I sistemi di monitoraggio e controllo

Quale che siano le formule di allocazione delle risorse finanziarie tra le regioni, è

Come affermato precedentemente, il nostro modello di universalismo nazionale richiede che siano date garanzie sui servizi ai cittadini e non garanzie sulle risorse alle istituzioni regionali. Le regioni sono strumento per erogare i servizi non destinatarie ultime delle risorse. Per questo motivo, è fondamentale che il livello nazionale del sistema sanitario abbia il pieno controllo su un sistema informativo in grado di raccogliere i dati necessari per misurare e valutare se le risorse di cui è garante vengano effettivamente utilizzate per offrire i LEA ai cittadini.

Con il decentramento regionale iniziato negli anni ‟90 l‟esigenza di costruire appropriati sistemi informativi regionali, volti a supportare specifici sistemi di programmazione e controllo, ha portato alla differenziazione di diverse parti dei sistemi informativi regionali e, fatto forse più rilevante, ha prodotto una forte eterogeneità tra le regioni. Come per altri sistemi di amministrazione, anche per i sistemi informativi la regionalizzazione del sistema ha prodotto non solo architetture parzialmente diverse, ma, aspetto molto più rilevante, ha prodotto forti differenze nell‟esistenza stessa dei sistemi informativi. Non sorprendentemente, proprio le regioni che appaiono più avanti nel dare garanzie ai loro cittadini sono anche quelle ad avere i sistemi informativi più adeguati a rendere conto delle loro azioni, mentre le regioni più deboli sono anche quelle di cui meno si conosce e meno si può controllare.

Un modello istituzionale che preveda garanzie nazionali e una parte dei finanziamenti nazionali a fronte di sistemi di erogazione sotto il controllo regionale richiede necessariamente un articolato sistema nazionale di controlli, sia economico-finanziari che assistenziali. Non si nega la necessità di sistemi regionali coerenti alle specifiche politiche e pratiche dei diversi modelli regionali. Ma, d‟altra parte, è anche necessario riconoscere che spesso le regioni non vogliono o non possono rispondere ai mandati a cui sono chiamate e che questo deve entrare apertamente nel dibattito di politica sanitaria. L‟esperienza di questi anni mostra diversi fallimenti politici nella gestione della sanità e, in un assetto con diritti individuali nazionali, questo richiede una funzione forte di monitoraggio e controllo da parte del livello centrale del sistema. Senza entrare eccessivamente nello specifico, di seguito si propongono alcune riflessioni sull‟assetto che dovrebbe avere un sistema informativo funzionale all‟assetto del nostro sistema sanitario.

In primo luogo il sistema dovrebbe essere centrato sul cittadino ed avere un carattere nazionale. Il sistema dovrebbe permettere di conoscere cosa i singoli cittadini ricevono dal sistema sanitario, dando l‟opportunità di valutare l‟effettivo rispetto dei livelli essenziali di assistenza, con possibilità di valutare l‟adeguatezza dei profili assistenziali a livelli di ampiezza di popolazione crescenti, a partire dal livello individuale. In questo senso, l‟obiettivo a tendere dovrebbero essere archivi integrati in grado di leggere l‟intera storia sanitaria e assistenziale del cittadino, delle comunità e delle strutture sanitarie dei territori.

Questa caratteristica di base è suggerita dal carattere nazionale del diritto ai Livelli Essenziali di Assistenza e dalla necessità di garantire la mobilità delle informazioni del paziente sul territorio nazionale e in prospettiva europea.

E‟ bene insistere su questo aspetto. Le tecnologie disponibili permettono di costruire sistemi informativi che partano dai singoli pazienti e colleghino informazioni provenienti da fonti diverse sia all‟interno del Ssn sia all‟esterno (ad esempio il settore socio-assistenziale). L‟esistenza di un diritto nazionale ai LEA necessita e giustifica architetture

dei sistemi informativi che possano monitorare e controllare l‟effettiva garanzia di questo diritto. In questo senso, l‟informazione principale del sistema dovrebbe riguardare l‟effettivo utilizzo dei servizi da parte dei cittadini. E‟ questa informazione che permette di alimentare un sistema di tutela. Ovviamente questo non toglie che il sistema deve monitorare e controllare anche il sistema di offerta; ciò è fondamentale per governare i sistemi sanitari regionali, eventualmente anche dallo Stato in caso di palesi inadempienze delle regioni. Ma deve comunque esistere un sistema informativo unico nazionale centrato sul cittadino e i suoi diritti.

In secondo luogo i sistemi di controllo dovrebbero rispettare la dualità tra diritti e risorse finanziarie, per monitorare le regioni in funzione di parametri strettamente economici (equilibrio finanziario ed efficienza) e sanitari (appropriatezza, efficacia, impatto complessivo sulla salute). E‟ evidente che in questo caso il riferimento al singolo paziente si deve coniugare con monitoraggio e controllo di popolazione, con indicatori di tendenza centrale e variabilità di parametri specifici in grado di leggere la complessa articolazione della performance del sistema assistenziale.

