MATERIALI E METOD
5. Questionario IPO, “International Pain Outcomes”
Nell'immediato post operatorio, invece, la scelta della scala di utilizzo per validare l'aspetto soggettivo della percezione del dolore in tutti i pazienti è ricaduta sul questionario IPO, “International Pain Outcomes”. [26]
49 Tale questionario ha indagato nei pazienti quali fossero i valori massimi di dolore percepito nel post operatorio, la presenza di eventuali effetti collaterali quali nausea, vomito, prurito o sonnolenza, e la percentuale di soddisfazione riguardo all'analgesia utilizzata nell'intervento.
Il razionale dello sviluppo e dell'introduzione del questionario IPO risiedeva nel creare un metodo standard ed uniforme per stratificare la percezione dei pazienti riguardo a dolore ed effetti collaterali previsti negli interventi di chirurgia breve . Il questionario IPO è stato validato dalla commissione PAIN OUT, Commissione Europea fondata allo
scopo di migliorare il management del dolore post operatorio. Cuore del progetto è rappresentato, quindi, proprio dal questionario IPO, che
50 rappresenta uno strumento chiave per indagare la percezione del paziente sia dal punto di vista psicologico che fisiologico.
Si tratta, in buona sostanza, di un questionario validato composto di diciassette voci, il primo gruppo delle quali indaga la massima entità di dolore percepito nel post operatorio, nonché la sua durata. Viene infatti chiesto al paziente di rispondere in merito a quale sia, in una ipotetica scala da uno a dieci, il maggiore ed il minore grado di dolore rilevato, e quanto a lungo tale dolore sia eventualmente stato percepito.
I passaggi successivi si focalizzano su quanto il dolore interferisca sulle attività svolte da allettato o fuori dal letto, con il respiro profondo, con la tosse, con il sonno. E' da specificare, e lo si analizzerà con maggiore dettaglio con i risultati complessivi, come una parte significativa del dolore registrato dai pazienti sottoposti a tiroidectomia avvenga in concomitanza alla deglutizione, e non sia stato purtroppo possibile inquadrare questo tipo di stimolo algico in una precisa voce del questionario.
Il questionario IPO indaga anche quanto il dolore interferisca con il sonno e quanto il paziente abbia avvertito ansia, paura, si sia sentito indifeso.
Fondamentali sono poi le voci riguardanti gli effetti collaterali: il paziente è tenuto a rispondere riguardo alla presenza di nausea, sonnolenza, prurito o capogiro, ed è in questo spettro di analisi che può essere inserita la valutazione della presenza di PONV quale possibile effetto collaterale dovuto alla somministrazione di oppioidi
L'incidenza di PONV (Postoperative nausea and vomiting) varia dal 22% al 52% a dispetto dei progressi nelle tecniche di anestesia, e l'eziologia dell'insorgenza di tale effetto collaterale rimane ancora parzialmente oscura, nonostante sia ormai determinato che fattori che possono
51 contribuire al suo verificarsi sono il sesso, il fumo, una storia di precedente PONV. [27]
Indagati gli effetti collaterali eventualmente insorti, il questionario IPO si focalizza successivamente sull'analisi del livello di soddisfazione percepito dal paziente riguardo alla terapia antalgica, e sull'eventuale presenza di dolore precedentemente all'intervento.
Sottoporre, dunque, i pazienti al questionario ha consentito di acquisire una visione globale e multiforme quadro clinico complessivo, consentendo di effettuare un paragone complesso tra i due gruppi di pazienti.
Inoltre, i due farmaci oppioidi sono stati dunque confrontati anche per la possibile la presenza di nausea e vomito post-operatori (PONV) in base al numero di antiemetici somministrati in recovery room e in corsia fino alla dimissione del paziente. Si è, in questo modo, indagato riguardo alla gravità del dolore percepito, all'interferenza del dolore stesso con l'attività fisica e lo stato emotivo del paziente, eventuali reazioni avverse e soddisfazione del malato riguardo alla terapia ricevuta.
Come ulteriore parametro che potesse fornire informazioni in merito al livello di dolore percepito si è valutato il quantitativo di farmaci aggiuntivi richiesti dal paziente quali Paracetamolo o Morfina, somministrati in recovery room od in reparto.
Secondariamente, abbiamo valutato se vi fosse o meno la presenza di PONV e se questa fosse maggiore nel gruppo di pazienti anestetizzati con Fentanyl piuttosto che con Remifentanil, analizzando I risultati alla luce dell'utilizzo di antiemetici in recovery room e reparto, e utilizzando anche gli specifici punteggi previsti nella compilazione del questionario. Infine, ad una settimana dalla dimissione i pazienti sono stati ricontattati telefonicamente ed interrogati su quale fosse stato un possibile punteggio
52 complessivo in scala VAS in merito al dolore percepito nei giorni successivi all'intervento.
