• Non ci sono risultati.

ISTRUZIONI PER L UTILIZZO DEI MODELLI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Condividi "ISTRUZIONI PER L UTILIZZO DEI MODELLI"

Copied!
17
0
0

Testo completo

(1)

ALLEGATO 1 – SEGNALAZIONI

ISTRUZIONI PER L’UTILIZZO DEI MODELLI MODELLI”S” SEGNALAZIONE DANNI:

I modelli “S” Segnalazione danni sono uno strumento del procedimento di accertamento dei danni.

Si tratta di un procedimento amministrativo soggetto alla disciplina della legge n.241/1990, a partire degli obblighi di pubblicità, individuazione del responsabile e gli altri indicati all’art.25 del Regolamento regionale.

Si segnala l’opportunità che l’avvio del procedimento sia formalizzato con un atto che potrà contenere tutti gli elementi sopra indicati e quelli ulteriori necessari, tra cui in particolare il termine per l’invio delle segnalazioni da parte degli interessati.

Si sottolinea inoltre che i vari modelli riportano la autorizzazione al trattamento dei dati personali, indicando il Comune quale titolare del trattamento. Per semplicità, non si fa invece riferimento al responsabile che dovrà quindi essere individuato nell’ambito dell’atto adottato dal comune

Un ulteriore aspetto da disciplinare riguarda le modalità dell’accertamento dei danni da parte del comune, che, si ricorda, può riguardare anche l’interno degli immobili e quindi necessità della presenza del privato. I Modelli “S” contengono i recapiti dell’interessato e quindi le modalità del sopralluogo da parte del comune possono essere concordate tramite contatto diretto, ma dove, per il numero dei privati coinvolti o per altre motivazioni, il comune ritenga di indicare date e fasce orarie predeterminate per i sopralluoghi, il provvedimento di avvio può opportunamente contenere anche tale elemento.

L’avvio del procedimento di accertamento deve essere concordato con la Regione:

successivamente a tale intesa i modelli “S” sono messi a disposizione dal COMUNE

Per semplificare la compilazione dei modelli da parte degli interessati, i Modelli “S” sono articolati in sottogruppi che tengono conto della tipologia dei danni subiti:

Modello “SP” : DANNI A IMMOBILI DI RESIDENZA - UNITA’ IMMOBILIARI DI RESIDENZA E BENI MOBILI IVI CONTENUTI:

Modello “SA” : DANNI A UNITA’ IMMOBILIARI SEDE DI ATTIVITA SOCIO ASSISTENZIALE E A INTEGERAZIONE SOCIO SANITARIA

Modello “SC”: DANNI A PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA Modello “SVP” : VEICOLI DISTRUTTI di proprietà di privati singoli

Modello “SVA”: VEICOLI DISTRUTTI di proprietà di associazioni per attività socio assistenziale e/o a integrazione socio sanitaria.

La seguente Tabella riporta, per ciascun modello “S” la tipologia di beni e il soggetto abilitato a presentare la segnalazione

Mod. S Oggetto Presentata da

SP

unità immobiliari di residenza danni a:

parti strutturali parti non strutturali manto di copertura impianti

beni mobili

Persona fisica:

• Proprietario

• soggetto residente (locatario, usufruttuario, parente)

SA

Unità immobiliari per attività socio

Assistenziale danni a:

parti strutturali

Associazione tramite Rappresentante legale

Persona fisica proprietario unità immobiliare

(2)

parti non strutturali manto di copertura impianti

beni mobili

SC

Condomini/Immobili di residenza: danni a:

parti strutturali comuni manto di copertura impianti comuni

Amministratore condominio Condomino delegato

SVP Veicoli distrutti Persona fisica proprietario

SVA Veicoli distrutti Associazione tramite Rappresentante legale

Unitamente ai Modelli “S” è necessario (art. 25 regolamento regionale) che il Comune fornisca informazioni circa le disposizioni del Regolamento. Questo adempimento, tra l’altro, è anche nell’interesse del comune, oltre che del privato, in quanto consente di:

• non ricevere segnalazioni inutili

• fare sopralluoghi inutili

e dovere quindi fare la comunicazione di non congruenza danni denunciati ex art. 21, comma 5 regolamento.

L’Ufficio di protezione civile regionale ha predisposto a tale fine un breve “Memorandum per il cittadino” che sarà messo a disposizione dei Comuni e che questi potranno consegnare unitamente ai Modelli “S” .

Il Modello “S” è strutturato a voci fisse, quindi se correttamente compilato, non dovrebbe dare luogo a segnalazioni per danni non ammissibili a contributo. Tuttavia ove ciò si verifichi il Comune può omettere di procedere a sopralluogo, dandone comunicazione all’interessato.

