La sostituzione dei poteri regionali

L‟esistenza di un diritto nazionale alla tutela della salute e le necessità di mantenere le compatibilità macro-economiche a livello di stato giustificano l‟esistenza di poteri surrogatori da parte dello stato nei confronti delle regioni inadempienti. Lasciando da parte una discussione giuridica, quanto mai necessaria, si vuole qui solo richiamare quanto sia importante affrontare la questione del “come intervenire” in caso di palesi violazioni del modello di multi-governance costruito per la sanità pubblica italiana. Il problema, anche viste le vicende di questi anni, riguarda sia la definizione di misure di penalizzazione, in grado di prevenire violazioni rilevanti, sia la definizione di un concreto sistema che gestisca le situazioni critiche. L‟esperienza di questi anni dovrebbe insegnare che penalità, anche rilevante, possono non essere sufficienti a prevenire veri e propri fallimenti nell‟amministrazione dei sistemi sanitari regionali. I piani di rientro sono proprio stati creati per affrontare situazioni ritenute improbabili qualche anno prima. E proprio i piani di rientro rappresentano una prima esperienza di relazioni tra Stato e regioni in situazione di crisi e di emergenza.

Fatto salvo un effettivo lavoro di definizione più puntuale dei LEA e dei finanziamenti ad essi coerenti, l‟inadempienze regionali possono riguardare sia i diritti di tutela dei cittadini che l‟equilibrio economico-finanziario. Su entrambe le questioni, come affermato sopra, deve esistere un adeguato sistema di monitoraggio e devono essere previsti sistemi in grado di allertare lo Stato in situazioni di pericolo. In altre parole, deve esistere una specie di cruscotto di sicurezza, presso i ministeri dell‟Economia e della Salute, in grado di cogliere tempestivamente vari livelli di inadempienza. Le penalità e i poteri suppletivi dovrebbero entrare in azione in gradi diversi in funzione della natura e della gravità degli inadempimenti. Si potrebbe immaginare un sistema di monitoraggio dei LEA per le tre aree, a sua volta articolate in sotto aree, in cui vengono identificate diverse fasce di aderenza. Un tale sistema dovrebbe essere presidiato dal Ministero della salute e dovrebbe essere l‟elemento di partenza per l‟attivazione di interventi di supplenza specifici e mirati a migliorare i livelli assistenziali. Similmente, un sistema di monitoraggio economico-finanziario, in realtà già in parte attivo, dovrebbe permettere di anticipare o comunque di intervenire in modo tempestivo in situazioni critiche. In questo caso appare razionale attribuire le competenze al Ministero dell‟Economia e prevedere poteri di intervento sui meccanismi di generazione della spesa.

Entrambi i sistemi dovrebbero però essere corredati di reali poteri effettivi di governo diretto delle regioni e delle aziende inadempienti. Il commissariamento dovrebbe concretizzarsi in un interventi nettamente più profondi e sistematici dei poteri regionali con poteri centrali. Qui si deve immaginare un sistema di sostituzione di dirigenza e organi di governo, che da un lato rappresenti una vero fallimento politico-amministrativo della regione inadempiente, e dall‟altro configuri degli spazi effettivi di intervento in grado di governare le amministrazioni. Data la nazionalità dei diritti, le regioni mantengono i poteri relativi all‟organizzazione e gestione dei servizi solo se riescono a garantirli in condizioni di equilibrio economico, altrimenti si giustifica una centralizzazione dell‟amministrazione sia per tutelare il cittadino della regione inadempiente, sia per assicurare le compatibilità economiche nazionali. Un tale orientamento richiederebbe una capacità di gestione diretta da parte del livello centrale, con competenze volte ad intervenire dove il modello federale non funziona. Espresso in altri termini, il tema è quello di prefigurare un sistema che sia pronto ad intervenire nel caso il modello della responsabilizzazione delle regioni non funzioni come previsto.

