in der Chirurgie

Leitlinie zum Umfang und zur Begrenzung der ärztlichen Behandlungspflicht

in der Chirurgie

R. Pichlmayr †

Diese Leitlinie wurde von einer Kommission der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie un- ter der Leitung von R. Pichlmayr und E. Nagel erarbeitet, vorgelegt und diskutiert auf dem 113. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vom 9.–13.April 1996 in Berlin und verabschiedet bei der Sitzung des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie am 13./14. September 1996 in Altötting.

Einleitung

Die Behandlungsmöglichkeiten von Erkrankungen erfahren dank verschiedenartiger Fortschritte in Diagnostik, in pathophysiologischer Aufklärung und in Therapie von Ge- sundheitsstörungen fortlaufend Verbesserungen. In der Chirurgie tragen Fortschritte bei- spielsweise zur Anwendung neuer, weniger belastender Verfahren, zu größerer Sicherheit operativer Maßnahmen, zu höheren Heilungsquoten bei Malignomen, zur erfolgreichen Durchführung von Operationen im höheren Lebensalter und zu geringeren Schmerzen nach Operationen bei. Insgesamt ermöglichen Fortschritte der Chirurgie eine höhere Ef- fizienz und eine größere Anwendungsbreite. Fortschritte können andererseits auch zur Vermeidbarkeit operativer Maßnahmen führen. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie begrüßt diese Fortschritte und bemüht sich ihrerseits aktiv weiter um solche.

Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie verkennt aber andererseits nicht, dass mit

Fortschritten stets auch die Frage der Anwendungsgrenzen verbunden ist. Solche Grenzen

können etwa bei Summation mehrerer eingreifender Verfahren auftreten oder bei Einsatz

von Entwicklungen, die bei bestimmter Indikation wertvoll, in dafür ungeeigneten Situa-

tionen, etwa bei Multimorbidität, nicht hilfreich sind. Die Erfolgschance einer Behand-

lung kann dann zu gering und im Verhältnis dazu die Belastung des Patienten zu groß

sein. So mag etwa auch eine kurze Verlängerung der Überlebensspanne bei einem Über-

maß an Belastungen und bei deutlich eingeschränkter Lebensqualität nicht dem Wohle

oder Wunsche des Patienten entsprechen. Der Wert einer Behandlungsmöglichkeit kann

im Einzelfall fragwürdig sein oder dies werden. Stets, so besonders bei der Anwendung

eingreifender und individuell belastender Verfahren ist der Arzt verpflichtet, im Sinne des

jeweiligen Patienten Abwägungen vorzunehmen. Stets muss der Arzt dafür Sorge tragen,

dass die Behandlung dem Willen des Patienten, dem bekannten oder mutmaßlichen, ent-

spricht. Hierbei kann es sich sowohl um Therapieanwendung und Therapieintensivierung

als auch um Formen der Therapiebegrenzung handeln. Therapiebegrenzung meint, dass

prinzipiell existierende Behandlungsmöglichkeiten nicht oder nicht in vollem Umfang

zum Einsatz kommen oder auch eingeschränkt bzw beendet werden. Therapiebegrenzung

bedeutet jedoch keinesfalls einen Abbruch jeder Behandlung; vielmehr ist der Arzt stets

verpflichtet, ärztlichen Beistand und ärztliche Hilfe in jeweils geeigneter Form zu geben.

Fragen der Therapiebegrenzung sind also gerade im Hinblick auf laufende Entwick- lungen erweiterter Therapiemöglichkeiten nicht nur berechtigt, sondern sogar erforder- lich und im Sinne der Patienten.

Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie legt besonderen Wert darauf, festzustellen, dass finanzielle oder ökonomische Gesichtspunkte nicht die Behandlung und die Behand- lungsintensität, also auch nicht Therapiebegrenzung beim einzelnen Patienten beeinflus- sen dürfen; stets müssen dabei die ärztliche Indikation und der Wille des Patienten die führenden Kriterien sein. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie verkennt aber auch nicht, dass generell die Fragen der Therapieausweitung und der Therapiebegrenzung auch ökonomische Qualitäten haben. Sofern sich aus finanziell-ökonomischen Gründen Änderungen in der ärztlichen Indikationsstellung, vor allem generelle Einschnitte, erge- ben sollten, könnte dies nicht Aufgabe der Ärzte sein, sondern müsste von der Gesellschaft bzw. vom Staat entschieden werden. Dabei dürfte nach ärztlicher Auffassung „Produkti- vität“ des zu behandelnden Patienten bzw. des zu erhaltenden Lebens kein Kriterium sein.

Es erscheint bei den dem Gesundheitssystem auferlegten finanziellen Begrenzungen wichtig, diese Abgrenzung der Zuständigkeiten deutlich zu machen und zu respektieren.

Der behandelnde Arzt kann ggf. finanzielle Gesichtspunkte mit berücksichtigen, wenn er eine bestimmte Therapieform oder Therapieänderung, die Kosten erspart, für den Pati- enten für angemessen hält.

Überlegungen und Entscheidungen über Therapiebegrenzung sind solche in Grenzbe- reichen ärztlichen Tuns. Allgemeine Stellungnahmen (Richtlinien, Leitlinien, Kodizes) können bei der Abwägung in Einzelsituationen helfen und allgemein akzeptierte Grenzen präzisieren. Solche Stellungnahmen geben keine absolute Sicherheit im Handeln und können dem Arzt die Entscheidung, auch eine Entscheidung unter gewisser Unsicherheit, nicht abnehmen.

Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie möchte mit dieser neuen Stellungnahme in Form einer Leitlinie sowohl Hilfestellung bei individuellen Entscheidungen bieten als auch ihre Grundpositionen darlegen

.

Zusammengefasst sind die Gründe für die Erstellung dieser Leitlinie speziell für die Chirurgie folgende:

1. Vor allem in der Chirurgie sind Behandlungsfortschritte (z. B. intensivmedizinische Maßnahmen, Organtransplantationen, Ausweitung von Eingriffen) wirksam gewor- den, die Entscheidungen in Grenzbereichen gerade von Chirurgen erfordern können.

2. Entsprechend häufig wird auch in öffentlicher Diskussion die Chirurgie bezüglich ih- rer Haltung zu Grenzen einer Behandlung angesprochen. Dabei werden auch Fragen der verschiedenen Formen einer Sterbehilfe aufgeworfen, häufig aber nicht ausrei- chend scharf definiert und differenziert.

3. Zusätzlich zu der in bisherigen Stellungnahmen ausschließlich betrachteten Finalpha- se des Lebens sollte versucht werden, auch frühere Perioden in die Überlegungen zu Umfang und Grenzen ärztlicher, speziell auch chirurgischer Behandlung mit einzube- ziehen. Dies etwa im Hinblick auf die Frage der Anwendung von eingreifenden opera-

1

Siehe Stellungnahme Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 1979,„Resolution zur Behandlung Todkranker und Sterbender – Ärztliche und rechtliche Hinweise“.

Weiterhin: Bundesärztekammer: Richtlinien für die ärztliche Sterbebegleitung 1993 (entsprechend

1981/1988) und Stellungnahme der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften, „Me-

dizinisch-ethische Richtlinien für die ärztliche Betreuung sterbender und zerebral schwerst-geschädigter

Patienten“, 1995

tiven Verfahren in hohem Lebensalter oder von onkologischen Behandlungen mit äußerst geringer Erfolgsaussicht, insgesamt also auf die Frage des Beginns, der Inten- sität und der Dauer einer spezifischen Behandlung bei sehr ungünstiger Prognose.

I. Definition des ärztlichen Behandlungsauftrags und seiner Grenzen

Der ärztliche Behandlungsauftrag kann als „Verpflichtung zu ärztlicher Hilfe“ definiert werden. Dies umfasst die Ziele der Heilung, der Besserung und Linderung von Krankhei- ten und Beschwerden, fordert aber nicht stets Maßnahmen zur Lebensverlängerung. ,,Le- bensverlängerung um jeden Preis“ ist nicht Inhalt des ärztlichen Behandlungsauftrages.

Wo Hilfe nicht mehr sinnvoll ist, kann eine Begrenzung bestimmter Therapiemaßnahmen nicht nur berechtigt, sondern im Sinne des Patienten indiziert sein, also zum ärztlichen Behandlungsauftrag gehören. Die Problematik liegt darin, dass Möglichkeit und – noch mehr – Sinn weiterer Behandlung oft schwer festzustellen sind. Absolute Gewissheit kann es dabei in der Beurteilung einer Prognose auch unter Heranziehung aller verfügbaren Parameter nicht geben. Ferner ist der individuelle Wert einer auch sehr begrenzten Le- bensspanne und deren Möglichkeiten nicht ausreichend – jedenfalls nicht vorausschau- end – zu beurteilen. Es wäre jedoch auch nicht richtig, aus diesen Unsicherheiten heraus zu fordern, jede mögliche Therapie müsse bis zum Tode fortgesetzt oder laufend intensi- viert werden. Neben den bestehenden Therapiegrenzen (d. h. fehlende Therapiemöglich- keit) muss die Diskussion über Therapiebegrenzung (d. h. nicht oder nicht volles Einset- zen aller Therapiemöglichkeiten) hinzutreten, wenn dies nach bestem Wissen im Einzel- fall dem Grundsatz der ärztlichen Hilfe mehr entspricht als Maximaltherapie. Entschei- dend ist dabei stets, dass die Sicht des Patienten zur Grundlage von Überlegungen und Handlungen gemacht wird.

