ALLEGATO 1 – SEGNALAZIONI
ISTRUZIONI PER L’UTILIZZO DEI MODELLI MODELLI”S” SEGNALAZIONE DANNI:
I modelli “S” Segnalazione danni sono uno strumento del procedimento di accertamento dei danni.
Si tratta di un procedimento amministrativo soggetto alla disciplina della legge n.241/1990, a partire degli obblighi di pubblicità, individuazione del responsabile e gli altri indicati all’art.25 del Regolamento regionale.
Si segnala l’opportunità che l’avvio del procedimento sia formalizzato con un atto che potrà contenere tutti gli elementi sopra indicati e quelli ulteriori necessari, tra cui in particolare il termine per l’invio delle segnalazioni da parte degli interessati.
Si sottolinea inoltre che i vari modelli riportano la autorizzazione al trattamento dei dati personali, indicando il Comune quale titolare del trattamento. Per semplicità, non si fa invece riferimento al responsabile che dovrà quindi essere individuato nell’ambito dell’atto adottato dal comune
Un ulteriore aspetto da disciplinare riguarda le modalità dell’accertamento dei danni da parte del comune, che, si ricorda, può riguardare anche l’interno degli immobili e quindi necessità della presenza del privato. I Modelli “S” contengono i recapiti dell’interessato e quindi le modalità del sopralluogo da parte del comune possono essere concordate tramite contatto diretto, ma dove, per il numero dei privati coinvolti o per altre motivazioni, il comune ritenga di indicare date e fasce orarie predeterminate per i sopralluoghi, il provvedimento di avvio può opportunamente contenere anche tale elemento.
L’avvio del procedimento di accertamento deve essere concordato con la Regione:
successivamente a tale intesa i modelli “S” sono messi a disposizione dal COMUNE
Per semplificare la compilazione dei modelli da parte degli interessati, i Modelli “S” sono articolati in sottogruppi che tengono conto della tipologia dei danni subiti:
Modello “SP” : DANNI A IMMOBILI DI RESIDENZA - UNITA’ IMMOBILIARI DI RESIDENZA E BENI MOBILI IVI CONTENUTI:
Modello “SA” : DANNI A UNITA’ IMMOBILIARI SEDE DI ATTIVITA SOCIO ASSISTENZIALE E A INTEGERAZIONE SOCIO SANITARIA
Modello “SC”: DANNI A PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA Modello “SVP” : VEICOLI DISTRUTTI di proprietà di privati singoli
Modello “SVA”: VEICOLI DISTRUTTI di proprietà di associazioni per attività socio assistenziale e/o a integrazione socio sanitaria.
La seguente Tabella riporta, per ciascun modello “S” la tipologia di beni e il soggetto abilitato a presentare la segnalazione
Mod. S Oggetto Presentata da
SP
unità immobiliari di residenza danni a:
parti strutturali parti non strutturali manto di copertura impianti
beni mobili
Persona fisica:
• Proprietario
• soggetto residente (locatario, usufruttuario, parente)
SA
Unità immobiliari per attività socio
Assistenziale danni a:
parti strutturali
Associazione tramite Rappresentante legale
Persona fisica proprietario unità immobiliare
parti non strutturali manto di copertura impianti
beni mobili
SC
Condomini/Immobili di residenza: danni a:
parti strutturali comuni manto di copertura impianti comuni
Amministratore condominio Condomino delegato
SVP Veicoli distrutti Persona fisica proprietario
SVA Veicoli distrutti Associazione tramite Rappresentante legale
Unitamente ai Modelli “S” è necessario (art. 25 regolamento regionale) che il Comune fornisca informazioni circa le disposizioni del Regolamento. Questo adempimento, tra l’altro, è anche nell’interesse del comune, oltre che del privato, in quanto consente di:
• non ricevere segnalazioni inutili
• fare sopralluoghi inutili
e dovere quindi fare la comunicazione di non congruenza danni denunciati ex art. 21, comma 5 regolamento.
L’Ufficio di protezione civile regionale ha predisposto a tale fine un breve “Memorandum per il cittadino” che sarà messo a disposizione dei Comuni e che questi potranno consegnare unitamente ai Modelli “S” .
