la sicurezza dei pazienti, hanno reso il contesto sanitario un mercato dinamico in rapida evoluzione. In tale panorama le Organizzazioni Sanitarie, come gli ospedali, tendono sempre più ad incrementare la produttività e a ridurre i costi di gestione della loro attività, garantendo al contempo elevati livelli di assistenza alla popolazione.
La gestione ed il monitoraggio dei processi clinici hanno pertanto assunto un ruolo fondamentale nel contesto del management sanitario. Il sistema sanitario è infatti caratterizzato da processi molto complessi e altamente flessibili, che comportano il coinvolgimento di un numero significativamente elevato di figure professionali e la registrazione di grossi volumi di dati; infatti per un gruppo di pazienti nella stessa condizione clinica possono essere richiesti diversi esami, un diverso ordine di esecuzione delle attività o l’intervento di particolari figure specialistiche a seconda
della singolarità dei casi trattati24.
La crescente innovazione tecnologica ha, inoltre, determinato un’incessante introduzione di nuovi programmi sanitari, aumentando le possibilità di scelta tra diverse tipologie di trattamento. È stata focalizzata l’attenzione sul metodo strutturato
22 R. Giorgetti, «Legislazione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale,» Maggioli Editore, 2010. 23 J. Healy, «Hospitals in a Changing Europe» European Observatory on Health Care Systems, 2002. 24 R. Mans, «Workflow Support in the Healthcare Domain» Eindhoven University of Technology Library, 2011.
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e multidimensionale di valutazione delle tecnologie denominato Health Technology
Assessment25, e sulla tecnica di aggregazione dei dati nota come MetaAnalisi, che
consente la stima quantitativa degli outcome derivanti dall’impiego delle tecnologie
biomediche e in generale dei flussi clinici26.
Dalle ricerche condotte e da numerosi riscontri, emerge in modo chiaro che un corretto studio di HTA richiede necessariamente una razionalizzazione ed informatizzazione dei processi clinici, al fine di ottenere una stima corretta degli outcome connessi ai flussi di interesse e dei relativi costi e risorse, ragionando sia in termini di efficacia che di efficienza.
È emersa quindi la necessità di approfondire lo studio degli strumenti di analisi e di progetto con particolare riferimento all’implementazione di sistemi informativi dedicati alla simulazione ed alla reingegnerizzazione dei flussi di lavoro che
caratterizzano i processi clinici27.
I sistemi di Workflow Management vengono utilizzati nel settore sanitario e comprendono una vasta area di software progettati per codificare, rappresentare e simulare flussi di lavoro al fine di ottimizzarli e automatizzarli, con l’obiettivo ultimo di raggiungere un incremento dell’efficienza attraverso un migliore controllo del
processo, una maggiore flessibilità e una più alta qualità dei servizi offerti28.
Normalmente i sistemi informativi vengono rappresentati tramite il modello a piramide per significare che dalla registrazione di dati di dettaglio, molto specifici, si arrivi, per sintesi successive, a degli indicatori molto sintetici che danno il quadro dell’azienda che si sta gestendo.
Un esempio di modello rappresentativo è riportato in figura sottostante.
25 G. Turchetti, «Health Technology Assessment» Engineering in Medicine and Biology Magazine, 2010. 26 A.J Sutton, Methods for Meta-Analysis in Medical Research, Wiley, 2000.
D. Moher, «Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUORUM statement» The Lancet, 1999.
27 M. Helfert, «Preview of frameworks and an approach for healthcare process development» Information Management in Modern Enterprise: Issues and Solutions, pp. 371-378, 2005.
28 W.T. Adams, «Computer Imaging and Workflow Systems in the Business Office» Healthcare Financial Management, 1999.
31 Figura 4 – Rappresentazione del modello informativo
Sistema Direzionale
Fornisce alla Direzione lo strumento operativo per monitorare gli eventi significativi aziendali. Vengono utilizzate rappresentazioni grafiche per monitorare l’andamento dei principali valori che esprimono l’attività (ricavi) e i costi aziendali attraverso opportuni indicatori.
In un sistema efficiente le informazioni sono raccolte automaticamente dal sistema informativo sanitario ed amministrativo.
Sistema Informativo Sanitario
Ha al proprio interno la gestione amministrativa delle prestazioni sanitarie (anagrafe, accettazione, prenotazioni, etc.) finalizzata alla registrazione delle attività sanitarie da remunerare. Raccoglie inoltre tutte le informazioni sanitarie (cartella clinica, referti, etc.) per un corretto trattamento terapeutico del paziente.