Un tale sistema informativo non dovrebbe però essere concepito come un semplice produttore di dati statistici di cui prendere atto. Il sistema informativo dovrebbe essere la linfa vitale di un sistema nazionale ed operativo in grado di informare e guidare gli organi centrali del sistema sanitario, supportandoli e orientandoli in azioni concrete. In ciò si prefigura un rafforzamento delle attività di controllo da parte dello stato come garante dei diritti nazionali e quindi come soggetto chiamato ad intervenire nelle situazioni in cui le regioni e le loro strutture non offrono tali garanzie. Su questo aspetto si può anche intravedere un rapporto tra il sistema di riparto delle risorse e la funzione di controllo.

Anche in un modello di riparto articolato sulla distribuzione delle risorse in base ai bisogni è possibile vincolare specifiche poste di finanziamento all‟effettiva soddisfazione dei bisogni, misurati con opportuni parametri. Ma più in generale, occorre pensare che il livello nazionale dovrebbe essere dotato di una “cassetta di attrezzi” atta ad intervenire laddove siano presenti palesi segnali di non rispetto delle garanzie nazionali e dell‟equilibrio economico-finanziario.

Occorre chiarire che un sistema nazionale di controlli non è in contraddizione con il modello costituzionale di attribuzione delle competenze tra stato e regioni. E‟ lo Stato garante dei diritti dei cittadini in ambito sanitario e spetta quindi allo Stato costruire un adeguato sistema in grado di garantire sia i diritti di assistenza che l‟equilibrio economico-finanziario. Dovrebbe quindi essere lo Stato, nel rispetto dei due ministeri interessati, a presiedere e gestire il sistema informativo e a farlo diventare il principale strumento di governo del sistema. Invece, l‟impressione è che in questi anni al miglioramento dei flussi informativi abbia corrisposto solo parzialmente un potenziamento delle capacità di analisi dei dati e quantomeno d‟intervento. L‟impressione è che, a fronte di straordinarie fonti informative a livello di intere popolazioni, sia ancora immatura la capacità di utilizzarle per mancanza di convinzione, professionalità e anche risorse adeguate. Si pensi ad esempio ai dati delle SDO oppure a quelli dell‟assistenza farmaceutica territoriale.

Entrambe sono potentissime fonti di informazioni di natura assistenziale ed economica, in grado di segnalare, anche con letture semplificate, macrofenomeni rilevanti sotto il profilo epidemiologico, di utilizzo dei servizi e dei costi. Eppure tali analisi rimangono principalmente nel mondo della ricerca, senza entrare nel cuore degli strumenti di

I dati illustrano chiaramente che gran parte delle regioni del sud spendono il 20/30% in più di assistenza farmaceutica di quelle del nord. Questo senza nessuna seria ragione epidemiologica o demografica. La spesa farmaceutica al sud è superiore per la mancanza di adeguate politiche di controllo ed orientamento dei comportamenti prescrittivi, con effetti sull‟appropriatezza e sull‟efficienza di questa importante funzione assistenziale. E‟

importante sottolineare che il problema riguarda i diritti dei cittadini più di quanto possa apparire. L‟eccesso di spesa farmaceutica dei cittadini meridionali, presumibilmente segnale di scarsa qualità dell‟assistenza farmaceutica, comporta anche una riduzione di risorse disponibili per altre funzioni assistenziali. L‟elevata spesa per farmaci, in condizioni di risorse fisse, implica un sottofinanziamento di altre forme di assistenza e quindi una palese lesione del diritto nazionale ai LEA.

La questione centrale relativa ai sistemi di monitoraggio e controllo è sì la creazione di un adeguato sistema informativo che rifletta la natura dei diritti e delle responsabilità nel nostro sistema sanitario, ma anche la creazione di adeguate capacità di analisi, interpretazione e utilizzo dei flussi informativi come principale strumento di governo a livello nazionale. Sono queste le raccomandazioni principali espresse in questa parte del presente contributo. Il modello italiano di sanità universale richiede un potente sistema informativo e di controllo che i diritti dei singoli cittadini siano garantiti e che le regioni operino in condizioni di efficienza, efficacia ed economicità.

L‟esperienza di diversi sistemi federali è che gli assetti multi-governance richiedano nuove strumentazioni di governo e nuovi dispositivi per “condurre la condotta”. I sistemi più tradizionali di sovranità insistono su potere diretti sovra-ordinati e utilizzano meccanismi di potere gerarchico per condurre i comportamenti di altri soggetti. In sistemi in cui affermano maggiori gradi di autonomia degli attori diventa necessario mettere a punto nuovi armamentari di governo, tipicamente maggiormente supportati da evidenze e logiche razionali e costruiti sulla condivisione di regole, razionalità e valori. Si pensi alle dinamiche di stato e regioni; chiaramente le contrapposizioni non sono risolvibile tramite il continuo richiamo ai poteri dello stato nei confronti delle regioni; lo stato può governare le regioni, e le regioni si possono fare governare, solo tramite una serie di dispositivi sostanzialmente condivisi.