Analisi di modelli allocativi adottati da alcuni paesi OCDE 1 . Premessa
3. Revisione dei modelli allocativi adottati in diversi paesi
4.2 Analisi di dettaglio del modello Svedese (Stoccolma)
Il Sistema Sanitari svedese è principalmente finanziato attraverso fondi pubblici, con un prelievo fiscale localmente determinato.
La Svezia è suddivisa in 26 regioni (Counties) che sono direttamente responsabili dell‟organizzazione e della gestione delle attività sanitarie.
A partire dall‟inizio degli anni 90‟, in Svezia sono stati introdotte nella maggior parte delle contee elementi di mercato sanitari, come la divisione fra acquirenti e fornitori di servizi sanitari e sistemi di pagamenti legati alle attività effettuate.
Nell‟area di Stoccolma il processo di riforma ha portato alla realizzazione di un sistema di quasi-mercato e alla competizione fra erogatori.
Nel caso specifico di Stoccolma, il fondo per la sanità viene distribuito per circa il 90% alle 9 ripartizioni territoriali (con una popolazione che varia da 50 mila a 300 mila abitanti) in cui è suddiviso il territorio della contea.
La distribuzione delle risorse finanziarie, originariamente realizzata su base storica, avviane attualmente attraverso una formula che utilizza i dati individuali; questa operazione è resa possibile dal completo linkage dei dati provenienti da diversi archivi sanitari, demografici e socio-economici, oltre ai dati di spesa sostenuta da ciascun cittadino per la fruizione di servizi sanitari.
Matrice usata dalla Contea di Stoccolma per ripartire le risorse per l‟assistenza ospedaliera per acuti (1994) – I valori sono espressi in corone per abitante
Assistenza Ospedaliera Assistenza Psichiatrica
Età Abitazione in proprietà Abitazione in affitto Abitazione in proprietà Abitazione in affitto
0 to <1 7200 0 0
1-24 1900 2100 400 600
25-64 cohabiting:
Higher non-manual 3100 3600 400 800
Lower/intermediate non-manual 3700 4300 600 900
Manual 4000 4400 900 1300
Not employed 5300 6400 1400 2400
25-64 living alone:
Higher non-manual 3600 3900 900 1600
Lower/intermediate non-manual 3600 4200 1000 2400
Manual 3900 4600 1400 3800
Le variabili che sono direttamente associabili al singolo individuo sono: età, sesso, classe socio-economica, educazione, stato civile, paese di nascita, condizioni dell‟abitazione, utilizzo dei servizi sanitari.
Il modello statistico adottato per stimare la ridistribuzione delle risorse economiche è una regressione multivariata poissoniana.
Il risultati dell‟applicazione di questo modello è un modello allocativo basato su:
10 classi di età;
4 classi socio-economiche basate sull‟occupazione del soggetto;
5 classi relative alle condizioni abitative (dimensione e proprietà dell‟abitazione principale)
Il sesso non è stato incluso nel modello poiché non costituiva un elemento di modifica rilevante delle quote allocate a ciascuna contea.
La matrice dei pesi risultante dall‟uso del modello viene applicata ad un‟analoga matrice di partizione della popolazione residente delle diverse contee e è questa popolazione pesata che viene utilizzata per calcolare la quota di finanziamento attribuibile alle singole contee.
Il meccanismo descritto è stato progressivamente applicato, con l‟uso di un fondo straordinario per compensare temporaneamente le contee particolarmente penalizzate dal nuovo sistema.
Un secondo modello per l‟allocazione del Budget agli ospedali è stato proposto a partire dal 1992, con una particolare attenzione per il 5% dei soggetti più gravemente ammalati (soggetti che consumano circa il 50% delle risorse economiche).
Questo modello utilizza un sistema di costi per gruppo diagnostico che include i seguenti gruppi nosologici: tumori, malattie ischemiche del cuore, malattie cerebrovascolari, artrite, artrosi, frattua del femore, schizofrenia.
In aggiunta ai gruppi diagnostici, il modello comprende variabili demografiche e socio-economiche.
