Analisi post-operatoria: degenza in reparto

Nel corso della degenza in reparto, prima che i pazienti venissero dimessi, si è analizzata nuovamente la presenza di dolore confrontando le richieste effettuate dai pazienti stessi: siamo andati dunque a confrontare quanti tra i pazienti dei due diversi gruppi avessero richiesto di ottenere un antidolorifico in aggiunta a quelli previsti dalla scheda terapeutica (Ketorolac ogni otto ore).

Ai pazienti che, nonostante la terapia antalgica già prevista, lamentassero ulteriore dolore, è stato somministrato Paracetamolo 1gr come rescue dose al massimo ogni sei ore.

Tra i pazienti del gruppo Fentanyl, quattro su diciassette (il 17,6%) hanno lamentato dolore e ricevuto Paracetamolo, mentre nel gruppo Remifentanil i pazienti che hanno richiesto ed ottenuto una rescue dose sono stati il 61% (quattordici su ventitrè).

FENTANYL

PARACETAMOLO DEGENZA NO PARACETAMOLO DEGENZA

61

REMIFENTANIL

PARACETAMOLO DEGENZA NO PARACETAMOLO DEGENZA

Gruppo Remifentanyl

Sono stati analizzati 17 pazienti sottoposti a protocollo Fentanyl.

Il 17,6% ha richiesto la somministrazione di Paracetamolo durante la degenza Sono stati analizzati 23 pazienti sottoposti a protocollo Remifentanil.

Il 61% ha richiesto Paracetamolo durante la degenza

Si è passati, dunque, ad analizzare la complessività dello stato algico percepito dal paziente analizzando le risposte fornite ai questionari IPO. Le prime domande del questionario indagavano quale fosse il livello (in una scala da zero a dieci) di dolore massimo e minimo percepito dopo l’intervento.

E’ risultato, dall’analisi delle risposte fornite, che i livelli di dolore percepiti dai pazienti del gruppo Remifentanil sono complessivamente più alti rispetto ai pazienti del gruppo Fentanyl. Analizzati da un punto di vista statistico, i dati raccolti risultano significativi.

62

*

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FENTANYL REMIFENTANIL DO LO R E

I dati sono stati analizzati con Test t di student, *p ≤ 0.05. Analizzato un campione di 23 pazienti sottoposti ad analgesia con Remifentanil

Confrontato con un campione di 17 pazienti trattati con Fentanyl La media del gruppo Fentanyl è µ 3,52941 ± 1,73629

La media del gruppo Remifentanil è µ 5,82353 ± 1,59041

P= 0,00022 statisticamente significativo

Anche dal punto di vista delle interferenze fisiche ed emotive, i punteggi del gruppo Remifentanil sono superiori a quelli riscontrati nei pazienti afferenti al gruppo Fentanil.

Si è indagato, infatti, su quanto interferisse il dolore con le attività da allettato o fuori dal letto, con il respiro o con la tosse, ma anche su quanto il paziente potesse aver avvertito ansia o paura.

I pazienti afferenti al gruppo Remifentanil hanno lamentato una maggiore interferenza del dolore con le attività svolte durante la degenza, ed un più alto grado di ansia o paura.

63 * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FENTANYL REMIFENTANIL IN TE R FE R EN ZE F ISIC O -E M O TI V E

I dati sono stati analizzati con Test t di student, *p ≤ 0.05.

Analizzato un campione di 17 pazienti sottoposti ad analgesia con Remifentanil Confrontato con un campione di 23 pazienti trattati con Fentanyl

La media del gruppo Fentanyl è µ 3, 23 ± 1,85 La media del gruppo Remifentanil è µ 4,086 ± 1,47 P= 0,006433 STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO

Dal punto di vista degli effetti collaterali, il questionario IPO ha indagato la presenza di nausea, vomito, prurito o capogiro. Dalle risposte fornite dai pazienti, gli effetti collaterali sono insorti in maniera maggiore nel gruppo dei pazienti anestetizzati con Remifentanil.