Il Modello “S” è strutturato a voci fisse, quindi se correttamente compilato, non dovrebbe dare luogo a segnalazioni per danni non ammissibili a contributo. Tuttavia ove ciò si verifichi il Comune può omettere di procedere a sopralluogo, dandone comunicazione all’interessato.
S1 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – ABITAZIONI DI RESIDENZA 1 REGIONE TOSCANA
Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile
ABITAZIONI DI RESIDENZA
SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI
Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008
Modello
PARTE RISERVATA AL COMUNE
N° PROT. ___________________ DATA ______________________
N°
IDENTIFICATIVO PRATICA _____________
AL COMUNE DI _____________________________________
Il sottoscritto ………. nato a ………..
Il ……… residente nel Comune di ……… Via ………..
………. N° civico …………. CAP ……….. CF ………..
Con riferimento all’unità immobiliare:
sita nel Comune di __________________________ Via/Località __________________________
n° _____ Piano _________ CAP _________
e in qualità di :
□
proprietario dell’unità immobiliare e ivi residente□
proprietario dell’unità immobiliare residenza del Sig. ……….in quanto:
Locatario/usufruttuario con atto regolarmente registrato
Legato al sottoscritto dal seguente titolo di parentela ………..
□
residente quale locatario/usufruttuario con atto regolarmente registato dell’unità immobiliare di proprietà del Sig. ……….. residente in Comune di ………. Via……… N° …… CAP ……….
□
residente a titolo gratuito poiché legato dal seguente vincolo di parentela ………..al proprietario Sig. ……… residente in Comune di ………..………. Via
……….……… N° …… CAP ………..
COMUNICA
di aver subito danni in seguito all’evento del giorno …/…./…… ai seguenti beni di proprietà:
□
unità immobiliare sopra descritta (vedi dettaglio parte I)□
ai beni mobili contenuti nell’unità immobiliare sopra descritta ( vedi dettaglio parte II) e RICHIEDEl’accertamento dei danni subiti al Comune.
Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:
TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..
e_mail _______________________________________________________________________
S1 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – ABITAZIONI DI RESIDENZA 2 PARTE I – DANNI IMMOBILE DI RESIDENZA
DESCRIZIONE DEI DANNI ALL’IMMOBILE
Parti non strutturali Descrizione danni Cucina
Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi
Soggiorno/salotto
Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi Camere n° ……
Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi Bagni
Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi
Ingresso/corridoi/ripostigli : Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi
Parti Strutturali Descrizione danni
Murature Portanti Fondazioni
Pilastri
Travi/Solai
Scale
Muri di contenimento necessari per la stabilità dell’edificio
Muri di contenimento a protezione dell’edificio
Manto di copertura Descrizione danni
Danneggiato Parzialmente Danneggiato totalmente
S1 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – ABITAZIONI DI RESIDENZA 3
Impianti Descrizione danni
Impianto elettrico Impianto idrico
Impianto di riscaldamento Impianto Ascensore Caldaia singola
□
l’immobile è stato oggetto di intervento per:copertura provvisoria tetto danneggiato svuotamento acqua dai locali
verifiche strutturali
altro _____________________________________________________________________
da parte di :
□
VVFF□
POLIZIA MUNICIPALE□
_____________________________________PARTE II – DANNI BENI MOBILI DESCRIZIONE DEI DANNI A BENI MOBILI
Cucina Camera 1 Camera 2 Soggiorno
Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili
danneggiati Una parte dei
mobili danneggiati
Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili
danneggiati Una parte dei
mobili danneggiati
Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili
danneggiati Una parte dei
mobili danneggiati
Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili
danneggiati Una parte dei
mobili danneggiati Descrivere la causa
del danno: Descrivere la causa
del danno: Descrivere la causa
del danno: Descrivere la causa del danno:
Nel caso di allagamenti indicare l’altezza (circa) dell’acqua raggiunta:
Cucina Camera 1 Camera 2 Soggiorno
Altezza cm:
Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm
Altezza cm:
Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm
Altezza cm:
Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm
Altezza cm:
Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm ALLEGA :
□
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA BENI IMMOBILI□
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA BENI MOBILI (**) (**) NOTA BENELa documentazione fotografica non è obbligatoria, ma poiché il danno deve essere verificato dal comune, è consigliabile averla a disposizione almeno al momento del sopralluogo a supporto dell’accertamento da parte del tecnico comunale
Data………
FIRMA …………....………
S1 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – ABITAZIONI DI RESIDENZA 4 SPAZIO RISERVATO PER ALTRE COMUNICAZIONI :
………
………
………
…
………
…
………
…
………
…
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.
Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.
Data Firma
--- ---
S2 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI E/O INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA 1 REGIONE TOSCANA
Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile
STRUTTURA SOCIO-ASSISTENZIALE E/O A INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA
SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI
Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008
Modello
PARTE RISERVATA AL COMUNE
N° PROT. ___________________ DATA ______________________
IDENTIFICATIVO N°
PRATICA _____________
AL COMUNE DI _____________________________________
Il sottoscritto ………. nato a ………....
Il ……… residente nel Comune di ……… Via ……….
………. N° civico …………. CAP ………..
Con riferimento all’unità immobiliare:
sita nel Comune di __________________________ Via/Località __________________________ n°
_____ Piano _________ CAP _________
adibita allo svolgimento delle seguenti attività socio assistenziale/a integrazione socio sanitaria _______________________________________________________________________________
da parte della:seguente associazione/fondazione/ ente senza fini di lucro:
_______________________________________________________________________________
con sede legale nel Comune ___________________________ Via _________________________
n.___ abilitata allo svolgimento della predetta attività in base alla normativa vigente;
e in qualità di :
proprietario dell’unità immobiliare ceduta in locazione/usufrutto alla predetta associazione/
fondazione/ ente senza fini di lucro.
di legale rappresentante della predetta associazione/fondazione/ ente senza fini di lucro COMUNICA
di aver subito danni in seguito all’evento del giorno …/…./…… ai seguenti beni di proprietà:
□
unità immobiliare sopra descritta (vedi dettaglio parte I)□
beni mobili contenuti nell’unità immobiliare sopra descritta ( vedi dettaglio parte II) e RICHIEDEl’accertamento dei danni subiti al Comune.
Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:
TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..
e_mail _______________________________________________________________________
S2 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI E/O INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA 2 PARTE I – DANNI IMMOBILE DESTINATO AD ATTIVITA’ SOCIO ASSISTENZIALE/ A INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA
DESCRIZIONE DEI DANNI ALL’IMMOBILE
Parti non strutturali Descrizione danni Cucina
Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi
Vani ad uso comune n° ………..
Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi Camere n° ……
Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi Bagni
Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi
Ingresso/corridoi/ripostigli :
Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci
Pavimenti Infissi
Parti Strutturali Descrizione danni
Murature Portanti
Fondazioni
Pilastri
Travi/Solai
Scale
Muri di contenimento necessari per la stabilità dell’edificio
Muri di contenimento a protezione dell’edificio
S2 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI E/O INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA 3
Manto di copertura Descrizione danni
Danneggiato Parzialmente Danneggiato totalmente
Impianti Descrizione danni
Impianto elettrico Impianto idrico
Impianto di riscaldamento Impianto Ascensore Caldaia singola
□
l’immobile è stato oggetto di intervento per:copertura provvisoria tetto danneggiato svuotamento acqua dai locali
verifiche strutturali
altro _____________________________________________________________________
da parte di :
□
VVFF□
POLIZIA MUNICIPALE□
_____________________________________PARTE II – DANNI BENI MOBILI DESCRIZIONE DEI DANNI A BENI MOBILI
Cucina Camere Vani ad uso comune
Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili danneggiati Una parte dei mobili
danneggiati
N° ………
Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili danneggiati Una parte dei mobili
danneggiati
N° vani ………
Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili danneggiati Una parte dei mobili
danneggiati Descrivere la causa del
danno: Descrivere la causa del
danno: Descrivere la causa del
danno:
Nel caso di allagamenti indicare l’altezza dell’acqua raggiunta:
Cucina Camere Vani ad uso comune
Altezza cm:
Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm
Altezza cm:
Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm
Altezza cm:
Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm
S2 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI E/O INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA 4 ALLEGA :
□
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA BENI IMMOBILI□
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA BENI MOBILI (**) (**) NOTA BENELa documentazione fotografica non è obbligatoria, ma poiché il danno deve essere verificato dal comune, è consigliabile averla a disposizione almeno al momento del sopralluogo a supporto dell’accertamento da parte del tecnico comunale
Data………
FIRMA …………....………
SPAZIO RISERVATO PER ALTRE COMUNICAZIONI :
………
………
………
…
………
…
………
…
………
…
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.
Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.
Data Firma
--- ---
S3 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA 1 REGIONE TOSCANA
Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile
PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA
SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI
Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008
Modello
PARTE RISERVATA AL COMUNE
N° PROT. ___________________ DATA ______________________
IDENTIFICATIVO N°
PRATICA _____________
AL COMUNE DI _____________________________________
Il sottoscritto ………. nato a ………..
Il ……… residente nel Comune di ……… Via ……….
………. N° civico …………. CAP ……….. CF ……….
In qualità di amministratore del condominio In qualità di proprietario/condomino delegato
dell’immobile sito nel Comune di _________________________________________________
Via/Località ______________________________ n° _____ CAP _________
costituito da n° ______ unità immobiliari di cui n° _________ di residenza e n° ________
destinate ad attività socio assistenziali o ad attività a integrazione socio sanitaria COMUNICA
che, in seguito all’evento del giorno ……/…./…… l’immobile, ha subito i danni alle parti comuni (indicati nella parte 1:
e RICHIEDE l’accertamento dei danni subiti al Comune.
Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:
TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..
e_mail _______________________________________________________________________
ALLEGA:
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA PARTI COMUNI
S3 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA 2 PARTE I – DANNI PARTI COMUNI
DESCRIZIONE DEI DANNI ALLE PARTI COMUNI
Parti Strutturali Descrizione danni
Murature Portanti
Fondazioni
Pilastri
Travi/Solai
Scale di accesso alle unità immobiliari
Muri di contenimento necessari per la stabilità dell’edificio
Muri di contenimento a protezione dell’edificio
Manto di copertura Descrizione danni
Danneggiato Parzialmente Danneggiato totalmente
Impianti comuni Descrizione danni
Impianto elettrico Impianto idrico
Impianto di riscaldamento Impianto Ascensore Caldaia condominiale
□
l’immobile è stato oggetto di intervento per:copertura provvisoria tetto danneggiato svuotamento acqua dai locali
verifiche strutturali
altro _____________________________________________________________________
da parte di :
□
VVFF□
POLIZIA MUNICIPALE□
_____________________________________Data………
FIRMA …………....………
S3 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA 3 SPAZIO RISERVATO PER ALTRE COMUNICAZIONI :
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.
Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.
Data Firma
--- ---
S4 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – VEICOLI PRIVATI 1 REGIONE TOSCANA
Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile
VEICOLI PRIVATI
SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI
Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008
Modello
PARTE RISERVATA AL COMUNE
N° PROT. ___________________ DATA ______________________
IDENTIFICATIVO N°
PRATICA _____________
AL COMUNE DI _____________________________________
Il sottoscritto nome ……… cognome ………..……….
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
445 medesimo
DICHIARA
• di essere nato a ……….. il ……… residente nel Comune di
……… Via ………..……..………. N° ………….
CAP ……….. CF ………....
• che il seguente veicolo di mia proprietà:
TIPOLOGIA (autoveicolo, motoveicolo sup. 125 cc., e mezzi
speciali)
TARGA ANNO DI IMMATRICOLAZIOHE
è risultato distrutto/irremediabilmente danneggiato in seguito all’evento del giorno …/…./……
poiché si trovava in:
garage/posto auto privato sito in Comune di ________________________________________
via _________________________ n°___ adibito ordinariamente al parcheggio del mezzo in quanto:
pertinenza dell’immobile di residenza di proprietà
in locazione da ………..
garage/parcheggio ad uso pubblico/sede stradale in Comune di __________________________
via/piazza ___________________________________________________________________ in corrispondenza del n° civico ___ ovvero (indicare altro riferimento es. KM ) ____________________
come attestato dalla documentazione allegata:
documentazione carro attrezzi
altro (es.: scontrino parcheggio, etc) __________________________________________
che il veicolo in oggetto è l’unico mezzo di trasporto per tutti i componenti del nucleo familiare composto da:
NOME COGNOME PARENTELA/COABITAZIONE
S4 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – VEICOLI PRIVATI 2 Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.
Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.
Data Firma
--- ---
• che per il veicolo sopra indicato:
non sono dovuti/percepiti rimborsi assicurativi/contributi pubblici sono stati percepiti/sono dovuti rimborsi assicurativi/contributi pubblici
COMUNICA
Attualmente il veicolo è visionabile presso _______________________________________________
in Comune di _____________________________ Via ________________________________ n° ___
e RICHIEDE l’accertamento dei danni subiti al Comune.
Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:
TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..
e_mail _______________________________________________________________________
DATA FIRMA ALLEGO:
COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA VEICOLO
DOCUMENTAZIONE LOCALIZZAZIONE DEL VEICOLO AL MOMENTO DELL’EVENTO
S5 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – VEICOLI ASSOCIAZIONI 1 REGIONE TOSCANA
Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile
VEICOLI
STRUTTURA SOCIO-ASSISTENZIALE E/O A INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA
SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI
Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008
Modello
PARTE RISERVATA AL COMUNE
N° PROT. ___________________ DATA ______________________
IDENTIFICATIVO N°
PRATICA _____________
AL COMUNE DI _____________________________________
Il sottoscritto nome ……… cognome ………..……….
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
445 medesimo
DICHIARA
• di essere nato a ……….. il ……… residente nel Comune di
……… Via ………..……..………. N° ………….
CAP ……….. CF ………....
• di procedere alla presente dichiarazione in qualità di legale rappresentante della seguente associazione/fondazione/ ente senza fini di lucro: _______________________________________
_______________________________________________________________________________
che svolge le seguenti attività socio assistenziale/a integrazione socio sanitaria _______________________________________________________________________________
con sede legale nel Comune ___________________________ Via _________________________
n.___ CF/partita IVA ____________________________
□
come da autorizzazione n. __ del ___/___/_____ rilasciata dal Comune di __________□
come da comunicazione effettuata il ___/___/_____ al Comune di _________________• che il seguente veicolo di proprietà dell’associazione/fondazione/ente senza fini di lucro:
TIPOLOGIA (autoveicolo, motoveicolo sup. 125 cc., e mezzi
speciali)
TARGA ANNO DI
IMMATRICOLAZIOHE
OMOLOGATO PER N°
utilizzato quale mezzo per il trasporto di persone diversamente abili della suddetta associazione/fondazione/ ente senza fini di lucro, è risultato distrutto/irremediabilmente danneggiato in seguito all’evento del giorno …/…./…… poiché si trovava in:
garage/posto auto privato sito in Comune di _____________________________ via _______________________ n°___ adibito ordinariamente al ricovero del mezzo in quanto:
pertinenza dell’immobile sede delle attività
in locazione da ………..
garage/parcheggio uso publico / sede stradale in Comune di _____________________________
via/piazza ___________________________________________________________________ in corrispondenza del n° civico ___
come attestato dalla documentazione allegata:
S5 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – VEICOLI ASSOCIAZIONI 2 Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.
Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.
Data Firma
--- --- documentazione carro attrezzi
altro (es.: scontrino parcheggio, etc) __________________________________________
• che per il veicolo sopra indicato:
non sono dovuti/percepiti rimborsi assicurativi/contributi pubblici sono stati percepiti/sono dovuti rimborsi assicurativi/contributi pubblici
COMUNICA
Attualmente il veicolo è visionabile presso ____________________________________________ in Comune di _______________________________ Via ________________________________ n° ___
e RICHIEDE l’accertamento dei danni subiti al Comune.
Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:
TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..
e_mail _______________________________________________________________________
DATA FIRMA
COMPILARE UNA SCHEDA PER CIASCUN VEICOLO DI PROPRIETA’ DELLA MEDESIMA ASSOCIAZIONE –FONDAZIONE - ENTE SENZA FINI DI LUCRO
ALLEGO:
COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA VEICOLO
DOCUMENTAZIONE LOCALIZZAZIONE DEL VEICOLO AL MOMENTO DELL’EVENTO