Questo modello aggiornato costituirà la base per la allocazione delle risorse su base nazionale alle 26 contee svedesi.
5. Conclusioni
I processi ridistributivi dei fondi destinati a coprire le spese dell‟assistenza sanitaria rappresentano una sfida per i governi nazionali perché è tecnicamente complesso assicurare che le risorse siano utilizzate nel miglior modo possibile; perché qualsiasi sia il meccanismo adottato per questo scopo non è sempre facile capire in che modo gli incentivi intrinsecamente connaturati con tale sistema allocativo influenzano i comportamenti dei governi locali (ad esempio, nel primi modelli allocativi inglesi, le Health Autorities erano indotte a privilegiare i ricoveri ospedalieri di residenti in altre aree per effetto dei meccanismi di compensazione dei flussi trans-frontalieri) ; perché le connessioni e le ramificazioni politiche territoriali sono particolarmente sensibili agli effetti ed agli interessi che vengono toccati dalle scelte allocative a livello locale, soprattutto nel caso di sistemi elettorali su base geografica.
Ciò premesso, le indicazioni che si possono trarre dalla lettura integrata delle esperienze internazionali sono riassumibili nei seguenti punti:
Tutti i modelli di riparto partono dal presupposto che l‟obiettivo prioritario a cui deve tendere il processo allocativo sia il rispetto del principio di assicurare eguali risorse per eguali bisogni (equità di accesso);
Il secondo punto comune a tutti i paesi considerati è che i principali modulatori della spesa sono:
La dimensione della popolazione;
Il bisogno di assistenza sanitaria;
Il differenziale dei costi per area geografica.
L‟entità dei consumi attribuibili al bisogno viene generalmente modulata dalle seguenti variabili:
Età;
Sesso;
Deprivazione sociale;
Mortalità.
Obiettivi aggiuntivi come il raggiungimento di livelli ottimali di efficienza, l‟incentivazione di procedure e modalità assistenziali volte al miglioramento degli esiti dell‟assistenza vengono perseguiti con strumenti diversi dalla quota capitaria pesata.
6. Bibliografia
Andersson P.-A.; Varde E.; Diderichsen F. (2000). Modelling of resource allocation to health care authorities in Stockholm Count. Health Care Management Science; 3, 2; pg. 141
Bevan G. (2009). The Search for a Proportionate Care Law by Formula Funding in the English NHS.
Financial Accountability & Management, 25(4), November 2009, 0267-4424
Department of Health and Social Security. Sharin resources for health in England. Report of the Resource Allocation Working Party. London: HMSO, 1976.
Durán A, Lara JL, van Waveren M (2006). Spain: Health system review, Health Systems in Transition, 2006;
8(4):1–208.
Epstein D. et al. (2008). Mechanisms to promote inter-regional equity in the finance of the National Health Service in Spain. University of Granada
Meneguzzo Marco et al. (2000). La Regionalizzazione dei Sistemi Sanitari: L‟analisi del Caso Spagnolo.
Ministry of Health. 2004. Population-based Funding Formula 2003. Wellington: Ministry of Health.
Resource allocation team (2008). Resource allocation: weighted capitation formula (sixth edition).
Department of Health, Leeds
Rice Nigel and Smith Peter, (1999), Approaches to capitation and risk adjustment in health care: an international survey, No 038cheop, Working Papers, Centre for Health Economics, University of York, http://econpapers.repec.org/RePEc:chy:respap:38cheop.
Smith P. (2008). Formula funding of health services: learning from experience in some developed countries.
Discussion paper number 1. World Health Organization, Geneva
Staines A. et al. (2010). Towards the Development of a Resource Allocation Model for Primary, Continuing and Community Care in the Health Services. Volume 2
Technical Report. Dublin City University, Dublin ,Ireland
Thomson S., Foubister T., Mossialos E. (2009) Financing health care in the European Union: Challenges and policy responses. European Observatory on Health Systems and Policies. Observatory Studies Series n. 17 W.P.M.M. van de Ven et al. Risk adjustment and risk selection in Europe: 6 years later. Health Policy 83 (2007) 162–179