64 * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FENTANYL REMIFENTANIL EF FE TT I CO LLA TE R A LI

I dati sono stati analizzati con Test t di student, *p ≤ 0.05.

Analizzato un campione di 17 pazienti sottoposti ad analgesia con Remifentanil Confrontato con un campione di 23 pazienti trattati con Fentanyl

La media del gruppo Fentanyl è µ 1,882 ± 1,57 La media del gruppo Remifentanil è µ 3,13 ± 1,289 P= 0,00604 STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO

Sempre dal punto di vista degli effetti collaterali, a testimoniare l’attendibilità del questionario IPO ed incrociando i dati raccolti in merito all’insorgenza di nausea e vomito, abbiamo verificato quanti tra i pazienti afferenti ai due gruppi lamentassero la presenza di PONV ed avessero fatto uso di Metoclopramide in reparto.

A conferma dei risultati del questionario IPO, anche la percentuale di pazienti che ha richiesto Metoclopramide è più elevata nel gruppo Remifentanil rispetto al gruppo Fentanyl.

Nessuno, infatti, dei pazienti del gruppo Fentanyl ha lamentato l’insorgenza di nausea e vomito durante la degenza.

Nel gruppo Remifentanil, invece, quattro pazienti su ventitrè (17,4%) hanno richiesto Metoclopramide a causa di nausea e/o vomito.

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Sono stati analizzati 23 pazienti sottoposti a protocollo Remifentanil. Il 17% ha richiesto Metoclopramide

Infine, si è riscontrato un più alto livello complessivo di soddisfazione riguardo l’analgesia ottenuta nei pazienti che hanno ricevuto Fentanyl piuttosto che Remifentanil.

* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FENTANYL REMIFENTANIL SO DD ISF A ZI O N E A N A LG ESIA

REMIFENTANIL

METOCLOPRAMIDE NO METOCLOPRAMIDE

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I dati sono stati analizzati con Test t di student, *p ≤ 0.05.

Analizzato un campione di 17 pazienti sottoposti ad analgesia con Remifentanil Confrontato con un campione di 23 pazienti trattati con Fentanyl

La media del gruppo Fentanyl è µ 7,94 ± 0,89 La media del gruppo Remifentanil è µ 7 ± 1 P= 0,00357 STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO

Una volta dimessi, i pazienti sono stati contattati telefonicamente a distanza di una settimana dall’intervento, e sono stati interrogati in merito a quale fosse il grado massimo di dolore percepito una volta dimessi, utilizzando come metodo di valutazione la scala VAS.

Nel caso del gruppo Remifentanil, si sono riscontrati valori lievemente superiori rispetto a quelli dei pazienti appartenenti al gruppo Fentanyl, come dimostrato anche nel grafico che segue.

Nonostante la lieve discrepanza tra i dati raccolti telefonicamente, sottoposti ad analisi statistica tali dati non risultano significativi, e meriterebbero di essere ulteriormente rilevati in una casistica di pazienti più ampia. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FENTANYL REMIFENTANIL V A S 1 SE T T IM A N A

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I dati sono stati analizzati con Test t di student, *p ≤ 0.05.

Analizzato un campione di 17 pazienti sottoposti ad analgesia con Remifentanil Confrontato con un campione di 23 pazienti trattati con Fentanyl

La media del gruppo Fentanyl è µ 0,94 ± 0,26 La media del gruppo Remifentanil è µ 1,4 ± 0,3 P= 0,167 NON SIGNIFICATIVO

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DISCUSSIONE

Alla luce dei risultati sovra esposti, si può analizzare come il confronto tra i due farmaci abbia dimostrato differenze significative in termini di gestione del dolore nei due gruppi di pazienti.

L’analisi delle differenze intraoperatorie tra i pazienti trattati con Fentanyl e con Remifentanil si è focalizzata sul confronto tra valori pressori, frequenza cardiaca, EtCo2 e SpO2, oltre che sul consumo di anestetici quali il Propofol nei due gruppi.