Può avere come modulo specifico la gestione delle attività per mezzo della cartella infermieristica.
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Sistema Informativo Amministrativo
È costituito da diversi moduli tra i quali:
Contabilità: ordini, fatture, bilanci
Gestione consumi e magazzini
Gestione del personale (presenze, turni, stipendi, etc.)
Servizi di assistenza e manutenzione
Patrimonio immobiliare e mobiliare (apparecchiature, impianti)
Contabilità per centro di costo
In tale sistema le informazioni devono essere registrate in maniera univoca ed ottimizzata in modo che la singola registrazione venga utilizzata dall’insieme dei moduli: il dato anagrafico del paziente, controllato in un unico database, serve sia per scopi amministrativi sia per scopi sanitari.
In figura sono rappresentati i principali flussi informativi.
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Vi sono diverse informazioni che sono registrate trasversalmente ai suddetti moduli e sono pertanto comuni nella registrazione dei dati, tra le principali si ricordano:
2.2 La rilevazione a fini conoscitivi dei processi sanitari
Verso la fine degli anni ’90 le aziende sanitarie hanno iniziato a porre una certa attenzione per conoscere ed analizzare i processi produttivi interni (ad esempio i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali, case management, ecc.)
Una buona gestione delle aree produttive rappresenta una premessa indispensabile per poter sviluppare nuovi modelli organizzativi dell’ospedale, ispirati al concetto dell’intensità delle cure tesi a superare il modello di allocazione e gestione delle risorse centrato sulle specialità cliniche e sulle Unità Operative a confini rigidi.
L’Operations management29 offre una serie di strumenti e metodologie per migliorare
la programmazione, la gestione ed il controllo dei flussi logistici da ottimizzare e coordinare: i flussi dei pazienti (la cosiddetta logistica del paziente) e i flussi di beni
(la gestione della supply chain)30.
29 L’Operations management in sanità è una disciplina che si occupa delle scelte relative alla gestione dei flussi logistici (beni e persone) e alla programmazione e controllo di tutti i processi produttivi a supporto dei percorsi di cura
30 Con il termine supply chain si fa riferimento a tutte quelle attività che partono dalla definizione del fabbisogno e acquisto sino alle operazioni di magazzino e alla distribuzione all’utilizzatore finale
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Figura 6 - Le aree di intervento delle operations nelle aziende sanitarie
La logistica dei beni ha come obiettivo quello di assicurare un efficiente, appropriato e tempestivo flusso di materiali verso i processi di cura.
La logistica del paziente persegue invece l’obiettivo di ottimizzare la gestione dei flussi dei pazienti all’interno dell’ospedale, dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto. Di fatto la logistica del paziente ha a che fare con la programmazione, la gestione ed il controllo delle aree produttive (pronto soccorso, sale operatorie, aree di degenza, etc.) che il paziente attraversa lungo il suo percorso di cura.
Il governo della logistica sanitaria richiede una visione di sistema; i progetti sulle operations, per essere efficaci, devono essere infatti coerenti con le altre componenti del sistema aziendale e realizzare integrazione con:
Le esigenze dei processi primari clinico assistenziali
Gli assetti organizzativi aziendali
La cultura organizzativa dominante all’interno dell’azienda
L’obiettivo finale è quello di assicurare il coordinamento e la massima integrazione tra la logistica, intesa nel senso più lato di gestione degli input di produzione, le
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diverse aree produttive ospedaliere e i percorsi diagnostico terapeutici, garantendo efficaci processi clinico assistenziali senza sprechi di risorse.
Aumenta l’importanza del lay-out e dell’organizzazione degli spazi. Le moderne e avanzate strutture ospedaliere sembrano essere caratterizzate da elementi architettonici comuni quali:
Blocco operatorio centralizzato
Aree di degenza modulari e sviluppate orizzontalmente
Presenza di recovery room nel blocco operatorio
Camere a uno-due letti dotate di grande luminosità
Si manifesta una tendenza al superamento del modello organizzativo baricentrato sulle specialità cliniche. Si tende, infatti, a separare la responsabilità sui processi clinico-assistenziali dalla responsabilità sulle piattaforme produttive che vengono organizzate e gestite secondo nuovi criteri, quali: il livello di urgenza; la degenza attesa; la complessità assistenziale; l’assorbimento tecnologico.
La gestione dei flussi logistici è caratterizzata dall’applicazione di logiche industriali. Nelle moderne strutture ospedaliere la gestione dei flussi logistici è improntata su criteri non più clinici ma industriali. Inoltre l’applicazione delle logiche lean e del just in time alla programmazione e gestione dei processi produttivi garantisce importanti recuperi di efficienza e produttività.
Per poter compiere il salto di qualità nella gestione delle operations è sempre più importante avere flussi informativi affidabili, tempestivi e sviluppati orizzontalmente in modo tale da poter seguire il processo lungo tutta la catena produttiva.
Lo sviluppo di progetti di collaborazione con soggetti extra-aziendali è cruciale per ottenere vantaggi competitivi ed economie di scala. Anche nel caso della gestione delle operations risulta strategico saper impostare efficaci e produttivi rapporti di collaborazione con altri attori in particolare soggetti intermedi che raggruppano più aziende (le cosiddette aree vaste) e imprese esterne. Questo tipo di collaborazioni garantiscono, se ben gestite, importanti vantaggi competitive in quanto le aziende
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ospedaliere possono sfruttare competenze e risorse in capo ad altri soggetti e beneficiare di economie di scala.
L’obiettivo della logistica del paziente è ottimizzare la macchina produttiva su cui girano i percorsi di cura. Le aree su cui è necessario intervenire per migliorare tale logistica sono essenzialmente quattro:
Lay-out delle strutture e distribuzione degli spazi
Organizzazione delle unità produttive
Programmazione della capacità produttiva
Sistemi informativi e tecnologie di supporto
Lay-out delle strutture
La logistica del paziente si occupa di movimentare i pazienti lungo la catena produttiva ospedaliera ed una delle variabili più rilevanti per questa attività è configurazione fisica degli spazi. L’ottimizzazione dei percorsi fisici dei pazienti è spesso limitata dai vincoli architettonici imposti dalle strutture ospedaliere. Parte dei problemi sopra menzionati potrebbero essere superati con interventi di lay-out delle strutture e sulla distribuzione degli spazi.
Organizzazione delle unità produttive
Gli interventi riguardanti l’organizzazione delle unità produttive e finalizzati al miglioramento della logistica del paziente si distinguono in due categorie: interventi micro-organizzativi che vanno ad impattare su singole fasi ed attività del complessivo percorso del paziente e interventi macro-organizzativi che vanno a rivoluzionare il percorso fisico del paziente attraverso la creazione di nuovi spazi e di nuovi percorsi. Va segnalata la crescente applicazione di logiche ed approcci “lean thinking”. Tale approccio predica la riorganizzazione delle attività seguendo alcuni principi base:
Eliminazione degli sprechi
Ottimizzazione dei flussi logistici attraverso l’individuazione e rimozione dei
colli di bottiglia
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Spesso le aree produttive a monte devono fare pressione sulle aree produttive a valle per garantire il proseguimento dei processi produttivi.
Programmazione della capacità produttiva
La programmazione della capacità produttiva mira a realizzare un equilibrio ottimale tra la domanda e l’offerta in un determinato arco temporale. Le disfunzioni connesse alla gestione della capacità produttiva possono essere di origine strutturale, quando esiste un sottodimensionamento dell’offerta rispetto alla domanda, oppure derivare da una cattiva programmazione; la domanda è in linea con l’offerta potenziale, ma solo in termini teorici perché l’attività è caratterizzata da una forte variabilità nella distribuzione degli eccessi che implica problemi nella gestione della risposta sanitaria.
Tecnologie e Sistemi Informativi
Le innovazioni introdotte nell’ambito delle tecnologie e dei sistemi informativi rendono disponibili informazioni sempre più accurate, integrate e tempestive che consentono di gestire la complessità dei processi aziendali, di fornire informazioni in tempo reale sullo stato del percorso del paziente e di velocizzare e rendere più sicuro il trasporto fisico del paziente all’interno della struttura ospedaliera. In particolare, si segnala l’introduzione sempre più rapida e frequente di tecnologie e software a supporto specifico della gestione dei flussi fisici dei pazienti. Ad esempio, molte strutture ospedaliere hanno adottato recentemente software a supporto della gestione dei posti letto. Grazie a tali applicativi è possibile, in ogni momento e da ogni punto dell’azienda, conoscere quanti letti sono disponibili, quanti sono occupati e quanti sono stati liberati ma non ancora pronti per essere utilizzati.