II. Bedeutung des Willens des Patienten

für den individuellen ärztlichen Behandlungsauftrag und seine Grenzen

Der Wille des Patienten ist Grundlage jeder Behandlung, so auch der Grenzen einer Be-

handlung. Für die hier zur Diskussion stehenden Fragen der Therapiebegrenzung ergibt

sich häufig die Situation der erkrankungsbedingt eingeschränkten oder fehlenden Ur-

teilsfähigkeit des Patienten, z. T. auch die psychologische Problematik einer detaillierten

Aufklärung in der Situation einer schweren Krankheit. Es kommt dann darauf an, wenn

möglich den Willen, sonst den mutmaßlichen Willen des Patienten bezüglich der aktuel-

len und spezifischen Behandlungssituation zu eruieren. Dazu können frühere Gespräche

mit dem Patienten, dessen Verhaltensweisen und Äußerungen, eine niedergelegte Patien-

tenverfügung („Patiententestament“), Darstellungen durch die Angehörigen oder auch

ein Rückgriff auf allgemeine Wertvorstellungen beitragen. Juristisch möglich – und in

schwierigen, elektiven Situationen geboten – ist es, durch das Vormundschaftsgericht

einen Betreuer bestellen zu lassen, der wiederum verpflichtet ist, den Willen oder mut-

maßlichen Willen des Patienten zu erkunden und diesen zu vertreten. Auch kann der Pa-

tient selbst einen Bevollmächtigten („Vertreter im Willen“) bestimmt haben.

Der schwer kranke Patienten behandelnde Arzt hat es vor allem mit folgenden Situa- tionen zu tun:

A) Final- und Präfinalphase

1. In der Final- bzw. Präfinalphase oder während einer Intensivtherapie sind Bewusstsein und Urteilsfähigkeit häufig nicht gegeben. Auch bei nur eingeschränkter Bewusstseins- lage besteht kaum die Möglichkeit einer Aufklärung. Der Arzt muss somit versuchen, den Willen oder den mutmaßlichen Willen des Patienten für die individuelle Situation aus geeigneten Quellen zu erfahren.

2. Eine Patientenverfügung ist primär als Willensäußerung aufzufassen. Doch kann unsi- cher sein, ob die gegebene Situation derjenigen entspricht, die der Patient beim Abfas- sen der Verfügung meinte, weiter, ob er seinerzeit entsprechend aufgeklärt wurde, ob sein Wille aktuell ebenso bestünde. Somit muss der Arzt auch hier aus der Patienten- verfügung und ggf. anderen Gesichtspunkten den mutmaßlichen, aktuellen Willen des Patienten zu eruieren suchen.

3. Angehörige des Patienten können bei der Feststellung des Willens oder der Erörterung des mutmaßlichen Willens des Patienten hilfreich sein. Bei der Erörterung eines thera- piebegrenzenden Vorgehens gegenüber den Angehörigen sind jedoch besondere Sorg- falt und Einfühlungsvermögen erforderlich, um nicht Selbstvorwürfe – etwa wegen ei- nes gegebenen Einverständnisses zu einer Therapiereduktion – auszulösen. Schon aus diesem Grunde darf den Angehörigen keinesfalls die Entscheidung über eine Thera- piereduktion übertragen werden. Ein eigenes Entscheidungsrecht kommt Angehörigen nur als gesetzliche Vertreter etwa für ein minderjähriges Kind oder wenn sie zum Be- treuer bestimmt sind zu.

4. Es ist vorstellbar, dass der mutmaßliche oder der ausgesprochene bzw. dokumentierte Wille auch eines Sterbenden bzw. sich in der Finalphase befindlichen Patienten dahin geht, dass bis zuletzt alles getan werden soll, was den Sterbeprozess möglicherweise aufhält. In aller Regel wird auch diesem Willen des Patienten Folge zu leisten sein. Doch kann ein entsprechender Behandlungswunsch auch an Grenzen der Möglichkeiten oder der Indikation ärztlicher Maßnahmen stoßen (zu denken ist hier etwa an Kreis- laufsubstitution durch ein künstliches Herz bei einem Moribunden).

B) In früheren Erkrankungsstadien

1. In früheren Erkrankungsstadien ist bei einem bewusstseinsklaren, urteilsfähigen Pa-

tienten dessen Wille bindend (außer zur Tötung). Bei einem vom Patienten selbst

geäußerten Wunsch auf Therapiebegrenzung ist zu beachten, ob der Patient ggf. von

schweren Störungen der Gefühlslage, insbesondere von Depressionen beeinflusst ist

und somit von ihm unter günstigeren Umständen sowie nach Gesprächen revidiert

werden könnte. Bei der Erörterung einer möglicherweise indizierten Therapiebegren-

zung von Seiten des Arztes oder des Patienten (z. B. Verzicht auf Chemotherapie, auf

eine Organtransplantation, auf Fortsetzung einer Dialysebehandlung, auf eine Opera-

tion) sind wiederum besondere Sorgfalt und Einfühlungsvermögen angebracht; es ist

in der Regel nicht ausreichend, dem Patienten Alternativen aufzuzählen; diese müssen

vom Arzt für die individuelle Situation des Patienten gewichtet und auf Wunsch aus-

führlich dargestellt werden. Hierzu muss der Arzt selbst sich einerseits die Frage der zu

erwartenden Lebensverlängerung, der dabei erreichbaren Lebensqualität, also des Nut-

zens der Behandlung und andererseits der vermutlichen oder möglichen Belastung

durch die Behandlung jeweils für die spezifische Situation des Patienten, d. h. sein Al-

ter, seine Vitalität etc. vorlegen und bestmöglich beantworten. Eine zu starke Beeinflus- sung durch die Vorstellungen des Arztes ist dabei ebenso zu vermeiden wie ein Allein- lassen in einem Entscheidungszwang ohne ausreichende Darlegung von Entschei- dungshilfen. In aller Regel sucht und bittet ein Patient um den Rat des Arztes für seine spezifische Situation.

2. Bei einem nicht urteilsunfähigen Patienten erfordern entsprechende Entscheidungen in der Regel die Bestellung eines Betreuers. Dies vor allem, wenn es sich um eine ge- plante Therapiebegrenzung bei einem längeren Krankheitsverlauf handelt (s. „Kemp- tener Urteil“). Im Falle einer unmittelbar zu treffenden Entscheidung etwa über den Verzicht auf Therapieintensivierung bei einer interkurrenten Komplikation eines letzt- lich infausten Verlaufes wird die Entscheidung orientiert am mutmaßlichen Willen des Patienten beim behandelnden Arzt ohne Einschaltung eines Betreuers bleiben.

III. Therapiebegrenzung und „ärztliche Sterbebegleitung“

Erörterungen über eine Therapiebegrenzung widersprechen nicht dem intensiven Bemü- hen, stets alle potentiell erfolgversprechenden Behandlungsmöglichkeiten auszuschöp- fen. Dies fraglos auch bei Patienten in hohem Alter, bei Behinderten, bei Schwerkranken und Gebrechlichen. Ärztlich initiierte Therapiebegrenzung hat nichts mit einer Wert- bemessung eines Lebens etwa aus gesellschaftlicher Sicht zu tun, sie orientiert sich aus- schließlich an der größtmöglichen Hilfe für den jeweiligen Patienten. Diese kann auch im Geschehenlassen eines zum Tode führenden Krankheitsverlaufes in Kombination mit Maßnahmen zur Erleichterung dieses Verlaufes, besonders auch des Sterbens liegen.

Therapiebegrenzung kann nie isoliert, sondern nur als ein Teil der jeweils für den Pa- tienten geeigneten ärztlichen Hilfen gesehen werden. Bei Begrenzung spezifischer Thera- pieverfahren müssen andere ärztliche Maßnahmen – ebenso wie die Pflege des Patienten – weiterlaufen, evtl. sogar intensiviert werden. Therapiebegrenzung kommt vor allem in der Final-/Präfinalphase in Betracht. Gerade in dieser Phase sind andere Hilfen entschei- dend wichtig. Therapiebegrenzung wird damit zu einem Teil der „ärztlichen Sterbebeglei- tung“ (s. u.).

Therapiebegrenzung kann jedoch auch in einer früheren Lebensphase bei reiner letzt- lich infauster Erkrankung in Betracht kommen. Man wird sie dann noch nicht direkt dem Begriff der „ärztlichen Sterbebegleitung“ zuordnen wollen; doch kann Therapiebegren- zung in dieser Situation mit als eine Vorbereitung auf das Lebensende verstanden und ge- nutzt werden und somit zu einem erweiterten Bereich „ärztlicher Sterbebegleitung“ ge- rechnet werden. In jedem Fall können sich fließende Übergänge ergeben.

Inhalte einer „ärztlichen Sterbebegleitung“

1. Die ärztliche/menschliche Zuwendung:

Hierzu gehört zunächst die menschliche Zuwendung des Arztes zum Patienten und das

Eingehen auf seine Anliegen. Dies ist für den Arzt ebenso obligat wie für das Pflege-

personal und gilt entsprechend auch für bewusstseinsgetrübte und bewusstlose Pa-

tienten. Auch die Sorge um eine geeignete Unterbringung des Patienten und um eine

Atmosphäre, die für Patient und Angehörige entsprechende Kontakte ermöglicht, ist

mit ärztliche Aufgabe und Zuständigkeit.