Dal punto di vista dei valori pressori, i pazienti sottoposti ad analgesia con Fentanyl presentavano valori più alti durante l’intervento chirurgico. Questo dato è analizzabile alla luce delle diverse caratteristiche farmacologiche dei due oppiacei: il Fentanyl, infatti, presenta rispetto al Remifentanil un minore effetto ipotensivo unitamente ad un minor effetto bradicardizzante, caratteristica confermata anche dall’osservazione dei valori di frequenza cardiaca intraoperatori. Anch’essi, infatti, sono risultati minori nel gruppo Remifentanil.

Di tale caratteristica è necessario tenere conto qualora si usino i dati clinici del paziente come parametro utile ai fini di valutare la profondità dell’analgesia intraoperatoria.

Nel caso in cui si tenda ad interpretare, infatti, un aumento di pressione e di frequenza, unitamente ad un aumento nei valori di EtCo2 ed ad una diminuzione della saturazione, come segnale della presenza di dolore intraoperatorio, è necessario tenere conto che i valori di riferimento nel gruppo Fentanyl sono più elevati anche in assenza di stimolo algico. Tale conoscenza risulta quindi fondamentale per interpretare correttamente i valori intraoperatori e non attribuire un valore pressorio più elevato ad uno stimolo dolorifico percepito senza che questo sia corretto.

69 Il riscontro di questo dato, inoltre, ha aperto anche ad un nuovo possibile spettro di analisi che verrà illustrato successivamente e che pone in correlazione il riscontro di valori pressori più elevati nel gruppo Fentanyl con la minore insorgenza di PONV nel post operatorio.

I valori di EtCo2 ed SpO2% sono risultati sovrapponibili nei due gruppi, a dimostrazione del fatto che l’utilizzo di Fentanyl o di Remifentanil non ha determinato variazioni in merito alla ventilazione del paziente.

Il consumo di Propofol si è invece dimostrato maggiore nei pazienti che hanno fatto uso di Fentanyl. Tale differenza risulta comprensibile analizzando il quantitativo di analgesico utilizzato pro capite nei due differenti gruppi.

Mentre nel gruppo Remifentanil i pazienti hanno usufruito di un dosaggio medio variabile fra i 15 ed i 18microgrammi/kg, nel gruppo Fentanyl a tutti i pazienti è stato somministrato come dosaggio standard un totale di 5microgrammi/kg.

Tale differenza è giustificabile in ragione dell’esperienza più che ventennale dell’AOUP di Endocrinochirurgia ed Anestesia Pisana in merito ad interventi di tiroidectomia.

Nel corso degli anni, infatti, si è utilizzato quotidianamente il Remifentanil quale componente oppioide in anestesia totalmente intravenosa negli interventi di tiroidectomia totale. Questo ha consentito di osservare come l’aumento di tale componente, a fronte di una riduzione della componente anestetica rappresentata dal Propofol, consentisse di garantire sia un’anestesia clinicamente efficace in termini di rimozione del dolore e perdita di coscienza, sia un più rapido risveglio del paziente grazie alla farmacocinetica favorevole del Remifentanil ed al minor accumulo di Propofol.

70 Il protocollo previsto per il Remifentanil, dunque, prevedeva la somministrazione ai pazienti di 0,1-0,6 microg/kg/min in infusione continua di Remifentanil, e di un quantitativo minore di Propofol. Mediamente, quindi, i dosaggi di Remifentanil complessivi in un’ora di infusione continua sono intorno ai 15-18 microgrammi/kg nel singolo paziente.

Non disponendo, tuttavia, di altrettanta esperienza clinica in merito all’utilizzo del Fentanyl, si è scelto di utilizzare per tale farmaco un dosaggio basato non su dati empirici ma sulla letteratura, scegliendo dunque il valore standard di 5microgrammi/kg, indicato per interventi a componente algica elevata ed estremamente sicuro, dunque, anche per chirurgie di breve durata quali la tiroidectomia.

Qualora si fosse ravvisata la necessità clinica di approfondire l’anestesia, si è aumentato in questo caso, invece, il dosaggio del Propofol, in ragione della più lunga emivita del Fentanyl.