(3)

S1 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – ABITAZIONI DI RESIDENZA 1 REGIONE TOSCANA

Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile

ABITAZIONI DI RESIDENZA

SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI

Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008

Modello

PARTE RISERVATA AL COMUNE

N° PROT. ___________________ DATA ______________________

IDENTIFICATIVO PRATICA _____________

AL COMUNE DI _____________________________________

Il sottoscritto ………. nato a ………..

Il ……… residente nel Comune di ……… Via ………..

………. N° civico …………. CAP ……….. CF ………..

Con riferimento all’unità immobiliare:

sita nel Comune di __________________________ Via/Località __________________________

n° _____ Piano _________ CAP _________

e in qualità di :

proprietario dell’unità immobiliare e ivi residente

proprietario dell’unità immobiliare residenza del Sig. ……….

in quanto:

Locatario/usufruttuario con atto regolarmente registrato

Legato al sottoscritto dal seguente titolo di parentela ………..

residente quale locatario/usufruttuario con atto regolarmente registato dell’unità immobiliare di proprietà del Sig. ……….. residente in Comune di ………. Via

……… N° …… CAP ……….

residente a titolo gratuito poiché legato dal seguente vincolo di parentela ………..

al proprietario Sig. ……… residente in Comune di ………..………. Via

……….……… N° …… CAP ………..

COMUNICA

di aver subito danni in seguito all’evento del giorno …/…./…… ai seguenti beni di proprietà:

unità immobiliare sopra descritta (vedi dettaglio parte I)

ai beni mobili contenuti nell’unità immobiliare sopra descritta ( vedi dettaglio parte II) e RICHIEDE

l’accertamento dei danni subiti al Comune.

Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:

TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..

e_mail _______________________________________________________________________

(4)

S1 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – ABITAZIONI DI RESIDENZA 2 PARTE I – DANNI IMMOBILE DI RESIDENZA

DESCRIZIONE DEI DANNI ALL’IMMOBILE

Parti non strutturali Descrizione danni Cucina

Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi

Soggiorno/salotto

Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi Camere n° ……

Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi Bagni

Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi

Ingresso/corridoi/ripostigli : Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi

Parti Strutturali Descrizione danni

Murature Portanti Fondazioni

Pilastri

Travi/Solai

Scale

Muri di contenimento necessari per la stabilità dell’edificio

Muri di contenimento a protezione dell’edificio

Manto di copertura Descrizione danni

Danneggiato Parzialmente Danneggiato totalmente

(5)

S1 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – ABITAZIONI DI RESIDENZA 3

Impianti Descrizione danni

Impianto elettrico Impianto idrico

Impianto di riscaldamento Impianto Ascensore Caldaia singola

l’immobile è stato oggetto di intervento per:

copertura provvisoria tetto danneggiato svuotamento acqua dai locali

verifiche strutturali

altro _____________________________________________________________________

da parte di :

VVFF

POLIZIA MUNICIPALE

_____________________________________

PARTE II – DANNI BENI MOBILI DESCRIZIONE DEI DANNI A BENI MOBILI

Cucina Camera 1 Camera 2 Soggiorno

Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili

danneggiati Una parte dei

mobili danneggiati

Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili

danneggiati Una parte dei

mobili danneggiati

Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili

danneggiati Una parte dei

mobili danneggiati

Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili

danneggiati Una parte dei

mobili danneggiati Descrivere la causa

del danno: Descrivere la causa

del danno: Descrivere la causa

del danno: Descrivere la causa del danno:

Nel caso di allagamenti indicare l’altezza (circa) dell’acqua raggiunta:

Cucina Camera 1 Camera 2 Soggiorno

Altezza cm:

Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm

Altezza cm:

Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm

Altezza cm:

Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm

Altezza cm:

Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm ALLEGA :

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA BENI IMMOBILI

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA BENI MOBILI (**) (**) NOTA BENE

La documentazione fotografica non è obbligatoria, ma poiché il danno deve essere verificato dal comune, è consigliabile averla a disposizione almeno al momento del sopralluogo a supporto dell’accertamento da parte del tecnico comunale

Data………

FIRMA …………....………

(6)

S1 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – ABITAZIONI DI RESIDENZA 4 SPAZIO RISERVATO PER ALTRE COMUNICAZIONI :

………

………

………

………

………

………

Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.

Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.