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RISULTATI
In totale, il campione considerato è di quaranta pazienti.
Di questi, sette sono uomini e trentatrè donne. L'età media del gruppo di pazienti è di quarant'anni.
Diciassette pazienti hanno effettuato anestesia con Fentanyl e ventitrè con Remifentanil. Sono emerse differenze statisticamente significative nei due gruppi riguardo a vari parametri presi in analisi.
1.Analisi intraoperatoria
Ai fini dell’analisi intraoperatoria, sono stati presi in considerazione e confrontati i valori pressori registrati all’interno dei due gruppi.
I valori di pressione sistolica media del gruppo trattato con Fentanyl erano di 127mmHg ±26,2 ,mentre nei pazienti del gruppo Remifentanil si sono registrati valori pressori sistolici medi di 108mmHg ±9,93.
Risultano dunque più elevati i valori di pressione sistolica media nei pazienti del gruppo Fentanyl.
La stessa considerazione può essere effettuata in merito ai valori di diastolica: nel gruppo Fentanyl il valore riscontrato è di 75mmHg ±12,4 mentre nei pazienti del gruppo Remifentanil il valore è 63mmHg ±13,8. Sia la pressione sistolica che la diastolica media risultano dunque inferiori nel gruppo di pazienti trattati con Remifentanil.
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0 20 40 60 80 100 120 140 FENTANYL REMIFENTANIL SISTOLICA DIASTOLICAI dati sono stati analizzati con Test t di student, *p ≤ 0.05.
Analizzato un campione di 23 pazienti sottoposti ad analgesia con Remifentanil Confrontato con un campione di 17 pazienti trattati con Fentanyl
La pressione sistolica media del gruppo Fentanyl è 127 ± 26,2 La pressione sistolica media del gruppo Remifentanil è µ 107,26 ± 21,14
P= 0,00812, differenza statisticamente significativa La pressione diastolica media del gruppo Fentanyl è µ 75,41 ±12,4 La pressione diastolica media del gruppo Remifentanil è µ 65,6 ±11,75
P=0,00837 , differenza statisticamente significativa
Come parametro intraoperatorio si sono valutati anche i valori riscontrati di frequenza cardiaca rilevati nei due gruppi di pazienti.
E’ stato quindi possibile rilevare come anche i valori di frequenza cardiaca riscontrati siano più elevati nel gruppo Fentanyl rispetto al gruppo Remifentanil.
La FC media del gruppo Fentanyl è, infatti, di 77bpm contro ai 67bpm dei pazienti del gruppo Remifentanil.
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0 20 40 60 80 100 120 140 FENTANYL REMIFENTANIL FR EQU EN ZA CA R DIA CAI dati sono stati analizzati con Test t di student, *p ≤ 0.05. Analizzato un campione di 23 pazienti sottoposti
ad analgesia con Remifentanil
Confrontato con un campione di 17 pazienti trattati con Fentanyl La media del gruppo Fentanyl è µ 77,58 ± 11,76
La media del gruppo Remifentanil è µ 68,8 ± 8,6
P= 0,00742 DATO STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO
I valori paragonati di EtCo2 e SpO2% risultano invece paragonabili nei due gruppi.
L’analisi ha infatti consentito di riscontrare valori medi di EtCo2 variabili intorno ai 33mmHg e di SpO2 100%, sovrapponibili nei due gruppi.
Dal punto di vista del consumo complessivo di Propofol, il gruppo di pazienti anestetizzato con Fentanyl ha assunto in media 37ml di Propofol in concentrazione al 2%, a fronte di 17,75ml assunti in media pro capite dai pazienti afferenti al gruppo Remifentanil.
56 Risulta quindi, nei pazienti afferenti al gruppo Fentanyl, un consumo maggiore di Propofol. * 0 10 20 30 40 50 60 FENTANYL REMIFENTANIL P R O P O FO L 2 %
I dati sono stati analizzati con Test t di student, *p ≤ 0.05.
Analizzato un campione di 23 pazienti sottoposti ad analgesia con Remifentanil Confrontato con un campione di 17 pazienti trattati con Fentanyl
La media del gruppo Fentanyl è µ 37 ± 8,79 La media del gruppo Remifentanil è µ 17,75 ± 4,99 P= 0,00062 STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO