4.6.1: CONFRONTO DATI DELLO STUDIO CON LETTERATURA

I risultati e le statistiche che sono stati ricavati dal nostro studio sono piuttosto aderenti con i dati presenti in letteratura.

Si contano in tutto 7 pazienti che hanno presentato un miglioramento dei risultati Y-BOCS <25% in T4 (al termine della terapia).

Se confrontiamo i risultati di CGI e Y-BOCS all'inizio e al termine della terapia, notiamo una riduzione del punteggio molto sensibile, da poter essere considerata trascurabile:

-CGI T0: = 5,5 – 3,5 – 12,5; -CGI T4: = 5,5 – 3,5 – 12.

– Y-BOCS T0:= 29;

– Y-BOCS T4:= 28.

Le comorbidità presenti in questi pazienti con DOC sono: – 3 pazienti con Disturbo dell'Umore (Gruppo II);

– 2 pazienti in doppia comorbidità con Disturbi d'Ansia (Gruppo I) e

DCA ;

– 2 pazienti in comorbidità con Disturbi Psicotici (Gruppo IV).

I farmaci maggiormente impiegati nella terapia del DOC Resistente sono stati: • GABAPENTIN = 4 pazienti; • CARBAMAZEPINA = 4 pazienti; • OLANZAPINA = 3 pazienti; • QUETIAPINA = 2 pazienti; • VENLAFAXINA = 2 pazienti; • AMITRIPTILINA = 1 paziente.

N.B. Per Gabapentin, Olanzapina, Quetiapina, Venlafaxina e Amitriptilina, vedi paragrafo “Trattamento farmacologico del campione”, al capitolo 3) Risultati.

La Carbamazepina è un farmaco anticonvulsivante orale derivato dell'iminostilbene; strutturalmente è correlata ai farmaci antidepressivi triciclici.

Il farmaco viene utilizzato principalmente nel trattamento di tutti i tipi di

epilessia, tranne le assenze.

Alcuni studi hanno evidenziato un possibile ruolo terapeutico del farmaco anche nel trattamento di alcuni disordini psichiatrici tra cui la sindrome

depressiva bipolare; la Carbamazepina, infatti, ha indotto risposte

terapeutiche in pazienti maniaco-depressivi nei quali il litio non era stato efficace.

Il meccanismo d'azione della carbamazepina consiste nel blocco dei

canali del sodio-voltaggio dipendenti e nell'inibizione della ricaptazione della noradrenalina.138

Il dosaggio medio somministrato è di 1000 mg/die

Dei 4 pazienti che lo hanno assunto, nessuno ha riferito un miglioramento degno di nota.

Non esistono studi sufficienti riguardanti l'efficacia della Carbamazepina nella sintomatologia ossessivo-compulsivo.

********

In conclusione,l’associazione di serotoninergici con antipsicotici atipici e la somministrazione di clomipramina per via endovenosa rappresentano al momento le terapie di potenziamento del DOC meglio supportate da studi controllati.138

5: DISCUSSIONE

Il DOC resta ad oggi uno dei disturbi meno responsivi al trattamento farmacologico. I dati riportati in questo studio, pur riferiti ad un campione ristretto, confermano la difficoltà a raggiungere una buona risposta al trattamento in monoterapia e la necessità di terapie aggiuntive nella maggior parte dei pazienti. Si tratta di un campione con pazienti di gravità medio-alta per i quali era prevedibile una elevata percentuale di non- responders.

I dati dello studio confermano la lentezza nella risposta al trattamento che spesso genera sconforto nel paziente e l'abbandono delle terapie.

Come avevamo precedentemente accennato, la presenza di comorbidità nel DOC è un evento molto frequente. Secondo i più recenti studi, le

percentuali di comorbiditià variano dal 75 al 90% a seconda delle casistiche.

All'interno del nostro campione, solamente 2 pazienti presentano un quadro diagnostico di Disturbo Ossessivo-Compulsivo non in comorbidità, confermando i dati della letteratura.

I pazienti senza comorbidità sono stati anche quelli con migliore risposta al trattamento, mentre i risultati peggiori si sono avuti con i pazienti con comorbidità con i disturbi dell'umore a conferma che la

presenza di comorbidità nella storia clinica del paziente determina e condiziona la prognosi, le strategie terapeutiche e la risposta al trattamento del paziente. Nei pazienti con comorbidità per disturbi dell'umore l'aggiunta di un farmaco stabilizzante (farmaci gabaergici, carbamazepina) non ha modificato il quadro relativo al DOC traducendosi, altresì, in una maggiore stabilità del tono affettivo. Non stupisce quindi la scarsa risposta rilevata con la scala specifica per il disturbo (Y-BOCS).

Anche per i casi in comorbidità con psicosi o con DCA è possibile che i farmaci utilizzati abbiano migliorato i disturbi in comorbidità senza risultare in modifiche al quadro ossessivo.

La maggiore efficacia si è avuta con i farmaci consigliati dalle linee guida attuali (fluvoxamina e clomipramina) con buoni risultati nei casi in cui si è resa necessaria una terapia aggiuntiva specie quando questa era rappresentata dall'aripiprazolo.

Il DOC richiede un trattamento farmacologico a lungo termine e le attuali linee guida raccomandano un periodo di terapia di almeno due mesi per valutare il grado di risposta di un composto, di conseguenza per periodi più brevi di trattamento, i risultati devono essere interpretati con cautela. Nei pazienti che assumono la terapia per un periodo di tempo adeguato è importante valutare il tipo e l’entità degli effetti collaterali, al fine di migliorare la compliance e i risultati terapeutici.