Data Firma

--- ---

(7)

S2 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI E/O INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA 1 REGIONE TOSCANA

Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile

STRUTTURA SOCIO-ASSISTENZIALE E/O A INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI

Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008

Modello

PARTE RISERVATA AL COMUNE

N° PROT. ___________________ DATA ______________________

IDENTIFICATIVO N°

PRATICA _____________

AL COMUNE DI _____________________________________

Il sottoscritto ………. nato a ………....

Il ……… residente nel Comune di ……… Via ……….

………. N° civico …………. CAP ………..

Con riferimento all’unità immobiliare:

sita nel Comune di __________________________ Via/Località __________________________ n°

_____ Piano _________ CAP _________

adibita allo svolgimento delle seguenti attività socio assistenziale/a integrazione socio sanitaria _______________________________________________________________________________

da parte della:seguente associazione/fondazione/ ente senza fini di lucro:

_______________________________________________________________________________

con sede legale nel Comune ___________________________ Via _________________________

n.___ abilitata allo svolgimento della predetta attività in base alla normativa vigente;

e in qualità di :

proprietario dell’unità immobiliare ceduta in locazione/usufrutto alla predetta associazione/

fondazione/ ente senza fini di lucro.

di legale rappresentante della predetta associazione/fondazione/ ente senza fini di lucro COMUNICA

di aver subito danni in seguito all’evento del giorno …/…./…… ai seguenti beni di proprietà:

unità immobiliare sopra descritta (vedi dettaglio parte I)

beni mobili contenuti nell’unità immobiliare sopra descritta ( vedi dettaglio parte II) e RICHIEDE

l’accertamento dei danni subiti al Comune.

Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:

TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..

e_mail _______________________________________________________________________

(8)

S2 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI E/O INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA 2 PARTE I – DANNI IMMOBILE DESTINATO AD ATTIVITA’ SOCIO ASSISTENZIALE/ A INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

DESCRIZIONE DEI DANNI ALL’IMMOBILE

Parti non strutturali Descrizione danni Cucina

Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi

Vani ad uso comune n° ………..

Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi Camere n° ……

Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi Bagni

Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi

Ingresso/corridoi/ripostigli :

Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci

Pavimenti Infissi

Parti Strutturali Descrizione danni

Murature Portanti

Fondazioni

Pilastri

Travi/Solai

Scale

Muri di contenimento necessari per la stabilità dell’edificio

Muri di contenimento a protezione dell’edificio

(9)

S2 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI E/O INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA 3

Manto di copertura Descrizione danni

Danneggiato Parzialmente Danneggiato totalmente

Impianti Descrizione danni

Impianto elettrico Impianto idrico

Impianto di riscaldamento Impianto Ascensore Caldaia singola

l’immobile è stato oggetto di intervento per:

copertura provvisoria tetto danneggiato svuotamento acqua dai locali

verifiche strutturali

altro _____________________________________________________________________

da parte di :

VVFF

POLIZIA MUNICIPALE

_____________________________________

PARTE II – DANNI BENI MOBILI DESCRIZIONE DEI DANNI A BENI MOBILI

Cucina Camere Vani ad uso comune

Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili danneggiati Una parte dei mobili

danneggiati

N° ………

Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili danneggiati Una parte dei mobili

danneggiati

N° vani ………

Tutti i Mobili distrutti Tutti i Mobili danneggiati Una parte dei mobili

danneggiati Descrivere la causa del

danno: Descrivere la causa del

danno: Descrivere la causa del

danno:

Nel caso di allagamenti indicare l’altezza dell’acqua raggiunta:

Cucina Camere Vani ad uso comune

Altezza cm:

Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm

Altezza cm:

Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm

Altezza cm:

Inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm

(10)

S2 - SCHEDA SEGNALAZIONI DANNI – STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI E/O INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA 4 ALLEGA :

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA BENI IMMOBILI

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA BENI MOBILI (**) (**) NOTA BENE

La documentazione fotografica non è obbligatoria, ma poiché il danno deve essere verificato dal comune, è consigliabile averla a disposizione almeno al momento del sopralluogo a supporto dell’accertamento da parte del tecnico comunale

Data………

FIRMA …………....………

SPAZIO RISERVATO PER ALTRE COMUNICAZIONI :

………

………

………

………

………

………

Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.

Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.

Data Firma

--- ---

(11)

S3 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA 1 REGIONE TOSCANA

Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile

PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA

SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI

Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008

Modello

PARTE RISERVATA AL COMUNE

N° PROT. ___________________ DATA ______________________

IDENTIFICATIVO N°

PRATICA _____________

AL COMUNE DI _____________________________________

Il sottoscritto ………. nato a ………..

Il ……… residente nel Comune di ……… Via ……….

………. N° civico …………. CAP ……….. CF ……….

