La TCC (Terapia Cognitivo-Comportamentale) è considerata dalle molteplici linee guida (APA, Expert Consensus Guidelines, British Association for Psychopharmacology, National Institute for Health and Clinical Excellence)103-106 la prima scelta di augmentation in caso di mancata risposta al trattamento farmacologico con SSRI (alti dosaggi per almeno 12 settimane) se sussistono i presupposti per poterla condurre. L’aggiunta di TCC, in pazienti affetti da DOC che non hanno risposto in modo clinicamente significativo a un primo trial con SSRI, porta a una diminuzione significativa del punteggio medio alla YBOCS, approssimativamente in misura del 50%.107
1.12.3: Potenziamento con farmaci antipsicotici di nuova generazione
farmacologico risultato inefficace con SSRI (o con clomipramina), un
farmaco non indicato in monoterapia per il trattamento del DOC, come un antipsicotico, ma il cui impiego trova un razionale nel tentativo di
potenziare l’azione del farmaco di prima scelta.
Tra gli antipsicotici atipici, quelli la cui efficacia è stata studiata in studi randomizzati e controllati verso placebo sono risperidone, olanzapina e
quetiapina.
Per quanto riguarda il primo, sono presenti alcuni lavori in doppio cieco verso placebo che dimostrano l’utilità di tale approccio farmacologico a un dosaggio di 0,5-3 mg/die.
Per l’olanzapina, invece, sono presenti alcuni studi, dove il suo utilizzo in caso di resistenza agli SSRI è risultato positivo (maggiore efficacia dell’olanzapina rispetto al placebo) a un dosaggio di 10 mg/die.
Infine, per la quetiapina il discorso è più complesso e i risultati sono contrastanti; la prima controversia consiste nel fatto che tre dei quattro studi condotti sulla sua efficacia mostrano risultati negativi;108-111 la seconda controversia è in relazione al caratteristico assetto recettoriale per cui risulta difficile stabilire il dosaggio corretto di potenziamento, che negli studi è variabile tra 25 mg e 600 mg/die. Anche negli studi in aperto i dati sono scoraggianti, in quanto alcuni dimostrano l’utilità di tale trattamento mentre uno in particolare, condotto con un dosaggio di 150 mg/die, dimostra l’inefficacia di bassi dosaggi nei pazienti DOC resistenti.112
In conclusione, i dati attuali sembrano indicare una sicura efficacia per
risperidone e olanzapina a bassi dosaggi, mentre rimangono dubbi circa
l’efficacia della quetiapina come strategia di potenziamento.
se la risposta si verifica, è evidente già entro le prime 4-6 settimane.113 Uno dei problemi ancora irrisolti rispetto al potenziamento con antipsicotici concerne la durata del mantenimento dell’antipsicotico in associazione con il farmaco serotoninergico, una volta ottenuta la risposta. Nella panoramica dell'impiego di antipsicotici atipici come strategie di ponteziamento del DOC, la clozapina sembra rappresentare una robusta eccezione. Tale molecola, pur essendo un antipsicotico atipico a tutti gli effetti, sembra avere un effetto nettamente sfavorevole quando somministrata a pazienti con DOC. Pertanto il suo impiego non è consigliato in questa tipologia di pazienti.
Sebbene siano pochi i dati disponibili, questi sembrano indicare che il potenziamento con antipsicotici possa essere particolarmente efficace nelle forme di DOC ad esordio precoce, in quelle caratterizzate da compulsioni di accaparramento, nei casi di comorbidità con disturbo da Tics e con disturbo di personalità schizotipico.114
In conclusione, l'aggiunta di antipsicotici alla terapia con farmaci ad
azione sul sistema serotoninergico è, al momento, una delle strategie più studiate e meglio documentate e molti autori considerano questa strategia
1.12.4: Potenziamento con principi attivi diversi dagli antipsicotici
In letteratura sono presenti studi in doppio cieco e controllati verso placebo che hanno valutato l’efficacia dell’aggiunta di farmaci non appartenenti alla classe di prima scelta come potenzianti degli SSRI; tutti
sono risultati inefficaci. Tra questi si citano: sali di litio, buspirone, desipramina, inositolo, clonazepam, naltrexone. Altri studi, ma in singolo
cieco, sono stati effettuati per memantina e ondansetron, la cui efficacia è risultata paragonabile a quella dell’aggiunta di placebo. Tali trattamenti sono pertanto sconsigliati.
1.12.5: Potenziamento con SSRI
In caso di non risposta, l’ultima possibilità da analizzare è
costituita dall’associazione con un altro SSRI, in particolare citalopram e sertralina (anche in tal caso è più opportuno parlare di combinazione di due strategie di prima scelta): la scelta del farmaco è dettata soprattutto dalle caratteristiche farmacocinetiche del principio attivo, poiché minore è l’interferenza metabolica con il citocromo P450 data da questi due principi attivi.
Per quanto concerne la relativa efficacia di strategie diverse di potenziamento, esiste un unico studio controllato di confronto tra potenziamento degli SSRI con antipsicotici (quetiapina) e con un altro farmaco serotoninergico (clomipramina): i risultati preliminari sembrano suggerire una maggiore efficacia del potenziamento con antipsicotici.115 Anche in tal caso, tuttavia, sono necessarie ulteriori conferme prima di poter trarre conclusioni definitive.
1.12.6: Associazione di TCA ed SSRIs
In una piccola serie di casi studiati in aperto, sono stati riportati risultati
incoraggianti con la co-somministrazione di clomipramina e fluoxetina in
adolescenti con DOC116 ed in un esiguo numero di pazienti adulti.117 Un recente studio su pazienti adulti riporta buoni risultati con la
combinazione di clomipramina e il citalopram.118 La combinazione di farmaci a struttura triciclica e farmaci ad azione selettiva sulla ricaptazione della serotonina sembra essere un’opzione praticabile e discretamente tollerata dai pazienti con DOC resistente.
1.12.7: Potenziamento con sali di litio e buspirone
L'utilizzo del litio e quello del buspirone si sarebbero invece rivelati più efficaci del placebo in alcuni studi controllati.119 Il buspirone non è più in commercio nel nostro paese e quindi necessariamente non può più essere considerato un approccio praticabile.
L’uso dei sali di litio, anche se implica la necessità di un monitoraggio specifico e di alcuni esami ematochimici, può essere una delle scelte migliori sopratutto nei casi non infrequenti di comorbidità di DOC resistente con forme di disturbo bipolare. In tali casi infatti possono essere sfruttate sia le proprietà anti-ossessive dei sali di litio che quelle
stabilizzanti sul tono dell’umore, riducendo i rischi di destabilizzazione
del tono dell’umore legati all’associazione con la maggior parte farmaci serotoninergici nel disturbo bipolare.
1.12.8: Sostituzione
Per sostituzione o switch si intende la possibilità di modificare e cambiare
la strategia terapeutica in atto, sia farmacologica sia psicoterapica, con un ulteriore trattamento che sia in grado di offrire effetti benefici dal punto di vista clinico.