2. Die Linderung von Beschwerden während des Sterbevorganges:

Ärztliche Aufgabe ist es weiter, die Begleitumstände des Sterbens nach Möglichkeit so zu beeinflussen, wie es dem Wunsch bzw. mutmaßlichen Willen des Patienten ent- spricht. Hierzu gehören in aller Regel eine effektive Schmerzbehandlung (Herabset- zung oder Ausschaltung der Schmerzempfindung), weiter alle Maßnahmen zur Ver- meidung oder Verringerung unangenehmer oder quälender Empfindungen, wie Durst, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Angst und Unruhe. Somit kann Sedierung auch in stär- kerer Form bis zur Narkose erforderlich sein. Die Berechtigung und die Indikation zu solchen Maßnahmen wird nicht eingeschränkt durch eine als Nebenwirkung zu erwar- tende oder verursachte Lebensverkürzung.

3. Die spezifischen Therapiemaßnahmen der Erkrankung:

Nicht jede „ärztliche Sterbebegleitung“ muss mit Therapiebegrenzung einhergehen.

„Die Sterbebegleitung“ kann auch unter fortgesetzter spezifischer Therapie erfolgen, wenn darin noch ein Sinn für den Patienten, d. h. eine Indikation gesehen wird. Es kann auch erforderlich sein, bis zuletzt durch Therapiemaßnahmen zu versuchen, den tödli- chen Verlauf noch abzuändern (Beispiel Rettungsversuch bei Unfallopfer, maximale Intensivtherapie der Sepsis bei benignen Grundleiden, Notintubation bei Erstickungs- anfall u. a.). Sofern hierfür eine Chance gesehen oder diese nicht hinreichend sicher ausgeschlossen ist, müssen die vorher beschriebenen Aufgaben einer Sterbebegleitung zurücktreten, ohne dass in diesem Fall der Vorwurf der Verhinderung eines „humanen Sterbens“ berechtigt wäre; ein solcher Rettungsversuch darf nicht als widersprüchlich zu den Aufgaben der „ärztlichen Sterbebegleitung“ aufgefasst werden. Sicher findet ein solches Vorgehen in Übereinstimmung mit dem mutmaßlichen Patientenwillen und allgemeinen Werturteilen statt.

Auch kann es im Interesse des Patienten sein, einen unabweisbaren Sterbeprozess zu verlängern, etwa bis zum Eintreffen von Angehörigen, bis zu einem Familienereignis o. ä. Auch diesem Verlangen hat der Arzt bestmöglich Rechnung zu tragen.

Häufiger wird zur ärztlichen Sterbebegleitung jedoch eine Therapiebegrenzung im Sinne der in dieser Stellungnahme ausgeführten Einschränkung von oder Verzicht auf bestimmte Therapieverfahren, speziell einer Maximaltherapie oder einer kardiopul- monalen Reanimation bei plötzlichem Kreislaufstillstand gehören. Es handelt sich da- bei um Begrenzung von Maßnahmen, die, wenn angewandt, den spontanen Ablauf des Sterbevorganges verzögern oder ihn zeitweise aufhalten, ohne ihn jedoch mit hinrei- chender Sicherheit prognostizierbar grundsätzlich ändern zu können. Dabei kann Nicht-Anwendung einer Behandlung, Nicht-Steigerung von Maßnahmen oder auch Einschränkung und Abbruch von begonnenen Maßnahmen in Betracht kommen.

Ethisch und juristisch besteht zwischen diesen Formen von Therapiebegrenzung kein prinzipieller Unterschied; aus psychologischen Gründen ist in der Regel Nicht- Einsetzen oder Nicht-Steigern von Maßnahmen ein geeigneterer Weg als Einschrän- kung oder Abbruch begonnener Therapieverfahren.

Die hier unter ärztlicher Sterbebegleitung aufgeführten Maßnahmen werden im bis- herigen Sprachgebrauch üblicherweise isoliert betrachtet und bezeichnet. So ent- spräche

Punkt 1. einer „reinen Sterbehilfe“,

Punkt 2. der „sog. indirekten Sterbehilfe“ und

Punkt 3, im Bereich der Therapiebegrenzung etwa einer „passiven Sterbehilfe“ oder

„Hilfe zum Sterben“ bzw. einer „passiven Euthanasie“.

Abgesehen davon, dass diese Begriffe häufig nicht eindeutig verwendet werden, er- scheint es wegen der Zusammengehörigkeit all dieser Verhaltensweisen und Maßnah- men richtiger, sie unter einen Begriff, den der „ärztlichen Sterbebegleitung“ zusam- menzufassen. Diese ärztliche Sterbebegleitung ist in ihrer Gesamtheit – also auch in ihren einzelnen Bestandteilen – Inhalt des ärztlichen Behandlungsauftrages und ethisch wie juristisch voll verantwortbar und geboten.

Im Gegensatz zu der oben definierten ärztlichen Sterbebegleitung gehören andere Formen einer „Sterbehilfe“ – sofern sie unter diesem Begriff zu subsumieren sind – nicht zum ärztlichen Behandlungsauftrag, z. T. widersprechen sie ihm. Es handelt sich dabei um folgende Maßnahmen:

Herausgabe oder Verbreitung von Anleitungen zur Selbsttötung: Wenngleich Selbsttö- tung in unserem Lande nicht im Gegensatz zu geltendem Recht steht und damit dies- bezügliche Beratung nicht strafbar ist, gehört ein solches Anleiten nicht zu dem ärztli- chen Behandlungsauftrag.

Hilfe bei der Selbsttötung (assisted suicide): Hierunter sind ärztliche Maßnahmen zu verstehen, die darauf gerichtet sind, den Patienten die Selbsttötung zu ermöglichen oder zu erleichtern. Solche Maßnahmen sind juristisch nicht strafbar, sofern die Ent- scheidung und der Ablauf der Tötung in den Händen des Patienten selbst liegt. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie vertritt jedoch die Ansicht, dass solche Maßnah- men nicht Inhalt des ärztlichen Behandlungsauftrages sind. Vielmehr verpflichtet die Kenntnis eines Selbsttötungswunsches des Patienten den Arzt, nach Möglichkeiten der Änderung dieses Verlangens zu suchen.

Aktive Euthanasie (aktive Sterbehilfe): Tötung Todkranker oder Sterbender auch auf Wunsch des Betroffenen ist nach geltendem Recht als vorsätzliche Tötung verboten (§ 216) und keinesfalls Inhalt des ärztlichen Behandlungsauftrages. Nach Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie würde eine solche Maßnahme dem ärztlichen Be- handlungsauftrag widersprechen, könnte zu schwer wiegenden Folgen führen und ist mit großem Nachdruck abzulehnen.

Diese Stellungnahme geschieht auch in Kenntnis und Würdigung von Argumenten für eine vom Patienten gewünschte Beendigung eines schwersten Leidenszustandes durch die Herbeiführung des Todes. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie ist jedoch – unabhängig von dem juristischen Verbot – der Ansicht, dass solche Zustände in aller Regel durch geeignete Maßnahmen zu mildern sind – wozu eine hohe Verpflichtung besteht – weiter, dass bei Akzeptanz einer intendierten Tötung Grenzen schwer z.u hal- ten wären und dass sich das Arztbild grundsätzlich ändern würde mit der Gefahr gra- vierenden Missbrauchs.

IV. Situationen, bei denen Therapiebegrenzung in Betracht kommen kann

Es kann sich jeweils nur um eine streng individuelle Überlegung und Entscheidung han-

deln. Doch können einige Gruppen von Situationen herausgestellt werden, die ähnliche

Hauptmerkmale bezüglich der Frage einer Begrenzung spezieller Therapiemaßnahmen

haben. Kombinationen oder Übergänge sind dabei möglich und häufig; manche Situatio-

nen treten nur unter intensivmedizinischer Behandlung auf, andere sind nicht darauf be-

grenzt.

1. Patient im Sterbeprozess befindlich

Hierzu gehören Patienten, die etwa im Altersmarasmus („natürliches Sterben“ im Alter) oder im Endstadium einer Erkrankung (z. B. einem Malignomleiden, einer langfristigen progredienten kardialen Insuffizienz oder rezidivierenden zerebrovaskulären Insulten) einen moribunden Zustand erreicht haben und bei denen dieser Verlauf mehr oder weni- ger vorhersehbar war.

Zwar könnte in dieser Situation der Sterbeprozess durch intensivierte Therapie, wie etwa durch eine künstliche Beatmung o. ä. verzögert werden; doch dürfte dies kaum im Interesse des Patienten liegen. Hier speziell kommen alle Teile der ärztlichen Sterbebe- gleitung zum Tragen. So können am besten die Vorstellungen eines „humanen Sterbens“

verwirklicht werden. Befindet sich ein solcher Patient in einer bereits vor der Finalphase indizierten Intensivtherapie, so kann auch hier bei erkennbarem Finalverlauf Therapiebe- grenzung zur Anwendung kommen.