Avendo, dunque, effettuato dosaggi più elevati di Propofol, ci si sarebbe attesi che il risveglio post operatorio in questo gruppo di pazienti risultasse più lungo e difficoltoso.

E’ invece opportuno ed importante segnalare come, nella casistica presa in esame, i tempi di risveglio siano stati in realtà sovrapponibili, a dimostrazione della non inferiorità del Fentanyl sotto questo punto di vista. Riguardo, invece, all’analisi post operatoria, i dati raccolti sono stati valutati dividendo le rilevazioni effettuate in recovery room e quelle effettuate in reparto durante la degenza.

Nella recovery room, è emerso che i pazienti afferenti al gruppo Fentanyl hanno avuto una significativa inferiore necessità di fare uso di ulteriori antidolorifici. Uno solo dei 17 pazienti del gruppo Fentanyl ha infatti richiesto, ai fini dell’inibizione del dolore post operatorio, la

71 somministrazione di Paracetamolo. Nessuno di loro ha richiesto l’utilizzo aggiuntivo di Morfina: anche nell’unico paziente che ha segnalato la presenza di dolore in recovery room, una volta effettuato un grammo di paracetamolo non si è riscontrata la necessità di fare ricorso ad ulteriore morfina in aggiunta alla dose di essa effettuata nell’intraoperatorio.

La somministrazione di paracetamolo, in questo caso, si è dunque rivelata efficace e sufficiente a lenire il dolore.

Il decorso della degenza in recovery room è risultato complessivamente migliore nei pazienti che avevano fatto uso di Fentanyl, quindi, sia dal punto di vista dell’utilizzo del paracetamolo che della morfina.

Nel gruppo Remifentanil, infatti, molti tra i pazienti hanno lamentato dolore: il 74% di loro ha richiesto la somministrazione di Paracetamolo. Tra questi, nonostante fosse già stato somministrato un grammo di paracetamolo, la persistenza del dolore ha imposto la necessità di incrementare anche il dosaggio di morfina complessivo nel 65% dei casi. In sostanza, tra i ventitrè pazienti del gruppo Remifentanil, diciassette hanno avuto necessità di una ulteriore analgesia. Per sei di questi pazienti è stato sufficiente un grammo di paracetamolo, negli altri undici si è dovuto ricorrere anche alla morfina per gestire la componente algica presente nella recovery room.

Il Fentanyl, dunque, sembra costituire da questo punto di vista un farmaco più efficace rispetto al Remifentanil nella gestione dell’immediata analgesia post operatoria. Tale superiorità può essere attribuita all’emivita più lunga del farmaco, che consente di sfruttare la sua azione analgesica anche una volta estubato il paziente e trasferito in sala di osservazione. In questo modo, sembra dunque possibile risparmiare al malato una ulteriore somministrazione di antidolorifici ed un dosaggio incrementale di morfina,

72 garantendo dunque una minore presenza di effetti collaterali dovuti al loro utilizzo.

Dal punto di vista dell’insorgenza di nausea e vomito, il gruppo Fentanyl non è stato coinvolto dall’insorgenza di PONV nella recovery room: pertanto, nessuno dei pazienti ha effettuato un trattamento della sintomatologia mentre invece, il trattamento di nausea e/o vomito si è rivelato necessario nel 17,4% dei pazienti del gruppo Remifentanil.

Anche in termini, dunque, della gestione dell’insorgenza della PONV Fentanil potrebbe rivelarsi superiore a Remifentanil, sebbene il gruppo di pazienti analizzato sia da questo punto di vista troppo piccolo per poter risultare rappresentativo.

Una volta trasferiti i pazienti in reparto, si è analizzato quanti tra i pazienti dei due diversi gruppi avessero richiesto di ottenere un antidolorifico in aggiunta a quelli previsti dalla scheda terapeutica (Ketorolac ogni otto ore). Ai pazienti che, nonostante la terapia antalgica già prevista, lamentassero ulteriore dolore, è stato somministrato Paracetamolo 1gr come rescue dose al massimo ogni sei ore.

