LA NUOVA FRONTIERA DEL LA NUOVA FRONTIERA DEL
RISARCIMENTO RISARCIMENTO
Il rimborso delle spese mediche Il rimborso delle spese mediche
Dr. Cesare M. Lico Dr. Cesare M. Lico
Medico Legale, Consulente Centrale Societ
Medico Legale, Consulente Centrale Societàà Cattolica di Cattolica di Assicurazione, Professore a.c. Universit
Assicurazione, Professore a.c. Universitàà degli Studi di Veronadegli Studi di Verona Tagete 1-2007
ABSTRACT ABSTRACT
This paper deals with medico
This paper deals with medico--legal aspects of health legal aspects of health expenses refund, the author analyses the juridical expenses refund, the author analyses the juridical assessment of health professionals allowed to
assessment of health professionals allowed to prescribe rehabilitation treatments, places where prescribe rehabilitation treatments, places where they can be performed, which are correct
they can be performed, which are correct rehabilitative protocols, which of them are rehabilitative protocols, which of them are refundable.
refundable.
An exhaustive definition of necessary, useful and An exhaustive definition of necessary, useful and opportune treatments is given.
opportune treatments is given.
Particular widening is
Particular widening is centeredcentered on chiropractic and on chiropractic and
“non conventional“non conventional”” treatments.treatments.
Tagete 1-2007
La inabilit
La inabilit à à temporanea temporanea
» » Lavorativa Lavorativa
» » Biologica Biologica
Il danno permanente biologico Il danno permanente biologico
Identificazione e quantificazione del danno Identificazione e quantificazione del danno
patrimoniale patrimoniale
Necessit
Necessit à à e Congruit e Congruit à à delle spese mediche delle spese mediche
La valutazione del danno in RCA La valutazione del danno in RCA
..
..
Giudizio sul nesso causale Giudizio sul nesso causale
((““conditioconditio sinesine qua nonqua non””):):
Ø Ø Fra evento e lesioni Fra evento e lesioni
Ø Ø Fra lesioni e menomazioni Fra lesioni e menomazioni
Ø Ø Sulla compatibilit Sulla compatibilit à à fra lesioni fra lesioni e uso dei presidi di sicurezza e uso dei presidi di sicurezza
..
..
LE SPESE MEDICHE LE SPESE MEDICHE
Finalizzate alla cura delle lesioni Finalizzate alla cura delle lesioni
contenimento del tasso di invalidità
- - Chi può effettuare i trattamenti Chi può effettuare i trattamenti riabilitativi
riabilitativi
- - Chi può prescriverli Chi può prescriverli
- - Dove possono essere effettuati Dove possono essere effettuati
- - Quali sono i corretti protocolli Quali sono i corretti protocolli riabilitativi
riabilitativi
- - Quali sono rimborsabili Quali sono rimborsabili
nn Legge 10 agosto 2000, Legge 10 agosto 2000, nn°° 251251
““Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione nonch tecniche della riabilitazione, della prevenzione nonchéé della professione ostetrica
della professione ostetrica””
(a (a tutttutt’’oggi si attende il DDL che istituisca Albi ed Ordini oggi si attende il DDL che istituisca Albi ed Ordini professionali per i 22 profili sanitari e la trasformazione professionali per i 22 profili sanitari e la trasformazione dei Collegi esistenti in Ordini)
dei Collegi esistenti in Ordini)
Art.Art. 2 “2 “Gli operatori delle professioni sanitarie dellGli operatori delle professioni sanitarie dell’area della ’area della riabilitazione svolgono con titolarit
riabilitazione svolgono con titolaritàà e autonomia e autonomia
professionale, nei confronti dei singoli individui e della professionale, nei confronti dei singoli individui e della collettivit
collettivitàà, attivit, attivitàà diretta alla prevenzione, alla cura, alla diretta alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale , al riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale , al fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professionali
profili professionali””
Figure giuridicamente riconosciute Figure giuridicamente riconosciute
ai sensi dell
ai sensi dell’’art. 3 Decreto Ministero Sanitart. 3 Decreto Ministero Sanitàà e Universitàe Università--Ricerca scientificaRicerca scientifica del 29 marzo 2001
del 29 marzo 2001
ÙÙ
podologo podologo
ÙÙ
fisioterapista fisioterapista
ÙÙ
logopedista logopedista
ÙÙ
ortottista ortottista - - assistente di oftalmologia assistente di oftalmologia
ÙÙ
terapista della neuro e psicomotricit terapista della neuro e psicomotricit à à dell'et dell'et à à evolutiva
evolutiva
ÙÙ
tecnico della riabilitazione psichiatrica tecnico della riabilitazione psichiatrica
ÙÙ
terapista occupazionale terapista occupazionale
ÙÙ
educatore professionale. educatore professionale.
