DUPLICATO DEL DIPLOMA
Alla cortese attenzione della
Divisione Supporto Corsi di Dottorato e Alta Formazione Polo di ___________________
Il/la sottoscritto/a, dott./dott.ssa ___________________________________________________
Dottore di Ricerca in _____________________________________________________________
presso l’Università degli Studi di Trento, ciclo _________, data esame finale__________________
consapevole delle sanzioni penali in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni e della conseguente decadenza dai benefici così come stabilito dagli art.. 75 e 76 del DPR 28.12.2000 n. 445.
CHIEDE che le/gli venga rilasciato il DUPLICATO DELLA PERGAMENA:
a) smarrita
b) sottratta
c) distrutta/ deteriorata
Allega:
- copia di un documento di identità valido
- copia della denuncia effettuata presso le Autorità di Pubblica Sicurezza (nei casi a e b) o il diploma originale danneggiato (nel caso c)
- la ricevuta di pagamento (vedi nota in calce).
_________________, ____________________
(luogo) (data)
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(firma)
NOTA: la presente richiesta è soggetta al pagamento di € 56 (incluso il valore di una marca da bollo di € 16)
Il pagamento va fatto a favore di: Università degli Studi di Trento presso Banca Popolare di Sondrio - Piazza Centa, 14 – 38122 Trento Codice IBAN: IT12 K 05696 01800 000003114X66
SWIFT: POSOIT22
Causale del pagamento: indicare “Nome e Cognome – Richiesta duplicato Diploma di Dottorato”
