Capitolo 4
MATERIALI E METODI
1) Selezione e caratteristiche demografiche dei pazienti
Lo studio prospettico ha previsto che fossero arruolati tutti i pazienti ammessi con diagnosi clinica e strumentale di colecistite acuta (successivamente confermata all’esame istologico). Il periodo in esame va dal 01/07/2005 al 30/07/2007.
L’unico criterio di esclusione iniziale era costituito dalla presenza di controindicazione assoluta, per lo più anestesiologica, ad una procedura laparoscopica. Nel biennio sono stati ammessi 199 pazienti con diagnosi di colecistite acuta. Di questi 182 sono stati arruolati nello studio, in quanto in 17 non è stato possibile effettuare un approccio chirurgico di tipo laparoscopico e quindi si è dovuto ricorrere ad un approccio open. Tra i 182 pazienti arruolati per intervento di colecistectomia laparoscopica non si è riuscito ad effettuare l’esame col angiografico intraoperatorio della via biliare principale in 18 di essi, che sono stati pertanto esclusi dallo studio.
(Tabella 1)
La popolazione che ha superato entrambi i criteri di inclusione è risultata quindi composta da 164 pazienti, di cui 91 di sesso femminile (55.4 %) e 73 maschile (44.5%) con un’ età media di 60.8 anni. Gli esami di laboratorio indicativi di coledocolitiasi sono risultati alterati nel 40.2% dei pazienti(66 casi).Una diagnostica per immagini suggestiva di calcolosi del coledoco era presente nel 20.1% dei pazienti(33 casi) (Tabella 2)
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2)Tecnica chirurgica ed endoscopica
Colecistectomia Laparoscopica - In prima istanza viene indotto pneumoperitoneo tramite l’insufflazione di C02 fino al raggiungimento di una pressione di 14 mmHg. Le tecniche usate per creare il pnemoperitoneo sono state 2 :
- tecnica chiusa o blind che prevede l’uso di un ago di Verres inserito in sede ombelicale. L’ago di Verres è una struttura composta da due elementi:
una cannula appuntita nella quale scorre una componente smussa perforata alla punta che permette il passaggio del gas. La cannula appuntita perfora le strutture muscolo aponeurotiche e peritoneali retraendosi con un meccanismo a molla non appena entra nella cavità peritoneale. Questa rappresenta la tecnica di prima scelta per la rapidità di induzione del pneumoperitoneo. 46
-)la tecnica open, nella quale il trocar smusso di Hasson è posizionato sotto visualizzazione diretta delle strutture sottostanti, che vengono incise a strati. 46
Successivamente viene posizionato il primo trocar in sede ombelicale, attraveso il quale si inserisce il sistema ottico (10 mm di diametro con un’angolazione di 30°); dopo di che, sotto visione laparoscopica vengono inseriti altri tre trocar (due da 5mm rispettivamente in epigastrio e fossa iliaca destra , ed uno da dodici mm. all’ipocondrio di sinistra). Una volta identificate le strutture facenti parte del triangolo di Calot viene reperita l’arteria cistica e sezionata previa chiusura con clips di titanio. 47
A questo punto al fine di evidenziare una eventuale associazione tra colecistite acuta e calcolosi della VBP ci si affida alla diagnostica intraoperatoria.
Infatti durante la procedura laparoscopica il protocollo prevede l’obbligo di eseguire una colangiografia intraoperatoria tramite incannulamento del dotto cistico precedentemente preparato. Successivamente viene iniettato del mezzo di contrasto uroangiografico, che sotto controllo fluoroscopio, evidenzia la morfologia dell’albero biliare, potendo cosi’ evidenziare eventuali stop del mdc o immagini di minus riferibili a formazioni litiasiche.
In caso di positività per calcolosi del coledoco rilevata al colangiogramma si procede alla bonifica della via biliare principale.
In considerazione di alcuni parametri , tra cui caratteristiche anatomiche del dotto cistico, numero, dimensione e sede dei calcoli e infine efficacia della prima opzione impiegata la bonifica può avvenire secondo tre modalità:
1)Esplorazione trans cistica - consiste nell’estrarre i calcoli dalla via biliare attraverso lo stesso percorso che essi hanno seguito nella migrazione.
Devono però coesistere alcune condizioni riguardanti la disposizione anatomica del cistico e il tipo di litiasi.
Il dotto cistico più adatto è quello che ha un calibro sufficiente e uno sbocco diretto sul bordo destro della via biliare principale.
I calcoli devono essere poco numerosi (non più di 2 o 3), di piccole dimensioni e localizzati al di sotto dello sbocco del cistico.
Lo strumento utilizzato è rappresentato dalla sonda di dormia, che viene introdotta nel lume del dotto cistico e quindi fatta progredire nella via biliare fino alla regione oddiana.
