Nel paziente con DOC, l’intervento psico-educazionale è anche motivazionale, nel senso che mira da un lato a diminuire il timore di essere colpito da una “forma inguaribile di follia” dall’altro ad accrescere il suo impegno nella collaborazione al trattamento. Nel tempo egli potrà imparare ad accettare le sensazioni spiacevoli generate dall’ansia e impegnarsi gradualmente a non mettere in atto gli evitamenti ed i rituali. 1.9.2 Psicoterapia cognitivo-comportamentale
Ad oggi, la psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT, Cognitive-
Behavioral Therapy) è considerata il gold standard nell'ambito delle
psicoterapie mirate al trattamento del DOC e non solo. Questa rappresenta di fatto l'indirizzo psicoeducazionale maggiormente utilizzato nei pazienti con disturbi d'ansia, disturbi dell'umore e DCA.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale per il disturbo ossessivo compulsivo comprende tre tipi di trattamento:
(1) tecniche di esposizione e prevenzione della risposta (ERP);
(2) terapia cognitiva;
Dei tre, soltanto la ERP ha dimostrato di essere costantemente efficace
nel ridurre la gravità dei sintomi del DOC.48
La terapia cognitiva si basa sulla necessità di cambiare le idee disfunzionali sul rischio e sulla responsabilità che solitamente contraddistinguono il paziente con DOC. In questo modo si cerca di mettere in crisi la realtà patologica che è alla base del pensiero ossessivo e di smontare la necessità del gesto compulsivo.49Gli interventi di tipo cognitivo agiscono su quei processi di pensiero che sono responsabili della genesi e del mantenimento del disturbo, ad esempio: i tentativi di controllare il pensiero, l’incapacità di tollerare il rischio, il timore esagerato di essere responsabili o colpevoli di vari eventi a causa di disattenzioni o errori. L’intervento cognitivo e' generalmente inefficace se
utilizzato come unico trattamento, ma sicuramente aiuta il paziente a portare avanti le tecniche di ERP.50
Le tecniche di esposizione e prevenzione della risposta comprendono: (1) esposizione giornaliera a stimoli che normalmente vengono evitati a causa del disagio che procurano, oppure a causa della possibilità che inneschino rituali compulsivi;
(2) mantenere l'esposizione e non ritualizzare per almeno un'ora o fino a quando il disagio lentamente scompare.48
Un percorso minimo di ERP è costituito da 10 a 20 ore di trattamento sia con l'esposizione che con la prevenzione della risposta. L'esposizione in
vivo viene normalmente preferita rispetto all'esposizione immaginativa.51
Le strategie impiegate, devono essere adattate ai sintomi specifici del paziente.
Paure di contaminazione, rituali di simmetria, conteggio/ripetizione, accumulo e gli impulsi aggressivi tendenzialmente rispondono
positivamente a queste tecniche; mentre sul dubbio patologico, sulle
ossessioni pure o sull'inserimento di immagini spiacevoli, non sembrano
aver la stessa efficacia. La lentezza ossessiva e i casi gravi di accumulo restano difficili da trattare sia con la terapia comportamentale che con i
farmaci.52
In generale le tecniche di esposizione con prevenzione della risposta si sono rivelate più efficaci nel produrre benefici duraturi; in particolare se vengono utilizzate periodiche sessioni di richiamo per controllare le variazioni dei sintomi nel tempo nonchè le possibili ricadute legate a stressors di varia natura.53
1.10: La terapia farmacologica
Il primo farmaco a rivelarsi efficace nel controllare il DOC è stata la clomipramina.54 Questo è un farmaco che appartiene alla classe degli antidepressivi triciclici (TCA), che devono il nome alla loro struttura chimica composta da tre anelli. Gli antidepressivi triciclici sono caratterizzati da una prevalente attività di inibizione sulla ricaptazione
delle amine del sistema nervoso centrale (noradrenalina, serotonina, dopamina), di cui potenziano la trasmissione. Oltre al loro effetto sulle
amine, i TCA determinano anche il bloccaggio dei recettori cerebrali per altre sostanze (quali acetilcolina, adrenalina e istamina); questo meccanismo determina la comparsa di alcuni effetti collaterali. A differenza di altri farmaci della sua stessa classe, la clomipramina ha una azione prevalente sulla serotonina (5-HT) rispetto alle altre amine (noradrenalina e dopamina). In ragione di tale meccanismo d’azione, i
clinici che per primi hanno osservato la particolare efficacia di clomipramina nel DOC hanno formulato l’ipotesi che il meccanismo di
neurotrasmissione della serotonina potesse essere coinvolto sia nella
fisiopatologia del disturbo ossessivo-compulsivo che nella sua risposta al trattamento farmacologico.
Le successive esperienze di confronto della clomipramina rispetto ad altri
antidepressivi triciclici (nortriptilina, amitriptilina, imipramina e
desipramina), privi di una prevalente e specifica attività sul sistema serotoninergico, hanno permesso di evidenziare come tali farmaci, sebbene dotati di accertate proprietà antidepressive, non siano altrettanto
utili nel trattamento del DOC.55
Grazie ai successivi progressi della ricerca farmacologica, sono oggi disponibili farmaci con lo stesso meccanismo d’azione degli antidepressivi triciclici (azione sulle amine cerebrali), ma privi di importanti interazioni con altri sistemi neurotrasmettitoriali e, quindi, con minori effetti collaterali e maggiore manegevolezza. Tra i primi farmaci di questo tipo si collocano gli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram ed escitalopram) che hanno come loro caratteristica principale una azione specifica sul sistema serotoninergico con effetti molto minori (anche se non nulli) sui sistemi
colinergici ed istaminergici. Tale meccanismo d’azione permette un miglioramento della tollerabilità al trattamento. Tuttavia, l’esperienza
clinica e gli studi farmacologici hanno, nel tempo, dimostrato che almeno una parte degli effetti indesiderati dei farmaci dipende dall’azione serotoninergica stessa e non può, quindi, essere eliminata. Inoltre la selettività di azione degli SSRIs e l'assenza di coinvolgimento del sistema noradrenergico, coinvolto in alcuni meccanismi della depressione, ha determinato la perdita di alcuni degli effetti terapeutici che caratterizzano i farmaci triciclici.56
Pur restando confermata l'efficacia dei farmaci ad azione serotoninergica nel trattamento del DOC, si è reso necessario individuare nuove molecole che potessero mantenere l’ampio spettro di azione dei primi antidepressivi triciclici senza accompagnarsi agli effetti collaterali dovuti alla scarsa selettività del loro profilo recettoriale.