L‟esperienza di questi anni mostra che il decentramento ha tendenzialmente favorito le regioni già più forti, lasciando vuoti di governo nelle regioni più deboli. Se, da un lato, alcune forme di programmazione e controllo tradizionali potevano stare strette ad alcune regioni già dotate di strumenti di governo maggiormente maturi, dall‟altro gli stessi controlli potevano avere una certa efficacia in contesti più deboli e la loro eliminazione ha di fatto ridotto la capacità di governo del sistema. L‟intervento esterno, sganciato dagli equilibri politico-amministrativi locali, può essere l‟unica vera leva di intervento per il cambiamento. Per questo un sistema decentrato realistico, e volto a garantire il diritto alla salute e la stabilità economica, richiede la lucidità di prefigurare interventi forti da parte del livello centrale.

Questi interventi sono possibili solo se il livello centrale sviluppa competenze e professionalità in grado di garantire una effettiva funzione di supplenza. Ciò richiede la costituzione di nuclei di competenza in grado di raccogliere e sintetizzare le migliori

distillato del meglio delle diversità del Ssn. Questo configurerebbe anche una tensione operativa dello stato in sanità, sia sul tema del monitoraggio e controllo dei LEA ed economico-finanziario che sulla predisposizione di vere task force in grado di intervenire per sostituire le amministrazioni deficitarie.

6. Conclusioni

Questo breve scritto, allegato alla relazione di Age.Na.S., vuole contribuire allo sforzo in atto di disegnare adeguati sistemi di governo della sanità italiana in un contesto di decentramento istituzionale, contenimento della spesa pubblica nazionale e, in misura crescente, decentramento fiscale. Tra questi strumenti di governo, il sistema di riparto delle risorse di parte corrente è sicuramente importante, perché definisce le condizioni per fare operare i diversi sistemi regionali. Ciò nondimeno, altre leve di governo sono importanti per dare un senso all‟allocazione ex-ante delle risorse. In particolare, si è evidenziato che il modello del nostro sistema si basa sull‟esistenza di garanzie nazionali.

Per questo, qualsiasi formula di riparto deve comunque fare i conti con il contenuto di queste garanzie e l‟effettiva messa a disposizione delle risorse necessarie. Come già evidenziato in precedenza, mantenere nella vaghezza i LEA e/o non garantire una coerenza tra LEA e finanziamenti minerebbe la natura universalista e solidale del nostro sistema sanitario. Su entrambi i fronti è auspicabile un lavoro intenso da parte dello Stato in collaborazione con le regioni.

In ogni caso, il modello della sanità italiana ha bisogno di essere monitorato e controllato.

Necessita di sistemi di back-up che impediscano il ripetersi la triste esperienza dei disavanzi e della divaricazione dei livelli assistenziali effettivi tra i territori. Per questo, si individuano altre fondamentali leve di governo della sanità da parte dello stato: il monitoraggio e il controllo dei LEA e degli equilibri economico-finanziari e la costruzione di una reale capacità di sostituzione delle funzioni di organizzazione e gestione dei servizi da mettere in campo in caso di inadempienze. Lo stato, in accordo con le regioni, non solo deve definire meglio le regole del gioco, ma deve anche darsi la forza per sapere controllarle e per intervenire laddove non siano rispettate.

Riferimenti bibliografici

Cavalli L, Otto M. “Il governo regionale dell‟assistenza farmaceutica: un quadro delle iniziative adottate”.

In Anessi Pessina E, Cantù E., L'aziendalizzazione in sanità in Italia. Rapporto OASI 2007, Milano, Egea, 2007.

Fattore G, Jommi C. “The last decade of Italian pharmaceutical policy: instability or consolidation?”, Pharmacoeconomics 2008; 26(1):5-15.

Osservatorio nazionale sulla salute nelle regioni italiane. Rapporto Osservasalute 2009: stato di salute e qualità dell'assistenza. Milano: Università Cattolica del Sacro Cuore. 2009.

Schreyogg J, Stardgardt T, Velasco-Garrido M, Busse R. “Defining health basket in nine European countries”.

European Journal of Health Economics 2005; 6(S1): 2-10.

Torbica A, Fattore G. “The "Essential Levels of Care" in Italy: when being explicit serves the devolution of powers”, The European Journal of Health Economics (HEPAC) 2005; 6: 46-52.

Gruppo di lavoro Osmed. L‟uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2008. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2009.

Allegato e - Quali aspetti rimangono ancora aperti alla