L'elevata comorbidità rende complesso l'approccio a questi pazienti. La componente ossessivo-compulsiva spesso è sottovalutata nel paziente con disturbo dell'umore o in pazienti con disturbi psicotici. In realtà agire anche su questi aspetti può avere un notevole impatto per il benessere globale del paziente e per il suo quadro psicopatologico. Il DSM-5, inoltre, ha messo in evidenza come alcuni farmaci utilizzati per il trattamento delle cosiddette “psicosi maggiori” possano peggiorare e in alcuni casi scatenare un DOC conclamato (vedi la clozapina). In questi casi la conoscenza del disturbo e delle strategie da mettere in atto per la sua gestione si rivelano di fondamentale importanza per la guarigione completa del paziente.

6: CONCLUSIONI

Sulla base di quanto esposto, è possibile fornire un algoritmo di trattamento da seguire per la gestione di quei pazienti con DOC resistente al primo trattamento farmacologico con SSRI139; la scelta del tipo di

opzione terapeutica dipende dal grado di non risposta iniziale del paziente.

Sebbene il trattamento dei pazienti affetti da DOC rappresenti uno dei più grandi successi della psicofarmacologia degli ultimi decenni del secolo scorso, un terzo dei pazienti non presenta miglioramenti con le strategie

del primo livello terapeutico, vale a dire SSRI o clomipramina. Questo

significa che questi farmaci sono efficaci solo su alcuni sintomi (o dimensioni). Ciò è dovuto principalmente alle conoscenze ancora incomplete sui meccanismi che sottendono la fisiopatologia e l’eziologia del disturbo. Le nostre possibilità d’intervento, pertanto, sono a tutt’oggi limitate a un parziale livello fisiopatologico.

Il sistema serotoninergico svolge un ruolo fondamentale nella fisiopatologia del DOC ed è il principale bersaglio della terapia farmacologica, ma senza dubbio non è l’unico neurotrasmettitore coinvolto, come dimostrato da molti dati che hanno evidenziato alterazioni a carico di altri sistemi, quali il noradrenergico e il dopaminergico, i neuropeptidi come l’ossitocina, o il possibile ruolo svolto dal sistema immunitario140-141 e dai secondi messaggeri142. Si può ipotizzare che tale

eterogeneità di meccanismi fisiopatologici potrebbe sottendere

l’eterogeneità delle manifestazioni cliniche e, forse, della risposta al trattamento.

Le ultime scoperte sulla farmacologia degli SSRI hanno in effetti evidenziato che questi farmaci, sebbene condividanola proprietà comune

di inibizione del re-uptake della 5-HT, interagiscono con altri recettori e sistemi. Sertralina e citalopram sembrano abbastanza efficaci nel DOC resistente agli altri SSRI,143-144ma servono studi ulteriori per spiegare le diverse risposte cliniche o la specificità degli SSRI sui sintomi bersaglio. I limiti del modello serotoninergico nel trattamento farmacologico del DOC sono evidenti anche nelle strategie di potenziamento che si basano, infatti, su osservazioni cliniche sporadiche e/o poco replicate.145-146

Occorrono, quindi, nuove strategie alternative, non correlate al sistema

serotoninergico, che devono essere ancora sviluppate. Gli unici dati attualmente disponibili e convincenti sono quelli relativi all’aloperidolo, alla pimozide, al risperidone e ad alcune tecniche psicologiche, in particolare la CBT (Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale) e l’ERP (Tecnica di Esposizione e Prevenzione), mentre sono ancora pochi quelli relativi all’impiego dei nuovi antipsicotici.

Gli stessi limiti sopramenzionati valgono anche per la TMSr (Stimolazione Transcranica Magnetica ripetitica) o la DBS Stimolazione Cerebrale Profondo).

I dati riguardanti la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (TMSr) non hanno evidenziato nessun miglioramento della sintomatologia sono limitati, controversi e non facilmente confrontabili; tuttavia, dato che la TMSr è una tecnica non invasiva e ben tollerata dai pazienti, probabilmente nei prossimi anni potrebbe essere utilizzata più ampiamente, soprattutto nei casi resistenti.

La DBS è stata recentemente impiegata anche nel DOC. In questo caso la DBS viene eseguita attraverso la stimolazione, all’intensità di 4 volt, del nucleo accumbens ed ha come bersaglio la porzione caudale di tale nucleo. I dati sono tuttavia insufficienti, anche se interessanti.147-154

Ugualmente, andrebbe approfondita la possibile efficacia di quelli che vengono definiti dosaggi altissimi degli SSRI nel DOC resistente, proposti

di recente (ad esempio: 120 mg/die di citalopram, 60 mg/die di escitalopram, 120 mg/die di fluoxetina, 450 mg/die di fluvoxamina, 100 mg/die di paroxetina, 400 mg/die di sertralina).155

Il DOC richiede un trattamento farmacologico a lungo termine e le attuali linee guida raccomandano un periodo di terapia di almeno due mesi per valutare il grado di risposta di un composto, di conseguenza per periodi più brevi di trattamento, i risultati devono essere interpretati

con cautela.

Nei pazienti che assumono la terapia per un periodo di tempo adeguato è importante valutare il tipo e l’entità degli effetti collaterali, al fine di migliorare la compliance e i risultati terapeutici. Gli SSRI, se somministrati per brevi periodi, sono meglio tollerati rispetto alla clomipramina nel lungo termine, ma provocano effetti collaterali invalidanti come le disfunzioni sessuali, pertale motivo si sta ripensando all’utilizzo della clomipramina nei pazienti resistenti e non solo.156

In conclusione, per quanto il trattamento del DOC rappresenti uno dei più importanti successi della psichiatria negli ultimi anni, restano ancora da risolvere diversi problemi e in particolare l’integrazione delle più recenti scoperte scientifiche con la pratica clinica per favorire una migliore e più personalizzata gestione del disturbo.

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