“Professioni sanitarie riabilitative“
Decreto
Decreto Min Min Sanit Sanit à à 14.9.94 n. 741 14.9.94 n. 741 Profilo professionale del
Profilo professionale del fisioterapista fisioterapista
Operatore sanitario abilitato a svolgere in via Operatore sanitario abilitato a svolgere in via autonoma, o in collaborazione con altre figure autonoma, o in collaborazione con altre figure sanitarie, prevenzione cura e riabilitazione nelle sanitarie, prevenzione cura e riabilitazione nelle aree della
aree della motricit motricit à à , delle funzioni corticali , delle funzioni corticali superiori e di quelle viscerali conseguenti ad superiori e di quelle viscerali conseguenti ad eventi patologici a varia eziologia, congenita o eventi patologici a varia eziologia, congenita o acquisita
acquisita
-- elabora, anche in equipe multidisciplinarielabora, anche in equipe multidisciplinari, la definizione , la definizione del programma di riabilitazione volto all
del programma di riabilitazione volto all’’individuazione individuazione ed al superamento del bisogno di salute del disabile;
ed al superamento del bisogno di salute del disabile;
-- pratica autonomamente attivitpratica autonomamente attivitàà terapeutiche per la terapeutiche per la rieducazione funzionale delle
rieducazione funzionale delle disabilitdisabilitàà motorie, psicomotorie, psico-- motorie e cognitive utilizzando terapie fisiche, manuali, motorie e cognitive utilizzando terapie fisiche, manuali, massoterapiche
massoterapiche e e occupazionalioccupazionali…..…..
In riferimento alla
In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medicodiagnosi ed alle prescrizioni del medico, , nellnell’’ambito delle proprie competenze , il terapista della ambito delle proprie competenze , il terapista della
riabilitazione:
riabilitazione:
K K ┴ ┴ ` qs- 0+ bnl l ` 5+ c dk C-L - m- 630.83 c hrshmf t d hk ` qs- 0+ bnl l ` 5+ c dk C-L - m- 630.83 c hrshmf t d hk bnmsdrsn k` unq` shun c ` kk` shonknf h` ch k` unqn 9 bnmsdrsn k` unq` shun c ` kk` shonknf h` ch k` unqn 9
═ ═ k k ┴ ┴ ` sshuhs ` sshuhs ” ” c dk ehrhnsdq` ohrs` ' c dk ehrhnsdq` ohrs` ' ScQ( ot Ï drrdqd ScQ ( ot Ï drrdqd drdqbhs` s` hm rsqt sst qd r` mhs` qhd+ ot aakhbgd n drdqbhs` s` hm rsqt sst qd r` mhs` qhd+ ot aakhbgd n oqhu` sd+ hm qdf hl d c h c hodmc dmy` n khadqn oqhu` sd+ hm qdf hl d c h c hodmc dmy` n khadqn , , oqnedrrhnm` kd
oqnedrrhnm` kd ║ ║
Condotta professionale:
Condotta professionale: Art.Art. 11:11:
“…
Il fisioterapista elabora e definisce autonomamente o in collaborazione con altre figure sanitarie ilprogramma terapeutico-riabilitativo …
…
Il fisioterapista elabora il programma terapeutico- riabilitativo in riferimento alla diagnosi ed allaprescrizione medica …”