Tra i pazienti del gruppo Fentanyl, quattro su diciassette (il 17,6%) hanno lamentato dolore e ricevuto Paracetamolo, mentre nel gruppo Remifentanil i pazienti che hanno richiesto ed ottenuto una rescue dose sono stati il 61% (quattordici su ventitrè). Anche in termini di gestione del dolore nel corso della degenza, Fentanyl è risultato superiore nel campione di pazienti analizzato.

I risultati fino ad ora considerati trovano un corrispettivo anche analizzando le risposte fornite dai pazienti che avevano compilato il questionario IPO.

73 Le prime domande del questionario indagavano quale fosse il livello (in una scala da zero a dieci) di dolore massimo e minimo percepito dopo l’intervento.

E’ risultato, dall’analisi delle risposte fornite, che i livelli di dolore percepiti dai pazienti del gruppo Remifentanil sono complessivamente più alti rispetto ai pazienti del gruppo Fentanyl. I pazienti afferenti al gruppo Fentanyl, quindi, dichiarano di aver percepito un dolore di entità minore rispetto a quelli appartenenti al gruppo Remifentanil, e che tale dolore, inferiore come punteggio in una scala massima da zero a dieci, è persistito per un tempo minore rispetto al gruppo con il quale sono stati confrontati. Tale supposta superiorità del Fentanyl viene confermata dai pazienti anche nelle risposte fornite nella compilazione del questionario IPO alle domande che indagavano le interferenze fisiche ed emotive. Si è indagato, infatti, su quanto interferisse il dolore con le attività da allettato o fuori dal letto, con il respiro o con la tosse, ma anche su quanto il paziente potesse aver avvertito ansia o paura. I pazienti afferenti al gruppo Remifentanil hanno lamentato una maggiore interferenza del dolore con le attività svolte durante la degenza, ed un più alto grado di ansia o paura.

In particolar modo, per alcuni dei pazienti il dolore non ha consentito di alzarsi dal letto, in altri casi è stato percepito solamente in occasione di colpi di tosse od in concomitanza con la deglutizione. In una scala da zero a dieci, il livello di dolore in questi pazienti è stato maggiore nel gruppo Remifentanil rispetto al gruppo Fentanyl.

Dal punto di vista degli effetti collaterali, il questionario IPO ha indagato la presenza di nausea, vomito, prurito o capogiro. Dalle risposte fornite dai pazienti, anche gli effetti collaterali sono insorti in maniera maggiore nel gruppo dei pazienti anestetizzati con Remifentanil.

74 A testimoniare l’attendibilità delle risposte fornite durante la compilazione del questionario IPO, abbiamo incrociato i dati raccolti in merito all’insorgenza di nausea e vomito, abbiamo verificato quanti tra i pazienti afferenti ai due gruppi lamentassero la presenza di PONV ed avessero fatto uso di Metoclopramide in reparto.

A conferma dei risultati del questionario IPO, anche la percentuale di pazienti che ha richiesto Metoclopramide è più elevata nel gruppo Remifentanil rispetto al gruppo Fentanyl.

Nessuno, infatti, dei pazienti del gruppo Fentanyl ha lamentato l’insorgenza di nausea e vomito durante la degenza.

Nel gruppo Remifentanil, invece, quattro pazienti su ventitrè (17,4%) hanno richiesto Metoclopramide a causa di nausea e/o vomito.

Come anticipato, però, in precedenza, anche il riscontro di valori pressori intraoperatori più elevati, unitamente alla minore presenza di nausea e vomito sia nella recovery che durante la degenza, potrebbe rappresentare un valore estremamente significativo nel dimostrare la superiorità del Fentanyl anche in merito alla prevenzione della PONV.

Andando ad analizzare la possibile eziologia dell’insorgenza di nausea e vomito post operatori, nel corso degli anni si è dimostrato infatti come tale effetto collaterale dipenda, in realtà, da svariate componenti, alcune di esse non ancora del tutto chiare.

Secondo letteratura, all’insorgenza di PONV contribuisce in buona misura il quantitativo di oppioidi utilizzato. [28]

Avendo, quindi, effettuato un utilizzo complessivo minore di oppioide, i pazienti del gruppo Fentanyl potrebbero, anche in ragione di questo aspetto, non aver lamentato nausea e/o vomito.