Per risolvere questo problema sono stati messi a punto farmaci ad azione selettiva, ma dotati di un doppio effetto sul sistema serotoninergico e su
quello noradrenergico, denominati inibitori selettivi della ricaptazione di
serotonina e noradrenalina (SNRIs).41 Questi farmaci hanno da tempo dimostrato notevole efficacia e grande tollerabilità nel trattamento della
depressione ed in ragione della loro capacità di azione sul sistema
serotoninergico sono stati impiegati anche nel trattamento del DOC.57 Attualmente le evidenze scientifiche disponibili sono ormai univoche nell’indicare l’efficacia dei farmaci attivi sul sistema serotoninergico in tutte le forme di DOC, e quindi sia degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs), sia di alcuni antidepressivi triciclici (TCA) che, più recentemente, dei nuovi farmaci selettivi a doppia azione su serotonina e noradrenalina (SNRIs).
La non infrequente presenza di casi resistenti alla monoterapia farmacologica con SSRIs ha tuttavia reso necessario lo studio e la messa a punto di varie strategie di potenziamento che comprendono le
combinazioni tra serotoninergici, la somministrazione degli stessi per via endovenosa e le associazioni dei farmaci ad azione serotoninergica con
molecole di altre classi farmacologiche.
Passando in rassegna i dati della letteratura sull'impiego di farmaci non serotoninergici nella terapia del DOC,resta ancora controversa la posizione dei ricercatori riguardo l'utilizzo dei farmaci neurolettici. Questi
farmaci agiscono modulando l'.attività di dopamina e serotonina in modo
variabile a seconda della molecola. I primi dati sull'efficacia dei
neurolettici nei disturbi dello spettro ossessivo si devono al loro utilizzo nel trattamento dei TIC e della sindrome di Gilles de la Tourette. Ad oggi diversi studi sembrano indicare l'efficacia di farmaci come aloperidolo, pimozide, risperidone, olanzapina, aripiprazolo nel trattamento del DOC resistente.41
Le linee guida internazionali considerano, ad oggi, gli SSRI la terapia farmacologica di prima scelta per il DOC e diversi lavori condotti a
lungo termine hanno inoltre confermato la loro efficacia e tollerabilità nel tempo.58
Nel DOC sono normalmente necessari dosaggi più elevati dei farmaci serotoninergici rispetto alle dosi normalmente efficaci nei disturbi dell'umore oppure in altri disturbi d'ansia. Questo dato è stato osservato sin dagli studi iniziali sull’argomento.
In genere anche i tempi necessari per produrre un effetto terapeutico nel DOC sono differenti da quelli necessari nei disturbi dell’umore, con possibili latenze di effetto di 12 settimane ed oltre contro le 4-8 settimane che si attendono nei disturbi dell’umore.59
Nel DOC occorrono da un minimo di sei settimane fino a 16 o in alcuni casi persino fino a 24 settimane di trattamento per produrre dei risultati. Se il paziente non risponde ad un trattamento a dosi adeguate dopo un periodo di 8-12 settimane può essere opportuno cambiare farmaco o considerare strategie di potenziamento della terapia. Si deve ricordare che per i pazienti più anziani possono essere necessari tempi di trattamento ancora più lunghi per produrre una adeguata risposta, considerando anche
che in tali casi vengono di regola impiegati dosaggi più bassi dei farmaci.60
Qualora si renda necessario ridurre la latenza di risposta alle terapie, le evidenze disponibili dimostrano come i trattamenti farmacologici per via
endovenosa si siano dimostrati capaci di accelerare l’inizio della risposta
e come tali trattamenti siano più efficaci nei pazienti apparentemente resistenti.61 Il meccanismo ipotizzato per la maggiore efficacia del trattamento parenterale sembra coinvolgere la maggiore biodisponibilità del farmaco a causa del mancato effetto di passaggio attraverso la metabolizzazione epatica come invece avviene nella somministrazione per via orale.
Il trattamento deve continuare per almeno 6-24 mesi dopo avere ottenuto la remissione dei sintomi per ridurre il rischio di recidive e può essere
considerata l'interruzione solo se tutti, o quasi tutti, i sintomi sono scomparsi.41 Il DOC, quindi, è una patologia il cui decorso tende a prolungersi nel tempo e per il quale, spesso, si rende necessario un
trattamento a lungo termine. Nella fase di mantenimento possono essere
sufficienti trattamenti a basso dosaggio.62
Nei casi di precoce interruzione del trattamento il rischio di ricadute del disturbo è elevato con una probabilità che arriva fino all 80% dei casi in due anni.41
1.11: I farmaci utilizzati nel trattamento del DOC
Descrizione, meccanismi d’azione, efficacia ed effetti indesiderati dei presidi farmacologici più comunemente impiegati