2. Patient in kritisch-kranker Situation mit hinreichend sicher feststellbarer, infauster Prognose

Diese beiden Charakteristika – aktuell schwerkranke Situation und der trotz aller Be- handlungsmaßnahmen mit hinreichender Sicherheit als infaust zu prognostizierende Verlauf – treffen für viele unterschiedliche Situationen zu. Dabei kann die infauste Ge- samtprognose durch Erfolglosigkeit der unmittelbaren Behandlung, etwa einer Sepsis, oder durch das Grundleiden, z. B. Malignom, bedingt sein. Beispielhaft kann es sich also um folgende Situationen handeln:

a) Absehbares Versagen der Intensivtherapie (z. B. progredientes (Multi-)Organversagen) Auch maximale intensivtherapeutische Maßnahmen können manche ungünstige Ver- läufe, besonders bei Sepsis und Multiorganversagen, nicht verhindern. Dabei auftre- tende kontinuierliche oder akute Verschlechterung trotz maximaler Therapie, vor al- lem kombiniert mit anderen ungünstigen Faktoren, wie Vorerkrankungen und höheres Alter, können ein hinreichend verlässlich sicheres Zeichen eines endgültigen Therapie- versagens sein. Prognose-Scores können bei der Beurteilung mit herangezogen wer- den; doch ist die individuelle Beurteilung der Gesamtsituation durch kompetente Ärz- te das Wichtigste. Hierauf vor allem muss eine Entscheidung über eine Therapiebe- grenzung beruhen.

b) Schwere, potentiell letale Komplikationen bei Grunderkrankung mit infauster Prognose Bei inkurablem Grundleiden können interkurrente Komplikationen (z. B. Infektionen, schwere postoperative Komplikationen nach nur palliativer Tumorchirurgie, Nieren- versagen etc.) ggf. durch hohen Therapieeinsatz behandelt werden. Es ist dabei zu be- denken, ob und wie lange dies im Sinne des Patienten ist. Sowohl der unmittelbare Er- folg der Behandlung kann fraglich sein (z. B. Langzeitbeatmung, kardiovaskuläre In- suffizienz), auch kann die Lebensqualität nach Überstehen der Komplikation in der we- gen des Grundleidens nur kurzen, verbleibenden Überlebenszeit zusätzlich schwer be- einträchtigt sein. Häufig ist dann Hospitalisation, evtl. Intensivpflege bis zum Tode er- forderlich.

Solche Situationen sind heute gerade auch in der Chirurgie nicht vermeidbar bei

dem Ziel, auch Patienten mit maligner oder infauster Grunderkrankung mit „palliati-

ven“ Maßnahmen zu helfen – ganz im Sinn der Patienten. Sicher ist solchen Situatio-

nen keineswegs stets mit Therapiebegrenzung zu begegnen. Doch sie sind wohl Haupt-

motiv für Patientenverfügungen und häufig Inhalt von Gesprächen mit Patienten, mit

Angehörigen sowie Anlass von Diskussionen in der Öffentlichkeit über den Sinn einer weiteren Intensivtherapie. So kann möglicherweise häufig von einem mutmaßlichen Willen des Patienten zur Therapiebegrenzung in solchen Situationen ausgegangen werden.

c) Akute Erkrankungen (Unfall) mit infauster bzw. besonders ungünstiger Prognose Manche definierte Situationen sind nicht erfolgreich behandelbar (z. B. eine über 90%ige drittgradige Verbrennung). Hier ist Therapiebegrenzung im Rahmen der ärzt- lichen Sterbebegleitung angebracht. Häufiger sind Situationen mit statistisch minima- ler bzw. geringer Überlebenschance und dabei hohem Wahrscheinlichkeitsgrad blei- bender schwerer Folgezustände. Beispiele hierfür sind: Schweres Polytrauma mit er- heblicher zerebraler Beteiligung, mit irreversibler hoher Querschnittsverletzung und initialer Reanimationsnotwendigkeit; rupturiertes Aortenaneurysma mit Reanimati- onspflichtigkeit im hohen Alter; Myokardreinfarkt mit schwerem hämodynamischen Schock; zerebrale Massenblutung mit Respirationspflichtigkeit u. a. Die besondere Problematik einer möglichen Therapiebegrenzung (z. B. in Form des Nicht-Einsetzens von Reanimationsmaßnahmen) liegt sowohl in der Notwendigkeit, sofort eine Ent- scheidung zu treffen als auch in einer Unsicherheit bezüglich des Schweregrades und der kurz- und langfristigen Prognose der Erkrankung sowie des Schweregrades eines verbleibenden Schadens, also der evtl. resultierenden Lebensqualität. In der Regel wird somit maximaler Therapieeinsatz indiziert sein. Doch ist es auch Aufgabe, die Zuver- lässigkeit von Prognosekriterien und die Lebensqualität Überlebender solcher schwe- rer Erkrankungen und Verletzungen weiter wissenschaftlich zu bearbeiten und daraus ggf. Schlussfolgerungen für eine Therapiebegrenzung zu ziehen.

Anmerkung: Im Rahmen schwerer zerebraler Schädigungen findet bei letalem Verlauf die Entwicklung zum Hirntod statt. Während dieser Entwicklung kann u. U. evident werden, dass keine Überlebenschance besteht. Maßnahmen der Therapiebegrenzung könnten dann erwogen und angewandt werden. Sowohl wegen verbleibender Unsi- cherheiten einerseits als auch wegen der Möglichkeit, dass nach festgestelltem Hirntod Organspende in Betracht kommen kann, erscheint die Fortsetzung der Behandlung in- diziert. Dabei ist auch letzteres Argument vertretbar, da wegen tiefer Bewusstlosigkeit eine durch Behandlungsfortsetzung ggf. verursachte Verlängerung des Sterbeprozesses für den Patienten nicht belastend ist. Auch hier kann von einem mutmaßlichen Willen des Patienten ausgegangen werden, nach dem Tode Organe zu spenden und somit bis zum Tod selbst optimal, aber auch im Hinblick auf eine mögliche Organspende behan- delt zu werden.

Dagegen erscheint eine prinzipielle Beeinträchtigung und Änderung eines Sterbe- prozesses, z. B. durch eine nur im Hinblick auf eine mögliche Organspende vorgenom- mene künstliche Beatmung bei sonst „natürlichem“ Sterbevorgang, problematisch und wird hier abgelehnt. Sie könnte ggf. bei früher erklärter Bereitschaft des betreffenden Patienten hierzu in Betracht kommen.

d) Erhebliche Belastung bei Fortsetzung einer vermutlich erfolglosen Behandlung

Diese Situation ist etwa nach einer ein- oder mehrfach gescheiterten, ggf. kombinierten Organtransplantation vorstellbar, wenn die Erfolgschancen einer weiteren Transplan- tation sehr gering und die damit verbundene Belastung (auch für Angehörige) sehr hoch ist.

e) Anhaltendes Koma durch hypoxischen Hirnschaden nach kardio-pulmonaler Reanima-

tion

3. Patient mit interkurrenter Erkrankung bei fehlender Kommunikationsfähigkeit Bei Patienten mit als irreversibel erkanntem apallischen Syndrom oder schwersten ande- ren zerebralen Defektzuständen, etwa einer Alzheimerschen Erkrankung mit Erloschen- sein der Kommunikationsfähigkeit, können Komplikationen des Leidens, wie Infektionen oder Neuerkrankungen (malignome oder kardiale Erkrankungen) spontan einen letalen Verlauf nehmen. Es kann nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten gerechtfertigt sein, diesen Verlauf nicht durch Therapiemaßnahmen zu beeinflussen.

4. Patient in kontinuierlicher Abhängigkeit von der Substitution vital wichtiger Funktionen

Patienten, die dauerhaft abhängig sind von der Substitution vital wichtiger Funktionen (z. B. künstliche Beatmung, Herz-Kreislauf-Assistenz durch Pumpenmechanismen, künst- liche Ernährung u. a.) können in urteilsfähigem Zustand die Beendigung dieser Behand- lung oder die Nicht-Behandlung von Komplikationen verlangen. Bevor diesem nachge- kommen wird, sind ausführliche geeignete Gespräche zu führen. Zwar können Arzt und Pflegepersonen nicht verpflichtet werden, dem Verlangen des Patienten zu entsprechen, doch stellt die Erfüllung dieses Wunsches nicht den Sachverhalt des „assisted suicide“ dar, sondern den der Nicht-Anwendung oder Unterbrechung einer vom Patienten abgelehnten Therapie.

Bei einem urteilsunfähigen Patienten könnte eine solche Therapiebegrenzung nur mit Zustimmung eines bestellten Betreuers bzw. eines vom Patienten beauftragten Vertreters sowie aufgrund eines mutmaßlichen Willens des Patienten und mit Zustimmung eines juristischen Vertreters erwogen werden und ggf. erfolgen (s. „Kemptener Urteil“).

5. Patient mit einer Erkrankung ohne effektive Behandlungschance, besonders im Spätstadium der Erkrankung (jedoch noch nicht im Final-/Präfinalstadium) Hier kann es sich darum handeln, dem Patienten nahe zu bringen, dass eine aussichts- reiche Behandlung seines Leidens nicht bzw. in diesem Stadium nicht mehr existiert und dass ein Verzicht auf weitere, belastende therapeutische Maßnahmen angebracht ist.

Voraussetzung hierfür ist, dass ausreichend Daten vorliegen, dass weitere Behandlungs- maßnahmen ineffektiv und/oder mit einer relativ hohen Belastung für den Patienten ver- bunden sind. Wegen Unsicherheit darüber und wegen des Wunsches des Patienten nach Behandlung besteht heute die Neigung „alles zu versuchen“. Dies ist in Zweifelsfällen bzw.

über eine bestimmte Zeit berechtigt, führt jedoch derzeit wohl häufig zu einer den Pati- enten belastenden „Übertherapie“ und muss insofern individuell infrage gestellt werden.

In diesen Situationen kommt jedoch auch die wissenschaftliche Erprobung neuer Verfah- ren in Betracht. Der Wert weiterführender klinischer Forschung ist sehr hoch. Doch darf hierbei der Gesichtspunkt der Belastung des Patienten, ggf. durch aggressive Therapie- formen mit geringen therapeutischen Aussichten, nicht außer acht gelassen werden. Der in der Regel vorhandene intensive Therapiewunsch und die Hoffnung des Patienten sind zwar wichtige Grundlagen für eine Therapie und auch einen Therapieversuch, nicht un- bedingt aber eine ausreichende Begründung dafür.