In qualità di amministratore del condominio In qualità di proprietario/condomino delegato

dell’immobile sito nel Comune di _________________________________________________

Via/Località ______________________________ n° _____ CAP _________

costituito da n° ______ unità immobiliari di cui n° _________ di residenza e n° ________

destinate ad attività socio assistenziali o ad attività a integrazione socio sanitaria COMUNICA

che, in seguito all’evento del giorno ……/…./…… l’immobile, ha subito i danni alle parti comuni (indicati nella parte 1:

e RICHIEDE l’accertamento dei danni subiti al Comune.

Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:

TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..

e_mail _______________________________________________________________________

ALLEGA:

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA PARTI COMUNI

(12)

S3 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA 2 PARTE I – DANNI PARTI COMUNI

DESCRIZIONE DEI DANNI ALLE PARTI COMUNI

Parti Strutturali Descrizione danni

Murature Portanti

Fondazioni

Pilastri

Travi/Solai

Scale di accesso alle unità immobiliari

Muri di contenimento necessari per la stabilità dell’edificio

Muri di contenimento a protezione dell’edificio

Manto di copertura Descrizione danni

Danneggiato Parzialmente Danneggiato totalmente

Impianti comuni Descrizione danni

Impianto elettrico Impianto idrico

Impianto di riscaldamento Impianto Ascensore Caldaia condominiale

l’immobile è stato oggetto di intervento per:

copertura provvisoria tetto danneggiato svuotamento acqua dai locali

verifiche strutturali

altro _____________________________________________________________________

da parte di :

VVFF

POLIZIA MUNICIPALE

_____________________________________

Data………

FIRMA …………....………

(13)

S3 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – PARTI COMUNI IMMOBILI DI RESIDENZA 3 SPAZIO RISERVATO PER ALTRE COMUNICAZIONI :

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.

Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.

Data Firma

--- ---

(14)

S4 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – VEICOLI PRIVATI 1 REGIONE TOSCANA

Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile

VEICOLI PRIVATI

SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI

Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008

Modello

PARTE RISERVATA AL COMUNE

N° PROT. ___________________ DATA ______________________

IDENTIFICATIVO N°

PRATICA _____________

AL COMUNE DI _____________________________________

Il sottoscritto nome ……… cognome ………..……….

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R.

445 medesimo

DICHIARA

• di essere nato a ……….. il ……… residente nel Comune di

……… Via ………..……..………. N° ………….

CAP ……….. CF ………....

• che il seguente veicolo di mia proprietà:

TIPOLOGIA (autoveicolo, motoveicolo sup. 125 cc., e mezzi

speciali)

TARGA ANNO DI IMMATRICOLAZIOHE

è risultato distrutto/irremediabilmente danneggiato in seguito all’evento del giorno …/…./……

poiché si trovava in:

garage/posto auto privato sito in Comune di ________________________________________

via _________________________ n°___ adibito ordinariamente al parcheggio del mezzo in quanto:

pertinenza dell’immobile di residenza di proprietà

in locazione da ………..

garage/parcheggio ad uso pubblico/sede stradale in Comune di __________________________

via/piazza ___________________________________________________________________ in corrispondenza del n° civico ___ ovvero (indicare altro riferimento es. KM ) ____________________

come attestato dalla documentazione allegata:

documentazione carro attrezzi

altro (es.: scontrino parcheggio, etc) __________________________________________

che il veicolo in oggetto è l’unico mezzo di trasporto per tutti i componenti del nucleo familiare composto da:

NOME COGNOME PARENTELA/COABITAZIONE

(15)

S4 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – VEICOLI PRIVATI 2 Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.

Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.

Data Firma

--- ---

• che per il veicolo sopra indicato:

non sono dovuti/percepiti rimborsi assicurativi/contributi pubblici sono stati percepiti/sono dovuti rimborsi assicurativi/contributi pubblici

COMUNICA

Attualmente il veicolo è visionabile presso _______________________________________________

in Comune di _____________________________ Via ________________________________ n° ___

e RICHIEDE l’accertamento dei danni subiti al Comune.

Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:

TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..

e_mail _______________________________________________________________________

DATA FIRMA ALLEGO:

COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA VEICOLO

DOCUMENTAZIONE LOCALIZZAZIONE DEL VEICOLO AL MOMENTO DELL’EVENTO

(16)

S5 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – VEICOLI ASSOCIAZIONI 1 REGIONE TOSCANA

Direzione Generale della Presidenza Settore Sistema Regionale di Protezione Civile

VEICOLI

STRUTTURA SOCIO-ASSISTENZIALE E/O A INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI

Ai sensi del Regolamento Regione Toscana DPGR n. 24/R del 19/5/2008

Modello

PARTE RISERVATA AL COMUNE

N° PROT. ___________________ DATA ______________________

IDENTIFICATIVO N°

PRATICA _____________

AL COMUNE DI _____________________________________

Il sottoscritto nome ……… cognome ………..……….