Codice deontologico del fisioterapista (1998)
Codice deontologico del fisioterapista (1998)
Bhqbnk` qd 1/ f dmm` hn 1/ / /
Bhqbnk` qd 1/ f dmm` hn 1/ / / mm°° 2 Qdf hnmd Udmdsn2 Qdf hnmd Udmdsn
══Oqnakdl ` shbgd ` t snqhyy` shudOqnakdl ` shbgd ` t snqhyy` shudqdk` shud ` kk` oqnedrrhnmd c h qdk` shud ` kk` oqnedrrhnmd c h ehrhnsdq` ohrs`
ehrhnsdq` ohrs` ║║
═╖═╖ Hm ` ssdr` bgd k` mnql ` shu` m` yhnm` kd hmchuhc t h bnm bgh` qdyy` Hm ` ssdr` bgd k` mnql ` shu` m` yhnm` kd hmchuhc t h bnm bgh` qdyy`
pt ` kh rst ch rh` mn rnf f dssh ` kk
pt ` kh rst ch rh` mn rnf f dssh ` kk┴┴` t snqhyy` yhnmd d pt ` kh mn+ ` t snqhyy` yhnmd d pt ` kh mn+ ╖╖
kk┴┴` sshuhs` sshuhs”” khadqnkhadqn,,oqnedrrhnm` kd c dk ehrhnsdq` ohrs` hm onrrdrrn c dk oqnedrrhnm` kd c dk ehrhnsdq` ohrs` hm onrrdrrn c dk oqduhrsn shsnkn ` ahkhs` msd+
oqduhrsn shsnkn ` ahkhs` msd+ hm enql ` hmc huhc t ` kd d rdmy` k┴` t rhkhn ch bnkk` anq` snqh r` mhs` qh+ k` c c nud k┴` rodssn oqnedrrhnm` kd oqdu` kf `
` rrnkt s` l dmsd rt pt dkkn nqf ` mhyy` shun+ mnm + mnm ·· c h odq rc h odq r‚‚ rnf f dss` rnf f dss`
` c ` kbt m` enql ` c h ` t snqhyy` yhnmd+ edql n
` c ` kbt m` enql ` c h ` t snqhyy` yhnmd+ edql n qdrs` mc n kqdrs` mc n k┴┴naakhf n ch naakhf n ch bt h ` kk
bt h ` kk┴┴` qs-` qs-0/ /0/ / + B` o- 0+ shsnkn 1+ c dk Q-C- 16,+ B` o- 0+ shsnkn 1+ c dk Q-C- 16,6,6,23 m- 0154 d 23 m- 0154 d rt bbdrrhud l nc hehbgd
rt bbdrrhud l nc hehbgd
'k&hrbqhyhnmd ` k ot aakhbn qdf hrsqn c dkkd Oqnedrrhnmh d c dkkd @qs 'k&hrbqhyhnmd ` k ot aakhbn qdf hrsqn c dkkd Oqnedrrhnmh d c dkkd @qsh h
R` mhs` qhd(
R` mhs` qhd(- -
Bhqbnk` qd 1/ f dmm` hn 1/ / /
Bhqbnk` qd 1/ f dmm` hn 1/ / / mm°° 2 Qdf hnmd Udmdsn2 Qdf hnmd Udmdsn
══Oqnakdl ` shbgd ` t snqhyy` shudOqnakdl ` shbgd ` t snqhyy` shudqdk` shud ` kk` oqnedrrhnmd c h qdk` shud ` kk` oqnedrrhnmd c h ehrhnsdq` ohrs`
ehrhnsdq` ohrs` ║║
╖╖ @kkn rs` sn u` hmudbd qhbghdrs` k@kkn rs` sn u` hmudbd qhbghdrs` k┴┴` t snqhyy` yhnmd ` kk` t snqhyy` yhnmd ` kk┴┴drdqbhyhn c h drdqbhyhn c h
` sshuhs
` sshuhs”” r` mhs` qhd '` kk` bnl odsdmsd @t snqhsr` mhs` qhd '` kk` bnl odsdmsd @t snqhs”” R` mhs` qh` (R` mhs` qh` ( nf mh nf mh pt ` kunks` rh bnmehf t qh t m bnmsdrsn k` unq` shun bnl okdrrn
pt ` kunks` rh bnmehf t qh t m bnmsdrsn k` unq` shun bnl okdrrn
hmc hodmc dmsdl dmsd c ` kk` c hyhnmd t shkhyy` s` 'rst c hn oqnedrrhnm` kd hmc hodmc dmsdl dmsd c ` kk` c hyhnmd t shkhyy` s` 'rst c hn oqnedrrhnm` kd+ +
bdmsqn+ ` l at k` snqhn+ oqdrhc hn c h bt qd ehrhbgd+ dbb(+ hm bt h pt hm bdmsqn+ ` l at k` snqhn+ oqdrhc hn c h bt qd ehrhbgd+ dbb(+ hm bt h pt hmc h c h kk┴┴` rodssn nqf ` mhyy` shun + sdbmnknf hbn d rsqt sst q` kd qhrt ksh ` rodssn nqf ` mhyy` shun + sdbmnknf hbn d rsqt sst q` kd qhrt ksh