Un’altra innovazione in tema di tecnologie applicate alla logica del paziente, è rappresentata dal sistema RFId (Radio Frequency Identification) che permette
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l’identificazione automatica delle persone e delle cose all’interno della struttura sanitaria.31
2.3 I Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) come modello di rappresentazione dei processi sanitari e dei modelli operativi
In sanità è possibile distinguere i processi in:
Processi primari clinico assistenziali ossia insieme di attività cliniche svolte
per risolvere uno specifico problema di salute e hanno come output finale atteso la risoluzione del problema di cura per cui il paziente è entrato
Processi sanitari di supporto: attività di carattere clinico, come ad esempio la
gestione dei farmaci, l’analisi di laboratorio, che non producono un risultato finale in salute, ma sono strettamente funzionali e interconnesse al processo primario clinico assistenziale
Processi amministrativi di supporto: attività amministrative essenziali per il
corretto svolgimento dei processi primari, ma che non prevedono il coinvolgimento diretto del paziente (approvvigionamento gestione delle risorse umane, etc.).
Approfondisco la prima classificazione ed in particolar modo, pongo l’attenzione sui PDTA.
Il percorso costituisce lo strumento finalizzato all’implementazione delle linee guida o delle raccomandazioni scientifiche di buona pratica clinica. Sono strumenti di Governo Clinico che permettono alle aziende sanitarie di delineare, rispetto ad una patologia o ad un problema clinico, la migliore sequenza di azioni da effettuare o, in altre parole, il miglior percorso praticabile all’interno della propria organizzazione, sulla base delle linee guida ed in relazione alle risorse disponibili.
31 La tecnologia RFId rende automatica l’identificazione grazie ad un dispositivo contenete un microchip (tag) inserito in un bracciale indossato dai pazienti. Il tag RFId può contenere anche solo un codice univoco che funziona da puntatore al database centrale, consentendo di visualizzare informazioni relative al paziente e alla sua cartella clinica elettronica.
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Il PDTA è costituito da diversi processi assistenziali che, in relazione al numero di strutture e professionisti coinvolti, possono essere semplici o estremamente complessi. La strutturazione di un percorso permette di valutare l’adeguatezza delle attività svolte rispetto agli obiettivi, l’appropriatezza degli interventi rispetto alle linee guida di riferimento ed alle risorse disponibili. Inoltre, consente il confronto (benchmarking) e la misurazione delle attività e degli esiti con indicatori specifici, al fine del miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza delle prestazioni assistenziali.
Figura 7 – I percorsi clinico-assistenziali
La scelta di utilizzare l’espressione di “percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale” è dovuta principalmente ai termini “diagnostico”, “terapeutico” e “assistenziale” che sottolineano la presa in carico complessiva, dalla prevenzione alla riabilitazione, della persona che ha un problema di salute, che frequentemente richiede il contributo di più attori, con interventi multiprofessionali e multidisciplinari rivolti nei diversi ambiti clinico-assistenziali che costituiscono le tappe del processo di cura.
Per tutte le patologie ad alta complessità, la sfida principale sia per il Clinico che per il Manager, considerando il vincolo delle risorse disponibili, è rappresentata dalla definizione dei migliori percorsi assistenziali e processi organizzativi sanitari in grado di generare recuperi di efficienza e risparmi.
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L’integrazione delle varie competenze cliniche e manageriali consente di realizzare qualità, appropriatezza ed efficienza nei servizi sanitari.
Attraverso il PDTA viene evidenziato la necessità di nuovi criteri di allocazione delle risorse e di nuovi meccanismi di finanziamento da assegnare in base ai costi del reale percorso clinico-assistenziale del paziente.
L’analisi dei consumi associati ai pazienti affetti da patologie croniche, la valorizzazione economica del PDTA medio per ciascuna patologia, unitamente all’analisi del percorso rispetto alla rete dei servizi per patologia risponde al bisogno di centralità del paziente e di appropriatezza terapeutica ed organizzativa. Questi valori rappresentano la base e il presupposto per rendere sostenibile l’innovazione. Un tema che contraddistingue l’approccio economico aziendale ai PDTA è la gestione per processi; affinchè le aziende possano gestire l’intera rete dei servizi, occorre che i diversi processi vengono gestiti in modo unitario allo scopo di guidarne i contenuti e le interdipendenze reciproche. La gestione per processi, praticata relativamente ai PDTA, tocca alcuni fenomeni tipici delle aziende sanitarie:
I meccanismi operativi aziendali sono spesso plasmati sulle strutture
organizzative
La progettazione e l’implementazione di un PDTA mette in luce la
corresponsabilità tra i diversi professionisti e l’interdipendenza tra strutture organizzative nelle performance di presa in carico del paziente
Occorre arricchire le tecnostrutture aziendali delle competenze necessarie per
la gestione dei PDTA
Il PDTA è il risultato dell’introduzione di logiche di process management nelle aziende sanitarie.