V. Allgemeine Gesichtspunkte

Die Diskussion über Therapiebegrenzung wird in der Öffentlichkeit von zwei konträren

Ausgangspunkten geführt: Einerseits wird, wie eingangs erwähnt, der Medizin vorgehal-

ten, durch immer mehr Behandlung am Ende des Lebens verhindere sie „normales“, ja

„humanes“ Sterben und verlängere so unsinnig Kranksein und Leiden; andererseits wird die Befürchtung geäußert, Ärzte würden gerade auch unter dem Druck, Kosten zu sparen und ökonomisch zu arbeiten, die Behandlung Schwerkranker, gebrechlicher, alter oder behinderter Menschen von sich aus begrenzen, ohne dass dies im Sinne der Betroffenen ist. Es sei hier eindeutig klargestellt, dass Letzteres mit ärztlicher Ethik nicht vereinbar und ein solches Vorgehen in keiner Weise durch diese Stellungnahme gedeckt wäre.

Der erste Gesichtspunkt ist insofern richtig, als durch medizinische Fortschritte Be- handlungsgrenzen verschoben wurden und dabei auch Lebensverlängerungen, die ver- mutlich nicht dem Wunsch des Patienten entsprechen, eintreten können. Doch geschieht dies in aller Regel als Folge von Behandlungs- und Rettungsversuchen, bei denen auch ein entsprechend ungünstiger Verlauf in Kauf genommen werden muss. Mit dieser Stellung- nahme bekundet die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie jedoch, dass sie sich der Verant- wortung bewusst ist, bei Fortschritten auch die Anwendungsgrenzen stärker zu berück- sichtigen.

In dieser Leitlinie wird ausgeführt, dass zum ärztlichen Behandlungsauftrag, der als ärztliche Verpflichtung zur Hilfe definiert wird, nicht nur die Anwendung von Behand- lungsverfahren, sondern auch die Überlegung und Durchführung von therapiebegren- zenden Maßnahmen bzw. Verhaltensweisen gehört; dann nämlich, wenn dies dem Gebot der ärztlichen Hilfe mehr entspricht als Therapieintensivierung, also im Sinne des Patien- ten ist und seinem Willen oder mutmaßlichen Willen entspricht. Therapiebegrenzung wird hier vor allem als ein Teil einer umfassenden ärztlichen Sterbebegleitung gesehen.

Therapiebegrenzung kann also nie allein betrachtet oder praktiziert werden.

Während Therapiebegrenzung im Rahmen der „ärztlichen Sterbebegleitung“ oder auch in früheren Phasen einer prognostisch infausten Erkrankung zum ärztlichen Be- handlungsauftrag gehört bzw. gehören kann, werden Tendenzen zur Akzeptanz oder zur Legalisierung der intendierten Tötung im Rahmen einer aktiven Euthanasie abgelehnt, auch in Kenntnis und unter Würdigung gegenteiliger Argumente.

Eine Entscheidung über eine Therapiebegrenzung fällt in die ärztliche Zuständigkeit.

Stets sind jedoch die an der Behandlung hauptbeteiligten Personen, dabei besonders auch die den Patienten pflegenden, in den Diskussions- und Entscheidungsprozess einzube- ziehen. Andere Auffassungen und Gewissensentscheide sind dabei zu beachten. Stets soll eine übereinstimmende Meinung zu Therapiebegrenzung oder Therapieintensivierung erreicht werden. Allen Beteiligten kommen stets die gesamten Aufgaben der Sterbebeglei- tung zu.

Auch Entscheidungen zur Therapiebegrenzung sind Entscheidungen mit einer unver- meidlichen Restunsicherheit. Unter kritischer Wertung der individuellen Situation und wissenschaftlich erwiesener Daten sowie der persönlichen Erfahrung und der Meinung anderer kann eine „hinreichende Sicherheit“ für eine solche Entscheidung erreicht wer- den. Nur dann kann sie in Richtung einer Therapiebegrenzung getroffen werden. Ande- renfalls ist der Arzt verpflichtet, die Behandlung entsprechend intensiv fortzuführen, si- cher in aller Regel im Sinn des Patienten. Ein sich dann doch einstellender ungünstiger Verlauf muss als Preis für das Ziel, einen Patienten niemals zu früh aufzugeben bzw. eine Behandlung niemals zu früh zu beenden, aufgefasst und akzeptiert werden.

Ebenso darf eine Therapiebegrenzung nicht ausgeführt werden, wenn behandelnde Personen das Gefühl haben, hier nicht ausreichend zu intendierter Tötung des Patienten differenzieren zu können.

Prof. Dr. R. Pichlmayr †

Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Mitglieder der Kommission:

Prof. Dr. H. Bauer, Altötting; Prof. Dr. G. Feifel, Homburg; Prof. Dr. M. Hansis, Bonn;

Prof. Dr. W. Hartel, München; Prof. Dr. M. Honnecker, Bonn; Rose Killmer, Harndorf;

Prof. Dr. H. Lippert, Magdeburg; Dr. Dr. E. Nagel, Hannover; Prof. Dr. R. Pichlmayr †, Hannover; Prof. Dr. H. Pohlmeier, Göttingen; Prof. Dr. M. J. Polonius, Dortmund; Prof. Dr.

Th. Prien, Münster; Prof. Dr. F.-W. Schildberg, München; U. Schlaudraff, Hannover; Prof.

Dr. H. L. Schreiber, Göttingen; Prof. Dr. H. W. Schreiber, Hamburg; Prof. Dr. H.-P. Schuster,

Hildesheim; Prof. Dr. L. Schweiberer, München; Prof. Dr. J. Wedell, Herford

A

A. hepatica-Verletzung – Gallenwegoperationen 328

Abdominalverletzung siehe Bauchtrauma Abstoßungsreaktion

– nach Lebertransplantation 780 Abszess

– im Analbereich 612 – ischiorektaler 606 – pelvirektaler 606 Achalasie 201, 206 Adenom

– autonomes der Schilddrüse 15 – solitäres autonomes (s. auch

Schilddrüsenautonomie, unifokale) 5 Adhäsiolyse 483

Adhäsionsbeschwerden 482 Adrenalektomie

– bilaterale 446, 449 – unilaterale 446 – Blutdruckregulation 457 – Blutung 456

– Glukokortikoidsubstitution 457 – minimal-invasiv 456

– offen 456 – retroperitoneal 456 – Substitutionsbehandlung 460 – subtotal 449

– unilateral 449

Adrenogenitales Syndrom (AGS) 447 AGS siehe adrenogenitales Syndrom Albumin 828

Aldosteronismus, primärer siehe Conn-Syndrom All-in-one-Lösung

– bei parenteraler Ernährung 850 Altersappendizitis 515

Amine precursor, uptake and decarboxylation siehe APUD

Amöbenabszess (Leber) 337 Amputation

– bei Weichgewebstumoren 177 – etagengerechte der Extremitäten 187 Amsterdam-Kriterien 558

– bei HNPCC 560 Amylase 645

– bei Pankreasverletzung 645 Amylaseerhöhung

– bei Pankreasverletzungen 653

Analabszess – Entlastung 621 – Fadendrainage 621 Analerkrankung

– Behandlungsübersicht 618 ff Analfissur

– akute 611 – chronische 611 – primäre 605 – sekundäre 605 Analfistel

– äußere Fistelöffnung 612

– bei Morbus Crohn 471, 480, 489, 623 – indurierte Kryptengegend 613 – Lay-open-Technik 622 – primäre 607 – sekundäre 607 Analgesie

– patientenkontrollierte 869 Analkanal 604

– Fadeneinlage bei Fisteln 628 – Sondierung von Fisteln 628 Analkarzinom 609, 610, 614, 617 – lokale Exzision 630

Analprolaps 609, 613 – fixiert 616 – reponibel 616 Analrandtumor 617 Anastomose 326

– bei Lebertransplantation 764 – bei Pankreastransplantation 811 – biliodigestive 316, 317, 409, 416, 764 – pankreo-digestive 416

– pouch-anale 580 Anastomoseninsuffizienz – Dünndarm 499

– nach Dickdarmeingriffen 590 Aneurysma

– der Viszeralgefäße 379 Angiodysplasie 542

– endoskopische Sklerosierung 546 Angiographie

– bei Bauchtrauma 644 – bei CED (chronisch entzündliche

Darmerkrankungen) 539

– bei Gallenwegserkrankungen 304

– bei Pankreaskarzinom 396

– bei portaler Hypertension 374

– nach Nierentransplantation 715

Anorektum – Verletzungen 610

α

-Antitrypsin-Mangel 740, 750 Antibiotikaprophylaxe

– generelle 829 – perioperative 861 Antibiotikatherapie – gezielte 881 – lokale 864, 881

– nach Lebertransplantation 770 – perioperative 860, 862 – Resistenzentwicklung 863 Antikoagulation