drrdmyh` kd ` kkn runkf hl dmsn c dkk
drrdmyh` kd ` kkn runkf hl dmsn c dkk┴┴` sshuhs”╖` sshuhs”╖
I protocolli: un ausilio per verificare I protocolli: un ausilio per verificare necessit
necessit à à e congruit e congruit à à delle spese per il delle spese per il trattamento delle lesioni
trattamento delle lesioni
ØØ
Necessarie Necessarie (sono (sono quelle quelle indispensabili, indispensabili, insostituibili, la cui omissione rende insostituibili, la cui omissione rende impossibile o ritardata la guarigione o il impossibile o ritardata la guarigione o il
miglioramento) miglioramento)
ØØ
Utili Utili (sono quelle la cui azione terapeutica, (sono quelle la cui azione terapeutica, anche se giovevole e sicura non
anche se giovevole e sicura non è è indispensabile)
indispensabile)
ØØ
Opportune Opportune (sono quelle ad azione terapeutica (sono quelle ad azione terapeutica complementare, di ricorrente impiego, ma la complementare, di ricorrente impiego, ma la cui efficacia nel migliorare una condizione cui efficacia nel migliorare una condizione
patologica non
patologica non è è del tutto provata) del tutto provata)
Le spese di cura (1)
Le spese di cura (1)
Le spese di cura (2) Le spese di cura (2)
Inutili
Inutili (sono quelle prive di reale efficacia (sono quelle prive di reale efficacia terapeutica o con possibilit
terapeutica o con possibilit à à curativa curativa puramente ipotetica)
puramente ipotetica) Inopportune
Inopportune (sono quelle ad azione (sono quelle ad azione sconveniente o anacronistica)
sconveniente o anacronistica) Controindicate
Controindicate (sono (sono quelle quelle con con potenzialit
potenzialit à à dannosa o peggiorativa sul dannosa o peggiorativa sul decorso dell
decorso dell ’ ’ affezione) affezione)
Quali trattamenti sono rimborsabili ? Quali trattamenti sono rimborsabili ?
µµ
effettuati da figure professionali effettuati da figure professionali
giuridicamente riconosciute presso studi o giuridicamente riconosciute presso studi o
strutture autorizzate strutture autorizzate
µµ
con documentata diagnosi e con relativa con documentata diagnosi e con relativa prescrizione medica
prescrizione medica
µµ
accompagnati da ticket e/o ricevuta fiscale che accompagnati da ticket e/o ricevuta fiscale che attestino analiticamente i trattamenti effettuati attestino analiticamente i trattamenti effettuati
ed il costo delle singole prestazioni ed il costo delle singole prestazioni
µµ
documentati da attestato di effettuazione documentati da attestato di effettuazione
Non hanno alcun valore se:
non sono firmati dal sanitario (se
prestazione privata o convenzionata) o dal Direttore Sanitario della
struttura;
Attestati
Certificati di effettuazione di
trattamenti sanitari (FKT, MT, etc).
