Il fabbisogno di assistenza di una persona è condizionato da tre tipi di determinanti: il suo bisogno di salute, la sua propensione a tradurlo in una domanda di assistenza e la disponibilità di una offerta di assistenza. Volendo finanziare questo fabbisogno in modo equo occorre ripartire il finanziamento disponibile in misura proporzionale al bisogno di salute di ogni persona. Mentre è ragionevole pensare che la propensione a trasformare il bisogno in domanda e l‟influenza dell‟offerta sulla domanda vengano governate con altri dispositivi diversi da quelli del riparto.
Per ripartire il finanziamento in modo proporzionale al bisogno di salute occorre disporre di uno o più indicatori che corrispondano ai seguenti requisiti:
- devono dimostrare di misurare validamente il bisogno di salute;
- deve essere stimabile l‟intensità con cui essi predicono il fabbisogno di assistenza per ogni categoria di LEA;
- devono essere indicatori rilevabili per ogni persona residente, in modo da essere utilizzabili per aggiustare la sua quota capitaria.
In una prima analisi multivariata i dati dell‟Indagine Multiscopo Istat sulla Salute del 2005 avevano già permesso di valutare con quale intensità gli indicatori epidemiologici e socio demografici della persona influenzassero in modo indipendente uno dall‟altro il ricorso ad ognuno dei livelli di assistenza (assistenza ospedaliera, assistenza specialistica, assistenza farmaceutica, assistenza di medicina generale1 (Costa G, Landriscina T, Marinacci C, Petrelli A, Vannoni F. I determinanti del fabbisogno di salute e di assistenza. Roma 2008, Monitor 22(suppl 3): 98-109). In sintesi queste analisi avevano dimostrato che il contributo indipendente di questi diversi fattori era molto differente:
- l‟indicatore sintetico di morbosità cronica spiegava gran parte della variabilità del ricorso ai diversi livelli di assistenza (variazione di ricorso tra gli estremi della scala di morbosità cronica: da 1 a 20);
- l‟indicatore demografico età aggiungeva un altro contributo di variazione tra 1 e 2;
1 il ricorso ai diversi livelli di assistenza riferito dal campione di intervistati viene utilizzato come stima del fabbisogno medio di assistenza così come si esprime nel nostro paese nella popolazione non istituzionalizzata che è oggetto
- gli indicatori di posizione sociale (istruzione, classe sociale, risorse economiche) aggiungevano modesti contributi supplementari di variazione da 1 a 1.2; come pure gli indicatori di rete familiare di sostegno.
Era quindi chiaro che l‟indicatore di bisogno di salute (la morbosità cronica) spiega buona parte del fabbisogno di assistenza; tuttavia si tratta di un indicatore di salute che non è correntemente rilevabile nei sistemi informativi e statistici per tutte le persone residenti, dunque non può essere utilizzato per lo scopo del riparto.
Nello stesso studio, con gli stessi dati dell‟indagine Istat sulla salute del 2005, si era potuto verificare l‟importanza relativa di età e posizione sociale nel predire il rischio di morbosità cronica. Come atteso, l‟età era risultato il principale determinante dell‟indice di morbosità cronica; e in ognuna delle variabili socioeconomiche individuali, lo svantaggio sociale faceva crescere proporzionalmente l‟indice di morbosità cronica. Dunque età e posizione sociale possono essere utilizzati come indicatori indiretti di bisogno di salute, là dove questo non sia direttamente misurabile. Dato che l‟informazione su età e posizione sociale è correntemente disponibile nei sistemi informativi e statistici della popolazione residente, questi indicatori potrebbero essere utilizzati per stimare il peso del bisogno sul fabbisogno di assistenza all‟interno delle formule di riparto.
Per questo scopo, sempre attraverso i dati dell‟Indagine Multiscopo Istat sulla Salute 2005, è stato possibile simulare come si possa predire il fabbisogno di assistenza a partire dai soli indicatori di età e posizione sociale disponibili (come indicatori indiretti del bisogno di salute) (Tabella 1).
Tabella 1. Associazione tra indice di deprivazione individuale e ricorso al ricovero aggiustata per età e morbosità cronica. Indagine ISTAT „Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 2004/2005‟. Odds Ratios (OR) e intervalli di confidenza al 95% (IC95%) da modelli logistici. Italia
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In effetti, eliminando dal modello di analisi l‟indicatore sintetico di morbosità cronica, il fabbisogno di assistenza cresce prima di tutto con l‟età (quattro fasce 0-17, 18-29, 30-64, 65+): il ricorso al ricovero passa da 1 (nella fascia 18-30) a 3.61 nella fascia 65+. Di un ordine di grandezza inferiore risulta l‟effetto indipendente dei vari indicatori di posizione sociale : i ricoveri sarebbero consumati di più dai soggetti più svantaggiati, nella misura di un rischio relativo di 1.32 per le persone che cumulano più di una condizione di svantaggio sociale compresa nell‟indice di deprivazione nazionale: bassa istruzione, disoccupazione, lavoro manuale, casa di bassa qualità, famiglia monoparentale (Caranci
livello di sezione di censimento: definizione, descrizione e associazione con la mortalità.