– Kontrolle 868 – postoperative 864 – präoperative 832

Antilymphozytäre Antikörper 772 Anurie

– bei Nierentransplantation 712 Anus praeter

– doppelläufes 592 Aorta

– manuelle Kompression 647 Appendektomie

– Ileumrevision 524 – laparoskopische 519, 522 – offene 522

– postoperativer Fieberanstieg 528 – Simultaneingriff 518

– Stumpfversorgung 519, 523 Appendix

– Konglomerattumor 520 – maligne Tumoren 518

– neuroendokrine Tumoren 519, 529 Appendixkarzinoid 529

Appendixkarzinom 518 Appendixstumpfinsuffizienz 528 Appendizitis 509

– akute 510

– bei Kleinkindern 515 – chronische 512 – freie Perforation 511 – gedeckte Perforation 511 – in der Schwangerschaft 515 – Laborparameter 513 – Laparotomierate 516 -subakute 512

– und Morbus Crohn 520 – unkomplizierte 514 Aprotinin 360

APUD(amine precursor, uptake and decarboxylation)-System 394 Armödem

– nach Mammaoperation 97 Arterielle Thrombose

– nach Lebertransplantation 775 Arteriosklerose

– fortgeschrittene 809 Asphyxie

– bei Appendektomie 527 Asphyxie

– postoperative 845 – Rekurrenslähmung 32 Aspiration 838

– bei Appendektomie 527

Aspirationsgefahr

– nach Ösophagusresektion 229 Asystolie

– bei proktologischer Operation 625 Aszites

– nach Shuntanlage 388 – therapierefraktäre 379 Atemgymnastik – postoperative 836 – präoperative 836 Aufklärungsbögen – schematisierte 838 Autoimmunhepatitis 738 Axilladissektion

– beim Mammakarzinom 93 Azathioprin 772

B

Bakterielle Infektion

– nach Lebertransplantation 783 Ballondilatation

– bei Achalasie 208 Basaliom 617 – anale 617 Bauchdrainage 495 Bauchtrauma 639 ff

Bauchverletzung siehe Bauchtrauma Bauchwandhernie 109, 121 BCS siehe Budd-Chiari-Syndrom Beckenpräparation 579 Bethesda-Kriterien 558 – bei HNPCC 560

Blasenkatheter, suprapubischer 591 Blutbild

– kleines 827 Blutgasanalyse 827 Blutgruppe 828 Blutstillung

– endoskopische bei Magen-Duodenum 244 Bluttransfusion

– intraoperative 840 Blutung

– abdominelle 641 – bei Morbus Crohn 480 – endobronchiale 662 – intraabdominelle 640 – retroperitoneale 640 Blutzuckerbestimmung 827 Boerhaave-Syndrom 240, 253 Bougierung

– endoskopische bei Achalasie 208 Bronchusabriss 662

Budd-Chiari-Syndrom (BCS) 378, 379, 739, 749 – nach Lebertransplantation 785

C

CA 19-9 561 Calprotectin 472

Carcinoma, duktales in situ (DCIS) – der Mamma 74, 89

Carcinoma, lobuläres in situ (LCIS)

– der Mamma 89, 90

Caroli-Syndrom 338, 343, 352, 739, 749 CEA (carcinoembryonales Antigen) 561 Chalot-Dreieck 322

Chemoembolisation

– vor Lebertransplantation 787 Chemotherapie

– bei Magenkarzinom 290 – bei Mammakarzinom 100 – nach Magenresektion 289 – neoadjuvante 834 – präoperative 834

– präoperative bei Magenkarzinom 274 Cholangiodrainage

– perkutane transhepatische (PTCD) 308 Cholangiographie 325

– intraoperative 315

Cholangiokarzinom siehe Gallenwegskarzinom Cholangiopankreatographie

– endoskopische retrograde (ERCP) 395 Cholangiozelluläres Karzinom 344, 739, 753 Cholangitis

– akute 308

– primär sklerosierende (PSC) 739, 748 – rezidivierende 311

– sklerosierende 318

Choledochoduodenostomie 317 Choledocholithiasis 306, 308 Choledochoskopie 316, 325 Choledochus

– Anastomoseninsuffizienz 422 – Durchtrennung 362 Choledochusanastomose 417 Choledochusrevision 325 Cholezystektomie 311 – bei Gravidität 308

– laparoskopische 310, 315, 321, 322 – offen 322

– postoperative Beschwerden 312 – Residualsteine 312

– Steinverlust 323 Cholezystitis

– akute akalkulöse 300 – akute gangränöse 308, 309 – kalkulöse 308

– mit Begleitpankreatitis 309 Cholezystolithiasis

– asymptomatische 307

– unkomplizierte symptomatische 306 Cholezystostomie 315, 323

Chylothorax

– nach Ösophagusresektion 230 Clichy-Kriterien 752

CNS siehe Crigler-Najjar-Syndrom Computertomographie (CT) – bei Appendizitis 513 – bei Bauchtrauma 643 Condylomata accuminata 610 Conn-Syndrom 445, 447, 460 Corpus cavernosum recti 604, 609 Courvoisier-Zeichen 299

Crigler-Najjar-Syndrom (CNS) 740, 750 Cryptococcus neoformans

– nach Lebertransplantation 785 Cushing-Syndrom 445, 446, 460

– medikamentöse Behandlung 447 Cyclosporin 771

C-Zell-Karzonom (Schilddrüse) 11

D

DALM siehe Dysplasie-assoziierte Läsion oder Masse

Damage-control-Konzept 645 Darmdekontamination – selektive (SDD) 881 Darmlavage

– intraoperative 880 – prograde 839 Darmperforation – gedeckte 641 Darmperistaltik – Anregung 499 Darmresektion 483 Darmsonde

– innere Schienung 487 – lange 498

Darmspülung – intraoperative 595

DCIS siehe carcinoma, duktales in situ Defäkographie 611

Dekompensation – kardiale 829 Dekompression – Dünndarm 486

Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) 669

Deviationskolitis – Prophylaxe 582 Deviationskolostomie 550 – bei Morbus Crohn 553 – bei Perforation 595 Diabetes mellitus

– nach Pankreasverletzungen 653 – Operationsrisiko 830

– Typ 1 808

Diagnostische Laparoskopie – bei Abdominalverletzungen 660 Dialysepatient

– Hämoglobinwert 840 Dialysezugang

– Funktionsfähigkeit 701 – temporärer 696 Dickdarmanastomose 578 Dickdarmblutung – bei Divertikulitis 544 – Lokalisationsdiagnostik 542 Dickdarmdiagnostik 558 Dickdarmileus 486 Dickdarmverletzung 654 Digitalisierung

– präoperative 829

Diskontinuitätsresektion 550

– bei Anastomoseninsuffizienz 581

– primäre des Kolons 581

Dissektionsverfahren

– bei Ösophagusvarizen 385

Divertikelperforation 550

Divertikulitis

– elektive Frühoperation 543 – prophylaktische Operation 543 Domino-Transplantation 801

Doppelklammernahttechnik (double-stapling) 580

Dopplersonographie – bei Mammakarzinom 81 Drainage

– postoperative Überwachung 877 – Sakralhöhle 579

Drainageoperation

– bei chronisch-rezidivierender Pankreatitis 406 Drainagepflege 871

DSO siehe Deutsche Stiftung Organtransplantation Ductus choledochus

– Verletzung 323 Ductus deferens

– Durchtrennung bei Hernienoperation 130 Ductus hepatocholedochus 321

– Tumor 319 – Verletzungen 328

Ductus pancreaticus maior (Ductus Wirsungianus) 326

Ductus Wirsungianus 326 Dukes-Klassifikation 554 Dumping-Syndrom – nach Magenresektion 246 Dünndarm 481

– Anastomose 493 – Dekompression 483 – maligne Erkrankungen 481 – Operationsindikation 481 Dünndarmausschaltung 482 – bei Adipositas 482

Dünndarmernährungssonde 855 Dünndarmfistel 500

Dünndarmischämie 488 Dünndarmkarzinoid 474 Dünndarmkarzinom 473, 481 Dünndarmparalyse 529 – bei Perforationsperitonitis 529 Dünndarmresektion

– Nachbehandlung 502 Dünndarmruptur 653 Dünndarmtransplantat – freies 494

Dünndarmtumor 490 – maligner 473 Duodenalkarzinom 398 Duodenalruptur 642 -retroperitoneale 644, 653 Duodenalstumpf

– Verschluss 258

Duodenalstumpfinsuffizienz – nach Magenresektion 286 Duodenopankreatektomie – Gefäßdissektion 415 – partielle 415

– – bei Pankreaskopfkarzinom 409 – – bei periambulären Karzinom 408 – totale 415

Duodenumdivertikel 246 Duplex-Farbdoppler-Sonographie – bei portaler Hypertension 375 Duplexsonographie

– farbkodierte (FKDS) nach Nierentransplantation 711, 715 Durchgangssyndrom

– nach Lebertransplantation 783 Dysphagie

– bei Ösophaguskarzinom 205 – postoperative 228

Dysplasie-assoziierte Läsion oder Masse (DALM) 544

E

Echinococcus alveolaris 754 – Leber 342

– operative Therapie 352 Echinococcus cysticus – Leber 337, 342 – operative Therapie 352 Echinococcus multilocularis – Leber 337

Ejakulationsverlust

– nach Rektumresektion 585 Elektrophorese 828

Endobrachyösophagus 206, 216 Endoskopie

– bei Magenkarzinom 267 – bei Morbus Crohn 470 – bei Ösophagusvarizen 372 – proximale Intestinoskopie 240 Endoskopisch retrograde Cholangiographie

(Pankreaticographie) 303, 308 309 – präoperative 325

Endosonographie 207

– bei Gallenwegserkrankungen 302 – bei Magenkarzinom 267 – bei Ösophaguskarzinom 207 – des Analkanals 611, 613 Energiebedarf