Le medicine non convenzionali Le medicine non convenzionali
Nel maggio 2002 la
Nel maggio 2002 la FNOMCeO FNOMCeO ha emanato le ha emanato le “Linee guida “ Linee guida sulle
sulle medicine e pratiche non convenzionali medicine e pratiche non convenzionali ” ” . Sono . Sono ufficialmente riconosciute 9 discipline di esclusiva ufficialmente riconosciute 9 discipline di esclusiva
competenza medica competenza medica
nn
Agopuntura Agopuntura
nn
Medicina tradizionale Medicina tradizionale cinese
cinese
nn
Omeopatia Omeopatia
nn
Omotossicologia Omotossicologia
nn
Medicina Medicina
antroposofica antroposofica
nn
Medicina ayurvedica Medicina ayurvedica
nn
Fitoterapia Fitoterapia
nn
Chiropratica Chiropratica
nn
Osteopatia Osteopatia
Presupposti della liceit
Presupposti della liceit à à dell dell ’ ’ atto medico
atto medico
nn
Nell Nell ’ ’ ambito della libert ambito della libert à à di cura, prescrizioni e di cura, prescrizioni e trattamenti devono trattamenti devono
ispirarsi ad aggiornate e ispirarsi ad aggiornate e sperimentate
sperimentate
acquisizioni scientifiche acquisizioni scientifiche
nn
Il rispetto del Il rispetto del principio del principio del
“ “ neminem neminem ledere ledere ” ”
nn
Il consenso Il consenso
informato
informato
Atto medico
Atto medico
èè la risoluzione del quesito la risoluzione del quesito diagnostico e ldiagnostico e l’’individuazione del rimedio piindividuazione del rimedio piùù opportuno.opportuno.
Atto sanitario
Atto sanitario
èè ll’’esecuzione del trattamento, esecuzione del trattamento, talora esperibile, diversamente dal primo, da soggetti non talora esperibile, diversamente dal primo, da soggetti non medici,medici, purchpurchèè sia rispondente alla premessa diagnostica ed sia rispondente alla premessa diagnostica ed alle indicazioni essenziali del trattamento medesimo
alle indicazioni essenziali del trattamento medesimo
L L ’ ’ esercizio delle indicate medicine e pratiche non esercizio delle indicate medicine e pratiche non convenzionali
convenzionali è è da considerarsi a tutti gli effetti un da considerarsi a tutti gli effetti un atto medico,
atto medico, esercitabile esercitabile esclusivamente da parte esclusivamente da parte di un medico chirurgo in pazienti suscettibili di di un medico chirurgo in pazienti suscettibili di trarne vantaggio, evitando che siano sottratti ad trarne vantaggio, evitando che siano sottratti ad altre terapie scientificamente accreditate e di altre terapie scientificamente accreditate e di
comprovata efficacia e solo dopo un
comprovata efficacia e solo dopo un ’ ’ adeguata adeguata informazione e l
informazione e l ’ ’ acquisizione di esplicito acquisizione di esplicito consenso.
consenso.
Gli Ordini dei Medici hanno affermato che le Gli Ordini dei Medici hanno affermato che le medicine non convenzionali sono riservate ai medicine non convenzionali sono riservate ai medici, mentre le tecniche sanitarie medici, mentre le tecniche sanitarie ( ( chiropratica chiropratica , osteopatia) devono essere , osteopatia) devono essere comunque prescritte dai medici e poi comunque prescritte dai medici e poi
successivamente eseguite da
successivamente eseguite da professionisti professionisti competenti o dal medico stesso.
competenti o dal medico stesso.
La La chiropratica chiropratica
Legalmente riconosciuta come professione sanitaria Legalmente riconosciuta come professione sanitaria negli Stati Uniti, Canada, Messico, Australia, Nuova negli Stati Uniti, Canada, Messico, Australia, Nuova
Zelanda, Sudafrica, Francia, Svizzera, Danimarca, Zelanda, Sudafrica, Francia, Svizzera, Danimarca, Svezia, Norvegia,
Svezia, Norvegia, Liechtenstein Liechtenstein . In Gran Bretagna è . In Gran Bretagna è regolamentata con atti legislativi.
regolamentata con atti legislativi.