A questo punto si apre il cestello all’interno del quale resta resta imprigionato il calcolo e successivamente estratto, previa chiusura del cestello stesso attraverso il dotto cistico.
2)Coledocolitotomia - Quest’opzione terapeutica viene utilizzata allorchè il dotto cistico non presenti le caratteristiche necessarie per una bonifica trans-cistica e in caso di fallimento di quest’ultima. In questa tecnica la parete anteriore della via biliare viene incisa lungo l’asse maggiore, a livello dello sbocco del dotto cistico; la lunghezza della coledocotomia è in relazione al calibro della via biliare e alle dimensioni dei calcoli.
Si procede quindi alla mobilizzazione e all’estrazione dei calcoli, mediante l’impiego di pinze litotomiche o cestello tipo Dormia attraverso la coledocotomia.
Se permane un dubbio circa l’estrazione della totalità dei calcoli è necessario ricorrere all’esplorazione con sonda di dormia ed eventualmente alla coledoscocopia intraoperatoria.
In alcuni casi , per l’estrazione dei calcoli puo’ essere impiegato il catetere di Fogarty : questo viene introdotto nella via biliare fino a superare con la sua estremità il calcolo; a questo punto, gonfiato il palloncino, il catetere viene progressivamente ritirato e il calcolo sospinto verso la breccia coledocica, previa clampaggio della via biliare a monte. Dopo la clearance biliare la coledocotomia viene suturata laparoscopicamente mediante sutura in Vicryl 4/0 con o senza apposizione di tubo a T.
3) ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography) Rendez- vous - Questa tecnica prevede l’utilizzo di uno strumento endoscopico per esofagogastroduodenoscopia durante la procedura laparoscopica.
Inizialmente si introduce attraverso il trocar in ipocondrio destro un filo guida che viene introdotto nel dotto cistico e da qui attraverso il coledoco fino alla papilla dalla quale fuoriesce. Poi grazie ad una pinza enterostatica introdotta attraverso il trocar posto in fossa iliaca destra si va alla ricerca della prima ansa digiunale e la si chiude. Questo è necessario poiché
durante l’insufflazione, indispensabile per le manovre endoscopiche,non si dilatino tutte le anse digiunali, cosa che renderebbe difficoltosa le successive manovre laparoscopiche. A questo punto si desuffla l’addome e l’endoscopista una volta identificata la papilla la incide e rimuove i calcoli.
Fatto cio’ si ricrea il pneumoperitoneo e si procede alla rimozione della pinza enterostatica sotto visione laparoscopica.
Al termine della bonifica della via biliare principale, l’intervento proseguiva con la procedura formale di colecistectomia laparoscopica, irrigazione del letto, estrazione della colecisti protetta da bag di plastica , disinfezione e sutura delle porte, previa apposizione di drenaggio sottoepatico mantenuto in assenza di complicanze locali per 24-48 ore.
2)Misure di Outcome
I principali parametri valutati in questo studio sono stati i seguenti : - Incidenza di calcolosi del coledoco associata a colecistite acuta - Percentuale di pazienti in cui la clearance coledocica è avvenuta
per via laparoscopica - Tempi operatori
- Degenza post-operatoria - Morbilità
- Mortalità
La popolazione in studio è stata divisa in due gruppi : il Gruppo A( pazienti con sola colecistite acuta) e il Gruppo B(pazienti con coledocolitiasi). I parametri di valutazione precedentemente menzionati sono stati poi confrontati tra i due gruppi, in modo da valutare l’eventuale impatto della contemporanea clearence coledocica nel decorso dei pazienti trattati laparoscopicamente per colecistite acuta.
3)Analisi dei dati
I dati dei pazienti sono stati riuniti in un database elettronico ed analizzati utilizzando un software statistico (Statiview 5.02,SAS, USA).Il confronto tra i gruppi è avvenuto secondo i principi dell’ ”intention to treat”. Le variabili numeriche sono state confrontate utilizzando il test t di Student , mentre per le variabili categoriche si è utilizzato il test esatto di Fisher. I risultati sono stati ritenuti significativamente statistici per p< 0.05
Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti con colecistite acuta valutati nello studio
Età media,anni(range) 60.8(23-92)
Sesso 91 F (55.5%); 73 M (44.5%) Laboratorio preoperatorio alterato* 66 (40%)
Imaging preoperatorio alterato** 33 (20%) Colecisti gangrenosa 15 (9%)
* Esami biochimici suggestivi di calcolosi coledocica ( iperbilirubinemia diretta e tot , iperamilasemia , ALP , GGT)
** Scansioni ultrasonografiche , tac suggestive di calcolosi coledocica ( dilatazione VBP , immagini endoluminali coledociche).