All’interno delle aziende sanitarie esistono differenti tipologie di processo, ognuno delle quali ha un proprio specifico oggetto di gestione, una differente vocazione alla
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standardizzazione ed un proprio approccio. Il PDTA identifica il processo32 di
erogazione di servizi per soddisfare un fabbisogno di salute, partendo dalla fase di diagnosi fino a quella di follow-up, ossia di risoluzione del problema.
Analizzare e gestire i PDTA significa conoscere e governare il sistema delle attività di diagnosi, trattamento e cura di un bisogno di salute che rappresentano un determinato processo erogativo primario. All’interno di un solito processo si trovano pazienti con severità differenti ed in fasi diverse rispetto alla diagnosi ed al trattamento della malattia.
Le peculiarità principali del PDTA possono essere così sintetizzate:
Rappresenta la sequenza spaziale e temporale delle attività ed è scomponibile
in output intermedi
È relativo ad un problema di salute nella misura in cui fa riferimento a tutti i
livelli di severità propri di una patologia in senso lato
È l’approccio attraverso il quale si passa dal governo delle risorse per strutture
organizzative ad un’analisi e allocazione delle risorse per tipologia di processo primario
È governabile attraverso i sistemi operativi d’azienda
È contingente, in quanto è condizionato dall’ambiente di riferimento, dalle
risorse professionali, dalla dotazione tecnologica a disposizione e dalla logistica aziendale
I Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali sono uno strumento di gestione clinica usato per definire il migliore processo assistenziale finalizzato a rispondere a specifici bisogni di salute, sulla base di raccomandazioni riconosciute, adattate al contesto locale e tenute presenti le risorse disponibili.
Scopo dei PDTA è di favorire l’integrazione fra gli operatori, ridurre la variabilità clinica, contribuire a diffondere la medicina basata sulle evidenze (EBM), utilizzare
32 I processi sono insiemi di attività tra loro coordinati che concorrono alla produzione di un risultato intermedio che, tra loro interconnessi e interrelati, contribuiscono alla realizzazione del prodotto finito. Champy, 1995.
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in modo congruo le risorse e permettere di valutare le prestazioni erogate mediante indicatori. I PDTA possono essere ospedalieri e/o territoriali; quando descrivono un processo sia territoriale sia ospedaliero è possibile parlare di Profili Integrati di Cura (PIC), percorsi orientati all’integrazione e alla completezza della presa in carico. Il reale utilizzo di questi strumenti nelle unità operative di medicina interna italiana non è noto.
Per determinare l’utilizzo di percorsi clinici (PDTA-PIC) nei reparti di medicina interna italiani è stato somministrato un questionario composto da item (quantitativi e qualitativi) a 33 medici internisti, espressione di differenti unità operative. Sono state determinate le correlazioni tra l’utilizzo di percorsi e le caratteristiche delle U.O. Le 33 UOMI (distribuzione geografica: 7 al Nord, 11 al Centro, 15 al Sud) nel 2011 hanno ricoverato 44.700 pazienti, in media 1720 pazienti/UO e trattato in regime ambulatoriale 197.000 pazienti. In più della metà dei centri sono stati utilizzati percorsi, in alcuni anche più di uno, in media 3,92 per i PDTA e 1,38 per i PIC. La maggior parte degli strumenti è stata utilizzata con cadenza settimanale. Il dipartimento sembra essere il propulsore dei percorsi. Nell’analisi l’utilizzo dei PDTA sembra essere influenzato dalle dimensioni e dalle attività delle unità operative.
Per concludere, i percorsi clinici sono strumenti volti a garantire e a migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria. Il presente studio ha dimostrato che il loro utilizzo è diffuso negli ospedali italiani. Il 51,5% delle unità operative di Medicina Interna utilizza percorsi clinici. L’adozione di linee guida e la loro traduzione nei relativi percorsi diagnostico-terapeutici correla in maniera significativa con le risorse organizzative disponibili a livello locale. Tali dati mostrano il notevole interesse da parte degli operatori sanitari allo strumento percorsi ma la cui implementazione
necessiterebbe di uno adeguato supporto a livello centrale.33
33 Italian Journal of Medicine; A Journal of Hospital and Internal Medicine. The official journal of the Federation of Associations of Hospital Doctors on Internal Medicine (FADOI)