nn
La medicina manipolativa La medicina manipolativa è è una forma di terapia che una forma di terapia che si basa sul principio che molti disturbi abbiano la loro si basa sul principio che molti disturbi abbiano la loro origine in una
origine in una malposizione malposizione delle articolazioni delle articolazioni vertebrali e che un trattamento che le riporti vertebrali e che un trattamento che le riporti
all’ all ’originario allineamento conduca alla risoluzione originario allineamento conduca alla risoluzione della patologia
della patologia
In Italia: Circolare n. 79 del Ministero In Italia: Circolare n. 79 del Ministero
della Sanit
della Sanit à à del 21/12/1982 del 21/12/1982
Invita ad un rigido controllo sui titoli di studio Invita ad un rigido controllo sui titoli di studio
conseguiti all
conseguiti all ’ ’ estero e legittima l estero e legittima l ’ ’ attivit attivit à à del del professionista
professionista chiropratico chiropratico a condizione che a condizione che il luogo ove presta la propria attivit
il luogo ove presta la propria attivit à à sia sia diretto da un medico
diretto da un medico fisiatra fisiatra od ortopedico od ortopedico
nn (Corte Costituzionale, 1988) Non costituisce esercizio (Corte Costituzionale, 1988) Non costituisce esercizio abusivo della professione medica l
abusivo della professione medica l’’attivitattivitàà svolta in Italia svolta in Italia dai diplomati stranieri in
dai diplomati stranieri in chiropraticachiropratica dato che lo Stato dato che lo Stato
italiano non richiede alcuna abilitazione per la professione italiano non richiede alcuna abilitazione per la professione di chiropraticodi chiropratico che la nostra legge ignora)che la nostra legge ignora)
nn (Cassazione Pen(Cassazione Pen., 2003) ., 2003) èè esercizio abusivo della esercizio abusivo della professione l
professione l’’attivitattivitàà chiropraticachiropratica che implichi il che implichi il
compimento di operazioni riservate alla professione compimento di operazioni riservate alla professione medica, quale l
medica, quale l’’individuazione e diagnosi delle malattie, la individuazione e diagnosi delle malattie, la prescrizione di cure e la somministrazione di rimedi, anche prescrizione di cure e la somministrazione di rimedi, anche se diversi da quelli ordinariamente ordinati
se diversi da quelli ordinariamente ordinati
In Italia
In Italia è è possibile esercitare la possibile esercitare la chiropratica chiropratica
a chi sia in possesso del Diploma di Laurea in a chi sia in possesso del Diploma di Laurea in Chiropratica
Chiropratica ottenuto ottenuto presso un presso un College College riconosciuto dal
riconosciuto dal Council Council Chiropratic Chiropratic Educational, Educational, nonch
nonché é quello di abilitazione, unitamente alla quello di abilitazione, unitamente alla dichiarazione di un medico che attesti di assumersi dichiarazione di un medico che attesti di assumersi la responsabilit
la responsabilit à à dell dell ’operato del ’ operato del chiropratico chiropratico e e quella del responsabile legale della struttura che quella del responsabile legale della struttura che intenda avvalersi delle prestazioni.
intenda avvalersi delle prestazioni.
Indicazioni operative Indicazioni operative
nn Il medico Il medico èè ll’’unica figura professionale in grado di valutare unica figura professionale in grado di valutare ll’’opportunitopportunitàà o meno ed il beneficio del ricorso a o meno ed il beneficio del ricorso a
trattamenti convenzionali o non.
trattamenti convenzionali o non.
nn LL’’adesione del paziente a trattamenti non convenzionali adesione del paziente a trattamenti non convenzionali presuppone l
presuppone l’’acquisizione di un consenso pienamente acquisizione di un consenso pienamente informato ed esplicitato.
informato ed esplicitato.
nn L’L’esecuzione del trattamento non convenzionale compete esecuzione del trattamento non convenzionale compete al medico o a figure professionali/sanitarie comunque
al medico o a figure professionali/sanitarie comunque dotate di un preciso inquadramento giuridico che ne dotate di un preciso inquadramento giuridico che ne stabilisca competenze e limiti di operativit
stabilisca competenze e limiti di operativitàà..