75 E’ da considerare, inoltre, che anche il Propofol contribuisce in tal senso, in ragione della sua attività antiemetica: avendo, infatti, assunto parallelamente ad una minore quantità di oppiaceo una maggiore quantità di anestetico, i pazienti del gruppo Fentanyl hanno ricevuto contemporaneamente sia un minore stimolo emetico che uno stimolo antiemetico maggiore [29]

L’efficacia antiemetica del Propofol potrebbe essere svolta direttamente a livello del CTZ, Chemoreceptor Trigger Zone, o anche di altre strutture, ma vi è una evidenza di correlazione diretta fra la sua concentrazione ematica e l’effetto antiemetico. [30]

A questa evidenza potrebbe sommarsi un aspetto interessante, e sicuramente meritevole di ulteriori indagini, che potrebbe dimostrare ulteriormente la superiorità del Fentanyl qualora questa associazione venisse dimostrata su campioni numericamente più elevati.

Vi è in letteratura, infatti, una associazione su come l’iperidratazione del paziente possa avere un ruolo nel limitare l’insorgenza della PONV.

Fisiologicamente, questo si spiega dal momento che in condizioni di disidratazione, e dunque di ipovolemia ed ipotensione, la circolazione viene amministrata prevalentemente in direzione degli organi nobili quali cuore, reni ed encefalo, ai fini di garantire la sopravvivenza. In tali condizioni, dunque, l’apparato gastrointestinale risulta complessivamente ipoperfuso, e risponderebbe, una volta ripristinata la normale volemia, con l’insorgenza di nausea e vomito quali reazioni di difesa.

Diversi studi prospettici randomizzati hanno evidenziato come una maggiore espansione del volume plasmatico potesse ridurre l’incidenza di alterazioni a carico del pH gastrointestinale e l’insorgenza di ipoperfusione a livello della mucosa [31] e come questo si associasse ad una minore incidenza di PONV [32]

76 Altri lavori avevano messo in correlazione, precedentemente, la gastroparesi e l’alterazione del pH con l’insorgenza di nausea e vomito. [33]

Essendo stato dimostrato, dunque, come l’ipoperfusione della mucosa

gastrointestinale, e avendo testimonianza di letteratura scientifica [34] [35] [36] nella quale si fosse verificato come il carico addizionale di fluidi intraoperatori potesse ridurre l’incidenza di PONV, abbiamo correlato anche al nostro gruppo di pazienti la mancata insorgenza di tale effetto collaterale con i maggiori valori pressori riscontratisi in fase intraoperatoria.

Avendo, quindi, verificato come nei pazienti del gruppo Fentanyl i valori pressori risultassero più elevati rispetto ai pazienti del gruppo Remifentanil, e non avendo riscontrato l’insorgenza di nausea e/o vomito neanche in uno dei pazienti del gruppo Fentanyl, è lecito supporre che la minore attività ipotensiva di tale oppioide possa aver giocato un ruolo protettivo nei confronti della PONV.

Se si suppone infatti, come dimostrato da studi scientifici, che all’insorgenza di nausea e vomito post operatori possa contribuire la lesione della mucosa gastrica indotta dall’ipotensione, i valori pressori più elevati, garantiti dal minore effetto ipotensivo del Fentanyl, a parità di idratazione eseguita nei due gruppi di pazienti, possono aver influito nel prevenire l’insorgenza della PONV, con un’efficacia verificatasi su tutti i diciassette pazienti appartenenti a questo gruppo.

La differenza, infatti, tra la presenza e l’assenza di PONV nei due gruppi è notevole, nonostante sia indubbiamente necessario aumentare il numero dei pazienti di riferimento.

77 Garantire livelli pressori più elevati, dunque, potrebbe aver contribuito ad impedire l’insorgere di danno ipotensivo a carico della mucosa gastrointestinale, e questo aspetto sarebbe meritevole di ulteriori studi

Nel documento TIVA con Fentanyl o Remifentanil in chirurgia breve (pagine 60-85)