Modelli allocativi

La tendenza ad allocare i finanziamenti per la sanità utilizzando modelli definiti sui bisogni di assistenza si è realizzato in Europa in due contesti distinti: il primo relativo a paesi con meccanismi genericamente di tipo assicurativo e/o dove la formazione del fondo sanitario ha caratteristiche locali (prelievo fiscale locale); il secondo riguardante paesi a prevalente tassazione centrale con successiva distribuzione periferica dei fondi destinati alla sanità.

Nel primo caso, i processi distributivi centralizzati riguardano i fondi di perequazione (o di solidarietà) fra soggetti o fra regioni (o aree) a minor capacità contributiva e con bisogni sanitari non comprimibili a livello delle risorse esistenti localmente; nel secondo caso, la ridistribuzione delle risorse centrali alla periferia si basa generalmente sul principio di assegnare finanziamenti equivalenti per bisogni comparabili (equità orizzontale).

2.1 Modelli assicurativi

Nel caso di sistemi basati su modelli assicurativi, la difficoltà incontrata nella definizione dei meccanismi di correzione per la propensione al consumo sanitario è stata quella di popolazioni non definite geograficamente ma sulla base dell‟appartenenza a gruppi professionali, gruppi di età , o altri tipi di raggruppamenti, e pertanto meno facilmente classificabili in una matrice di bisogno. In questo contesto, I premi assicurativi risultano essere definiti su base individuale con variazioni che dipendono da fattori (età, sesso, dimensione della famiglia, area geografica, nel caso esistano differenze di costo dei servizi, occupazione, lunghezza del periodo di copertura assicurativa, comportamenti voluttuari) che possono influenzare lo stato di salute di un soggetto ed il conseguente ricorso ai servizi sanitari.

Nonostante la presenza di correzioni che dovrebbero consentire un‟equa attribuzione dei premi assicurativi e la sostenibilità complessiva del sistema, la tendenza delle assicurazioni è comunque quella di espellere i casi che maggiormente gravano sulle spese assicurative (risk minimizing, cream skimming) attraverso politiche discriminatorie (tipicamente rivolte verso le popolazioni più fragili come gli anziani, i malati, i soggetti socialmente più deboli, etc.).

Nei paesi dove prevale il modello assicurativo per la copertura dei costi sanitari sono stati realizzati sistemi di controllo per la prevenzione di comportamenti discriminatori da parte delle assicurazioni e meccanismi di tipo finanziario (risk-adjusted premium subsidies) per incoraggiare l‟inclusione dei soggetti ad elevato consumo di risorse sanitarie negli schemi

L‟insieme dei fattori che vengono utilizzati dalle assicurazioni per il calcolo dei fondi di perequazione (Risk Equalization Fund – REF) sono suddivisi in due categorie: le componenti che causano variazioni del premio assicurativo e che sono considerate legittime dal regolatore (tipicamente lo Stato) e quelle che, pur modificando la propensione al consumo sanitario, non sono ammesse nel processo di correzione del premio.

Nella maggior parte dei paesi vengono incluse nel primo insieme le variabili legate all‟età, al sesso, allo stato di salute, mentre sono generalmente esclusi i fattori legati alla tendenza individuale al “consumismo” sanitario, alla residenza in aree ad elevata offerta assistenziale (forte induzione della domanda) e all‟uso di erogatori inefficienti.

Questi sistemi sono vigenti in paesi come l‟Australia, la Germania, l‟Olanda, il Belgio, la Svizzera e l‟Irlanda.

Una sintesi dei fattori utilizzati per correggere i primi assicurativi è descritta nella seguente tabella:

Le analisi fatte sulle caratteristiche del mercato sanitario e dei meccanismi di correzione del rischio adottati nei diversi paesi fanno emergere un quadro preoccupante sull‟entità di fenomeni di selezione e di discriminazione dei soggetti da parte delle assicurazioni che sono molto elevati in Germania e Svizzera, elevati in Olanda e moderati in Israele e Belgio (vedi la successiva tabella).

2.2 Modelli “centrali”

Lo scopo delle formule allocative utilizzate per distribuire le risorse disponibili alle diverse ripartizioni geografiche è quello di assegnare analoghe risorse per bisogni equivalenti (equità orizzontale) e maggiori risorse a maggiori bisogni (equità verticale).