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R.

445 medesimo

DICHIARA

• di essere nato a ……….. il ……… residente nel Comune di

……… Via ………..……..………. N° ………….

CAP ……….. CF ………....

• di procedere alla presente dichiarazione in qualità di legale rappresentante della seguente associazione/fondazione/ ente senza fini di lucro: _______________________________________

_______________________________________________________________________________

che svolge le seguenti attività socio assistenziale/a integrazione socio sanitaria _______________________________________________________________________________

con sede legale nel Comune ___________________________ Via _________________________

n.___ CF/partita IVA ____________________________

come da autorizzazione n. __ del ___/___/_____ rilasciata dal Comune di __________

come da comunicazione effettuata il ___/___/_____ al Comune di _________________

• che il seguente veicolo di proprietà dell’associazione/fondazione/ente senza fini di lucro:

TIPOLOGIA (autoveicolo, motoveicolo sup. 125 cc., e mezzi

speciali)

TARGA ANNO DI

IMMATRICOLAZIOHE

OMOLOGATO PER N°

utilizzato quale mezzo per il trasporto di persone diversamente abili della suddetta associazione/fondazione/ ente senza fini di lucro, è risultato distrutto/irremediabilmente danneggiato in seguito all’evento del giorno …/…./…… poiché si trovava in:

garage/posto auto privato sito in Comune di _____________________________ via _______________________ n°___ adibito ordinariamente al ricovero del mezzo in quanto:

pertinenza dell’immobile sede delle attività

in locazione da ………..

garage/parcheggio uso publico / sede stradale in Comune di _____________________________

via/piazza ___________________________________________________________________ in corrispondenza del n° civico ___

come attestato dalla documentazione allegata:

(17)

S5 - SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI – VEICOLI ASSOCIAZIONI 2 Ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall’art.7 del medesimo decreto legislativo.

Titolare del trattamento dei dati è il Comune in indirizzo.

Data Firma

--- --- documentazione carro attrezzi

altro (es.: scontrino parcheggio, etc) __________________________________________

• che per il veicolo sopra indicato:

non sono dovuti/percepiti rimborsi assicurativi/contributi pubblici sono stati percepiti/sono dovuti rimborsi assicurativi/contributi pubblici

COMUNICA

Attualmente il veicolo è visionabile presso ____________________________________________ in Comune di _______________________________ Via ________________________________ n° ___

e RICHIEDE l’accertamento dei danni subiti al Comune.

Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti:

TEL. n° ………. Cell. ……….. fax ………..

e_mail _______________________________________________________________________

DATA FIRMA

COMPILARE UNA SCHEDA PER CIASCUN VEICOLO DI PROPRIETA’ DELLA MEDESIMA ASSOCIAZIONE –FONDAZIONE - ENTE SENZA FINI DI LUCRO

ALLEGO:

COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA VEICOLO

DOCUMENTAZIONE LOCALIZZAZIONE DEL VEICOLO AL MOMENTO DELL’EVENTO

Riferimenti

Documenti correlati

Il Ministero dell’Economia e delle Finanze e l’Agenzia delle Entrate, desiderano informarLa, anche per conto degli altri soggetti a ciò tenuti, che attraverso la presente

formazione Università degli Studi di Roma “Foro Italico” – Dipartimento di Scienze motorie, umane e della salute - Laboratorio di Didattica e Pedagogia Speciale.. •

Ai sensi dell’art. 7 del Codice Privacy avete il diritto di ottenere a cura del Titolare o del Responsabile informazioni sul trattamento dei Vostri dati, tra cui, 1) ottenere,

[r]

Incaricati del trattamento: i Suoi dati personali saranno trattati, oltre che dal Titolare e dal Responsabile, anche dai soggetti Incaricati del trattamento ovvero dai dipendenti

196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” i dati richiesti dal modulo di domanda e dagli allegati saranno utilizzati, comunicati e

Il Ministero dell’Economia e delle Finanze e l’Agenzia delle Entrate, desiderano informarLa, anche per conto degli altri soggetti a ciò tenuti, che nella dichiarazione sono

ad una pluralità di prestazioni erogate anche da distinti reparti ed unità dello stesso organismo o di più strutture ospedaliere o territoriali specificamente identificati.