– postoperative 849 Enteritis regionalis – akute 520 Enterostoma – Pflege 591 Enterozele 613 Enzephalopathie – nach Shuntanlage 387 Epigastrische Hernie 109, 112, 120 ERC(P) siehe Endoskopisch retrograde

Cholangiographie (Pankreatikographie) Erektionsverlust

– nach Rektumresektion 585 Ernährung, parenterale – Durchführung 848, 858 – präoperative 835 Ernährungspause – präoperative 836 Ernährungstherapie

– nach Lebertransplantation 770 ERP siehe Pankreatographie, endoskopische

retrograde

ET siehe Eurotransplant Eurotransplant (ET) 669 Ewing-Sarkom

– extraossäres im Kindesalter 176

Exsikkose

– präoperative 835 Ex-situ-Teilung der Leber – zur Transplantation 792 Extremitätenerhalt – Grenzbefunde 190 Exzision

– weite bei Melanom 152

F

FAP siehe Polypose, familiäre adenomatöse Fast-track-Kolonresektion 576

Fast-track-Konzept 576

Feinnadelkatheterjejunostomie 855 Feinnadelpunktion

– der Mamma 82 ω-3-Fettsäure 851 Fettemulsionen 849 Fibtroosteoklasie

– bei Hyperparathyreoidismus 56 Fissurektomie 617

Fistelbildung

– bei Morbus Crohn 479, 546 – anale bei Colitis ulcerosa 545 Fistelexzision

– anale 616 Fistelöffnung

– innere bei Analfisteln 627 Fistulektomie

– bei Analfisteln 622 Fistuloplastik – bei Analfisteln 622 Flüssigkeitszufuhr – postoperative 846

FNH siehe fokal-nochuläre Hyperplasie Fokal-noduläre Hyperplasie (FNH) 338, 343, 352 Frühmobilisation

– postoperative 870 Fundo-Ösophagopexie 224 Fundopexie 224

Fundoplikatio 218 – bei Myotomie 208

– laparoskopische Technik 215 – partielle 215, 223

– Rezidivkontrolle 230 – vollständige 215, 223 Fundusvarizen 375

G

Galaktographie 82, 89 Gallefistel 359

– nach Gallenwegoperationen 330 – postoperative 364

Gallenblase

– akzidentelle Eröffnung 323 – steinfreie 307

Gallenblasenempyem 309 Gallenblasengangrän 300 Gallenblasenhydrops 300

Gallenblasenkarzinom 300, 317, 331 – Palliation 318

Gallenblasenperforation 309 Gallengangentlastung 303 Gallengangkarzinom – distales 319 – zentrales 327 Gallengangresektion 315 Gallengangrevision – laparoskopische 316 – offene 316

Gallengangsanastomose – bei Lebertransplantation 767 Gallengangsentzündung – bakterielle 779 Gallengangserweiterung – zystische 739 Gallengangskarzinom – extrahepatisches 755 Gallengangskomplikationen – nach Lebertransplantation 778 Gallengangsstenose 308 Gallengangzyste – Caroli-Syndrom 313 – Einteilung nach Todani 313 Gallensteinileus 488 Gallensteinkolik 309 Gallenwegerkrankung

– Behandlungsübersicht 313, 314 – maligne 311

Gallenwegrekonstruktion – Anastomose 326 – Nähte 326

Gallenwegskarzinom (Cholangiokarzinom) 300 Gastrektomie 271

– Anastomosentechnik 281 – erweiterte Resektion 278, 280 – Magenersatz 274

– transhiatale Anastomose 278 – Zugangswege 277

Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom) 242, 395, 399, 410

Gastroduodenostomie – Billroth I 250, 258 Gastroenterostomie 257 – bei Pankreaskarzinom 409 Gastroenterokolitis 514 Gastrointestinale Blutung – nach Lebertransplantation 779

Gastrointestinaler Stromatumor (GIST) 266, 475 – des Magens 269

Gastrojejunostomie – Billroth II 250, 258 – Roux Y 250, 258

Gastroösophagealer Reflux siehe Refluxösophagitis

Gastropathie

– portale hypertensive 372 Gastrostomie

– perkutane endoskopische (PEG) 857 – laparoskopische 857

Gefäßkomplikationen

– nach Lebertransplantation 777 Gefäßverletzung

– akzidentelle bei Hernienoperation 129

Gelegenheitsappendektomie 518

Gerinnungsstatus 828

Gerinnungssubstitution – bei Lebertransplantation 769 Gerling-Drain 325

Gesamteiweiß 828 Gewebetransfer

– frei mikrochirurgischer 186 Gewichtsreduktion

– bei Adipositas 836

GIST siehe gastrointestinaler Stromatumor Gliedmaßenamputation

– bei Melanom 153 Gliedmaßenrekonstruktion – Möglichkeiten 189 Glukokortikoidtherapie – präoperative 833 Glutamin 851

Glykogenspeicherkrankheit 741, 750 Größenreduktion der Leber – zur Transplantation 792 Gummibandligatur – nach Barron 620 Gynäkomastie 76

H

Hämangioendotheliom – epitheloides 753 Hämangiom (Leber) 338 Hämatom

– intrahepatisches 643 Hämobilie

– nach Lebertrauma 658 Hämochromatose 740, 749 Hämodialyse 730 – permanent 696 – temporär 696 Hämokkult-Test 556 Hämoperikard 662 Hämophilie A 741, 750

Hämorrhoidalarterienligatur 620 Hämorrhoidalblutung 620 Hämorrhoidalthrombose 605 Hämorrhoidektomie – durch Stapler 620 – Nachblutung 631 – submuköse 619, 623 Hämorrhoiden 605, 611 – bei Morbus Crohn 615 Hämotothorax 662 Harnableitung – suprapubische 872 – transurethrale 872 Harnblasenkatheter – suprabubischen 839 – transurethraler 839 Harnblasenruptur 655 Hartmann-Verschluss – des Rektums 550

HBSS siehe hepatobiliäre Sequenzszintigraphie Helicobacter-pylori-Infektion

– medikamentöse Therapie 249 Hemithyreoidektomie 18, 22, 23

– bei Nebenschilddrüsenkarzinom 59 Hepatektomie 755 ff

– protokavaler Shunt 760 – Technik 758

– totale 802

– venovenöser Bypass 761 Hepatikojejunostomie 356 Hepatikusgabelresektion 356 Hepatikusgabeltumor 319 Hepatitis

– fibrosierende cholestatische 786 Hepatitis B

– de-novo-Infektion nach Lebertransplantation 784

– nach Lebertransplantation 784 Hepatitis C

– de-novo-Infektion nach Lebertransplantation 784

– nach Lebertransplantation 786

Hepatobiliäre Sequenzszintigraphie (HBSS) 340 Hepatoblastom 753

Hepatozelluläres Karzinom 344, 752 – nach Lebertransplantation 786 Hereditäres nichtpolypöses koloreaktales

Karzinom siehe HNPCC Hernien

– Behandlungsübersicht 116 – eingeklemmte 129 – Einklemmung 111 – Elektivoperation 111 – kindliche 134ff

– minimal-invasive Operationsverfahren 115 – nach primär offener Bauchbehandlung 124 – nach Stomaanlage 122

– Nahttechniken 113 – Netzimplantation 113ff, 134 – Netzinfektion 133 – Operation 133 – Reposition 128 – Wundinfektion 133 Herzerkrankung – koronare (KHK) 828 Herzinsuffizienz – chronische 829 Herzrhythmusstörungen – bradykarde 831, 859 – intraoperative 859 – postoperative 859 – tachykarde 859 Herzverletzung 663 Hiatushernie 206

– axiale Gleithernie 201, 215 – laparoskopisches Vorgehen 224 – paraösophageale 202, 215, 224 Hilusabklemmung 650 ff – bei Leberruptur 650 Hirntod 672, 687

HNPCC (hereditäres nichtpolypöses kolorektales Karzinom) 558

Hodenschwellung

– nach Leistenbruchoperation 133 Hohlorganperforation 646 Hormonanalyse

– gastrointestinale 242

Hormonrezeptoren – bei Mammakarzinom 79 Hormonsubstitution

– nach Parathyreoidektomie 67 Hormontherapie

– bei Mammakarzinom 99 Host-versus-Graft-Reaktion – nach Nierentransplantation 722 Hydrozele 112

Hyperaldosteronismus 447 Hyperalimentation 835 Hypercholesterinämie – familiäre 741, 750 Hyperglykämie – postoperative 830 Hyperkalzämie – asymptomatische 51

– bei Hyperparathyreoidismus 56 – nach Parathyreoidektomie 68 – Rezidiv nach Parathyreoidektomie 68 Hyperkalzämiesyndrom 51, 56, 57 Hyperkalzämische Krise 56, 57 Hyperkortisolismus 446, 460 Hyperlipidämie 725

– nach Nierentransplantation 725 Hyperoxalurie

– primäre 741, 750

Hyperparathyreoidismus (pHPT) 50 – akuter (hyperkalzämische Krise) 50, 51, 59 – Behandlungsübersicht 55 ff

– Knochenbiopsie 53 – Lokalisationsdiagnostik 54 – nach Nierentransplantation 52, 57 – primärer (“extrarenaler”) 50, 51, 56, 58, 63 – – operatives Vorgehen 63

– Rezidiv 59

– röntgenologische Zeichen 53 – sekundärer (renaler) 50, 56, 64 – – operatives Vorgehen 64 – tertiärer (tHPT) 52, 56, 64 – – operatives Vorgehen 64 Hyperphosphatämie 52 Hypersplenismus 431