E‟ importante sottolineare, come precisato nella relazione preliminare, che i modelli allocativi per la definizione della quota capitaria non possono in alcun modo intervenire nella formulazione delle quote complessive destinate a finanziare la sanità di un paese, e possono solo marginalmente essere utilizzate per gestire la fase di transizione da un livello di finanziamento all‟altro.

In particolare su quest‟ultimo punto, si è discusso ampiamente sulla difficoltà che avrebbero le diverse regioni a sostenere modifiche rilevanti del finanziamento storico sia in difetto, dovendo adattare in tempi eccessivamente ristretti la struttura dell‟offerta (in termini di composizione, di strutture, di tecnologie, di personale e di organizzazione) ad una contrazione del fondo disponibile, sia in eccesso, soprattutto nel caso di aree a bassa capacità programmata, con il rischio di un uso improprio delle risorse aggiuntive.

La soluzione più semplice adottata per risolvere questo problema è quello di definire un periodo di transizione con l‟applicazione progressivamente crescente del nuovo sistema allocativo.

L‟uso di formula allocative per il finanziamento dei servizi sanitari è ampiamente diffusa nei paesi ad economia consolidata ed ha subito una consistente evoluzione nel tempo.

Partendo da principi di equità nell‟allocazione delle risorse sanitarie, i meccanismi cardine alla base di queste formule allocative sono sostanzialmente rimasti invariati nel tempo, mentre sono cambiati:

i modelli utilizzati per il calcolo delle quota capitaria pesata (dalla semplice composizione in modelli proporzionali degli indicatori modulatori della spesa, ai modelli statistici a due stadi);

l‟unità statistica elementare di riferimento (aree territoriali vaste come le regioni italiane, micro-aree, singoli individui);

gli indicatori utilizzati per rappresentare le variabili che si ritiene possano

Un esempio delle diverse scelte viene riportato nella seguente tabella (del 2001):

Nel complesso le dimensioni che sono state considerate nelle formule allocative sono:

Dimensione etica: quale concetto di equità perseguire (equità di accesso, equità di utilizzo, equità di risultato, …);

Dimensione “concettuale”: quali variabili devono essere considerate come modulatori “legittimi” della spesa sanitaria?

o Caratteristiche demografiche (età e sesso);

o Caratteristiche socio-economiche (stato di deprivazione sociale, di marginalità, di fragilità, …);

o Caratteristiche legate al bisogno sanitario (profili epidemiologici);

o Caratteristiche legate al contesto in cui agiscono gli operatori sanitari (costo del lavoro, costo dei materiali di consumo, …).

Dimensione “modellistica”: quale livello di analisi considerare, quale modello matematico/statistico adottare;

Dimensione “operativa”: quali variabili considerare? Quali indicatori utilizzare?

Quali sono i limiti ed i vantaggi delle diverse opzioni?

Dimensione “politica”: come gestire la transizione da un meccanismo di finanziamento ad un altro, da un livello di finanziamento ad un altro, quali componenti del sistema finanziare con una quota capitarla pesata?

2.3 Criteri per la selezione di un sistema di aggiustamento del rischio (Risk-Equalisation Mechanism)

Come affermato nella premessa, nel processo di selezione dei criteri per la correzione delle quote capitarie individuali si debbono necessariamente considerare i principi etici che si intendono vincolanti nel contesto sociale di riferimento e gli effetti che gli errori nella determinazione di tale quota possono esercitare sul sistema, in particolare è indispensabile:

Individuare profili di rischio omogenei: garantire la stessa quantità di risorse per gli stessi livelli di bisogno;

Assicurare il principio di Equità di accesso: i meccanismi di accesso al sistema devono essere stabili ed aperti, è necessario rimuovere le barriere di natura economica, sociale, geografica, culturale e quelle legate allo stato di salute del soggetto, in grado di impedire e/o di modulare la capacità di ricorso ai servizi sanitari da parte dei cittadini di un‟area geografica;

Perseguire l‟uso efficiente delle risorse disponibili: i meccanismi di formazione della quota capitarla non devono contenere al loro interno elementi che possano disincentivare l‟uso efficiente delle risorse finanziarie;

Proporre modello praticabili: la costruzione del modello ed i risultati della sua applicazione devono essere valutati anche in termini di praticabilità operativa e concreta dei risultati, prevedendo un sistema esplicito e condiviso di transizione verso gli assetti finanziari proposti dal modello scelto;

Verificare la prevedibilità degli effetti del modello adottato.