Epidemiologia e Prevenzione, in press).2
La capacità predittiva dell‟uso del ricovero dei soli indicatori indiretti di bisogno non è equivalente a quella del modello che include il bisogno di salute, ma ne rappresenta una buona approssimazione.
Nelle tabelle 2-5 la stessa analisi viene riprodotta a livello delle differenti ripartizioni geografiche. I dati suggeriscono un‟interazione tra l‟effetto dell‟età e della posizione sociale sul fabbisogno di ricoveri con la ripartizione geografica. Infatti la capacità predittiva dell‟età anziana sull‟uso del ricovero sembrerebbe più alta nel Mezzogiorno, mentre quella della posizione sociale potrebbe essere più bassa nel Mezzogiorno.
Purtroppo la bassa numerosità delle osservazioni nel campione impedisce di trarre conclusioni definitive su questo andamento. Tuttavia, questo riscontro andrebbe approfondito alla luce del fatto che, da un lato, studi precedenti hanno mostrato che la bassa posizione sociale avrebbe ha un effetto sfavorevole sul bisogno di salute che è più intenso nel Mezzogiorno (Costa G, Marinacci C, Caiazzo A, Spadea T. Individual and contextual determinants of inequalities in health: the Italian case. International Journal of Health Services, 2003; 33(4): 635-667), mentre, dall‟altro, questi dati mostrerebbero che l‟influenza sul ricorso al ricovero della bassa posizione sociale sarebbe meno intensa.
Tabella 2. Associazione tra indice di deprivazione individuale e ricorso al ricovero aggiustata per età e morbosità cronica. Indagine ISTAT „Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 2004/2005‟. Odds Ratios (OR) e intervalli di confidenza al 95% (IC95%) da modelli logistici. Nord-Ovest
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Analoghe analisi eseguite includendo negli stessi modelli i singoli indicatori semplici di posizione sociale (vedi Tabelle 13-17) mostrano che la capacità di predire il ricorso al ricovero da parte dei singoli indicatori di posizione sociale può variare nelle diverse ripartizioni geografiche. Ad esempio nel Nord Ovest la classe sociale (rischio di 1.32 per i lavoratori manuali) influenzerebbe maggiormente il ricorso al ricovero che non l‟istruzione che a sua volta però presenta un gradiente più elevato nel Mezzogiorno (rischio di 1.41 per i soggetti con basso titolo).
2Nello studio già sopracitato (Costa et al 2008), ad analoghi risultati sembrava portare l’analisi del livello di assistenza farmaceutica e della medicina generale; mentre l’assistenza specialistica sarebbe stata consumata di più dai più avvantaggiati; in questo caso l’associazione diretta tra alta posizione sociale e alto uso dell’assistenza specialistica, a condizione che si tratti di ricorso appropriato, sembrerebbe segnalare una situazione di non equità di accesso che la procedura di riparto dovrebbe correggere più che assecondare.
Tabella 3. Associazione tra indice di deprivazione individuale e ricorso al ricovero aggiustata per età e morbosità cronica. Indagine ISTAT „Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 2004/2005‟. Odds Ratios (OR) e intervalli di confidenza al 95% (IC95%) da modelli logistici. Nord-Est
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Tabella 4. Associazione tra indice di deprivazione individuale e ricorso al ricovero aggiustata per età e morbosità cronica. Indagine ISTAT „Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 2004/2005‟. Odds Ratios (OR) e intervalli di confidenza al 95% (IC95%) da modelli logistici. Centro
Modello 1 Modello 2 Modello 3 Tabella 5. Associazione tra indice di deprivazione individuale e ricorso al ricovero aggiustata per età e morbosità cronica. Indagine ISTAT „Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 2004/2005‟. Odds Ratios (OR) e intervalli di confidenza al 95% (IC95%) da modelli logistici. Sud e Isole
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Alla fine di questi esercizi, non sussistendo obiezioni significative sulla capacità sostitutiva degli indicatori indiretti di bisogno rispetto a quelli diretti, e dato che età e condizioni socioeconomiche possono essere rilevate correntemente nei sistemi informativi e statistici correnti a livello individuale ed aggregato, la conclusione più naturale sarebbe che il riparto del finanziamento avvenisse in modo proporzionale all‟influenza che ognuno di questi indicatori indiretti del bisogno di salute ha dimostrato sul fabbisogno di ogni livello di assistenza.
A questo punto rimangono però alcune domande. L‟intensità dell‟influenza di questi indicatori indiretti misurata in un‟indagine campionaria che rileva dati autoriferiti su popolazione non istituzionalizzata misura validamente il peso di questi indicatori sul fabbisogno? Occorrerebbe una nuova fonte di studio che permettesse di misurare in modo indipendente questi pesi in una popolazione generale. Inoltre quali indicatori socioeconomici è meglio utilizzare? Singoli indicatori che misurano singole dimensioni della posizione sociale e demografica (istruzione, condizione e posizione professionale, beni posseduti, tipologia familiare) o un indicatore composito che li riassuma (ad esempio un indicatore di deprivazione materiale). Ed è meglio misurare il peso sul fabbisogno di questi indicatori a livello individuale o a livello aggregato? I paragrafi successivi verranno dedicati a rispondere a queste domande.