– bei portaler Hypertension 376 Hyperthyreose 5

– autoimmune (s. auch Immunthyreopathie) 10 Hypertonie

– postoperative 860 – präoperative 832 Hypertonus

– nach Nierentransplantation 725 Hypoglykämie

– postoperative 830 Hypokaliämie – postoperative 832 Hypokalzämie 52, 68

– nach Parathyreoidektomie 68 Hypoparathyreoidismus 50, 59 – nach Schilddrüsenoperation 40 Hypothyreose

– manifeste 9 – primäre 9 Hypotonie

– postoperative 831

I

IEN siehe intraepitheliale Neoplasie Ikterus nach Gallenwegoperation 330 Ileostoma

– doppelläufiges 581, 592 Ileostomie 582

Ileostomie – kontinente 585 – protektive 592 Ileumkonduit

– bei Nierentransplantation 710 Ileum-Pouch 593 ff

– Nachkontrolle 593 Ileus 483

– Diagnostik 466 – Dünndarm 466ff – mechanischer 467, 882 – Operationsindikation 475 – Operationsvorbereitung 477 – paralytischer 467, 882 Ileusbeschwerden – rezidivierende 476 Ileusrezidiv

– Prophylaxe 487 Immunglobuline – polyklonale 772 Immunsuppression

– nach Lebertransplantation 771 – nach Nierentransplantation 716, 717 – nach Pankreastransplantation 817 – Toxizität 781

Immunsuppressive Therapie – Nebenwirkungen 883 – Spätkomplikationen 787 Immunthyreopathie 10

Infektionen, postoperative (Nierentransplantation) 727

Inhalationstherapie – postoperative 870 Inkontinenz – komplette 633 – postoperative 633 Inokuchi-Shunt 384 In-situ-Teilung der Leber – zur Transplantation 793 Insulinom 395, 410 – im Kindesalter 399 Intensivstation – chirurgische 876 Interferon

– bei Hepatitis C 786

Interleukin-2-Rezeptor-Antikörper 773 Intervallappendektomie 514, 517 Intestinalblutung

– untere 538

Intraepitheliale Neoplasie (IEN) 540, 564 Invagination 468

Inzidentalom siehe Nebennierentumor, hormoninaktiver

IOUS siehe Sonographie Irrigation

– Stoma 592

J

Jejunostomie

– perkutan-endoskopische (PEJ) 857 – laparoskopische 857

Jejunuminterponat 494

K

Kalzitonin 42 – Bestimmung 11 Kalziumsubstitution

– nach Parathyreoidektomie 67 Kapselendoskopie

– Akutdiagnostik 471 – bei Morbus Crohn 470 Kardiomyotomie – bei Achalasie 211 Kardiomyotomie 228

Karzinom in operiertem Magen siehe Magenstumpfkarzinom

Karzinomoperation

– laparoskopische assistierte 571 – kolorektale 571

Kasabach-Merrit-Syndrom 754 Katheterangiographie 468 – Mesenterialgefäße 468 Katheterjejunostomie 855, 856 KHK siehe Herzerkrankung, koronare King’s College Kriterien 751 Klammernahtgerät – zirkuläre 580 Klatskin-Tumor 300

Kloakogenes Karzinom siehe Analkarzinom Knotenstruma

– Gefäßunterbindung 34 – Karzinomrisiko 15 Kocher

– Kragenschnitt 32 Kohlenhydrate 849 Kohlenhydratmischlösung – bei parenteraler Ernährung 851 Kolektomie

– mit Ileorektostomie 551, 567, bei FAP 567 – mit Ileumreservoirbildung (Pouch) 551 Kolon-J-Pouch 581

Kolonkonduit

– bei Nierentransplantation 710 Koloplastie-Pouch 577, 581 Koloskopie 557

– virtuelle 559 Kolostomie 582, 592 – protektive 592 Kompartmentresektion – bei Sarkomen 173 Korrekturoperation – nach Magenresektion 246 Kortikosteroid

– bei Immunsuppression 772 Kugelzellanämie

– familiäre 429 Kurzdarmsyndrom 502

L

Längsmuskulatur – des Rektums 603 Langzeiternährung – parenterale 854 Laparoskopie

– beim Magenkarzinom 267 Laparostoma siehe Narbenhernie Laparotomie

– explorative 646 Lappennekrose

– nach Gewebetransfer 191 Lappenplastik

– myokutane 186 Laryngospasmus

– bei proktologischer Operation 625 Laxanzien

– bei Darmentleerungsstörungen 633 Lay-open-Technik

– bei Analfisteln 616

LCIS siehe carcinoma, lobuläres in situ Lebendspende

– bei Kleinkindern (Niere) 707 – Niere 697

– Voruntersuchungen 796 Lebendspender

– Evaluation (Niere) 698 Leber

– ablative Behandlungsverfahren 350ff – funktionelle Anatomie 345 – Funktionsreserve 350 – Punktionsverletzungen 659 – vaskuläre Isolation 651 Leberabszess 337, 342 Leberarterienligatur 652 Leberdegeneration – polyzystische 739 Leberdurchblutung

– nach Lebertransplantation 774 Leberenzym 827

Lebererkrankung – chronische 747

– Enzymmuster (typische) 306 – metabolische 749

– operative Behandlung 346 – polyzystische 748 Leberhämangiom 343, 352 Leberhämatom

– subkapsuläres 659 Leberinsuffizienz – postoperative 365 Leberlebendspende 793 – Empfängeroperation 797 – Risiken 800

– Spenderoperation 796

Leberlebendspender

– Voruntersuchungen 795

Lebermetastasen 339, 753

– neuroendokrine 344

– irresektable 351

– operative Therapie 353

Lebernekrose 361

Leberresektion 350 ff, 358

– anatomisch 350

– bei Ruptur 651 – erweiterte 350 – laparoskopische 351 – Lymphadenektomie 360 – mehrzeitige 351 – nicht-anatomisch 350 – nichtkonventionelle 357 – Tumorrezidive 353 – Zugangswege 355 Leberruptur 650 ff – zentrale 651

Lebersegmenttransplantation 788 ff Leberteil-Transplantation 789 Lebertransplantat

– größenreduziertes 793 Lebertransplantation – akute ‚Abstoßung 780 – auxiliäre 752, 801 ff

– bei portaler Hypertension 375 – biliäre Komplikationen 777 – Blutungsprobleme 767 – chronische Abstoßung 781 – Diagnostik 744 ff

– frühpostoperative Komplikationen 774 – Gefäßrekonstruktionen 757ff – Immunsuppression 773 – Indikation 746 – Infektionen 783 – initiale Nichtfunktion 775 – Kontraindikationen 743 – Lebendspende 794

– neurologische Komplikationen 782 – orthotope 755

– Patientenevaluation 743 – Piggy-back-Technik 764 – sequenzielle 800 – Standardtechnik 761 – Tumorrezidive 787

– vaskuläre Komplikationen 775 Lebertrauma 754

– Störungen des Heilverlaufs 658 Lebertumor 752

– benigner 754 – maligner epithelialer 338 – maligner mesenchymaler 338 – primärer 339

– primärer epithelialer 353 – primärer mesenchymaler 343, 353 – unklarer 342

Lebervenendruck 371 Leberversagen – akutes 742, 751, 802

– – auxiliäre Lebertransplantation 802 – postoperativ 366

– Ursachen 742

Leberzelladenom 338, 341, 343 Leberzirrhose 372

– äthyltoxische 748 – biliäre 312

– Child-Pugh-Klassifikation 746 – Funktionsreserve 350, 353 – primär biliäre (PBC) 738, 748 Leberzyste 338, 342, 352 Leiomyosarkom 170 Leistenbruch 111

Leistenhernie 109 ff

– alternative Operationsverfahren 119 – bilaterale 119

– frühes Rezidiv 134 – Operation 134 – – nach Lichtenstein 119 – – nach Shouldice 117

– TEP(total extraperitoneale präperitoneale)- Methode 118

Leistenschmerzen – nach Operation 134

Lentigo maligna (Melanosis praecancerosa Dubreuilh) 148, 151

– Melanomprophylaxe 151

Lentigo-maligna-Melanom (LMM) 149 Levatorplatte 603

Linea dentata 572 Liposarkom 168 Lithotripsie

– bei Cholecystolithiasis 306 LMM siehe Lentigo-maligna-Melanom Lokalexzision

– Haut 148

Lungenfunktionsprüfung – präoperative 837

Lungenfunktionsuntesuchung 829 Lungenkontusion 662

Lungenverletzung 662 Lymphadenektomie

– Kompartment-orientieres bei Schilddrüsenkarzinom 27 – radikale bei Melanom 152 Lymphadenitis mesenterica 514 Lymphknotendissektion – radikale bei Melanom 154 – axilläre bei Melanom 154 Lymphödem

– bei Melanom 159 Lymphom 475 Lymphozele

– nach Nierentransplantation 728 Lymphszintigraphie

– bei Melanom 149 Lymphzyste – bei Melanom 159

M

M. levator ani 572 M. sphincter ani externus – willkürliche Aktivität 602 M. sphincter ani internus – Darstellung 629 – Kontinenzfunktion 601 Magen 262 ff

– epithealiale Tumoren 262 – nichtepitheliale Tumoren 266 – Präkanzerosen 262

Magenadenom 269

Magenausgangsstenose

– bei Magenkarzinom 275

– nach Fundoplikatio 228

– präoperative 838

Magen-Darm-Atonie