3 LA FIBROMIALGIA
3.1.5 Approccio terapeutico globale
La fibromialgia è una patologia, come esposto precedentemente, caratterizzata da dolore cronico e che quindi condiziona in maniera assai negativa la quotidianità dei soggetti che ne sono affetti, ed ha un impatto negativo sia sulla sfera familiare che su quella lavorativa. È per questo motivo, che non la si deve sottovalutare, ma deve essere controllata e curata con uno specifico approccio medico. Tuttavia, trattare la fibromialgia è un’impresa ardua, sia per la limitata conoscenza dell’eziologia e della patogenesi poco chiara, sia per la scarsa risposta alle terapie che normalmente vengono utilizzate per le sindromi dolorose croniche. (40-41)
Non si può quindi impostare un programma terapeutico, basandosi solo sul sintomo principale, ovvero sul dolore muscolo scheletrico, in quanto, sintomi come sonno e astenia per alcuni soggetti possono rappresentare, più del dolore, la causa del peggioramento qualitativo della vita. Per questo motivo, la terapia deve essere individualizzata e capace di mutare all’occorrenza. Ad oggi non esiste una terapia specifica effettiva, ma solo la sensibilità e l’esperienza del medico possono trovare la giusta combinazione tra una terapia farmacologica e non farmacologica. (42-43)
Esistono diversi step riguardo questa strategia terapeutica multi modale: • Il primo step riguarda un’appropriata diagnosi, che purtroppo molto
spesso è tardiva, a causa di un’inadeguata conoscenza circa la patologia da parte del personale sanitario;
• Il secondo step riguarda i meccanismi che causano il dolore cronico e la motivazione della varietà dei sintomi percepiti dal paziente e ovviamente la spiegazione di quali aspetti possono scatenare o peggiorare la sintomatologia;
44 • Il terzo step riguarda l’approccio terapeutico, ovvero si deve insegnare al paziente come gestire la terapia farmacologica e inoltre, si deve valutare anche l’aiuto fornito da un programma riabilitativo; • Il quarto step riguarda la valutazione clinica, ovvero il paziente deve
imparare ad utilizzare gli strumenti che gli consentano di valutare se vi sono stati effettivi miglioramenti o peggioramenti in seguito al trattamento.
Da tenere in considerazione accanto ai normali trattamenti farmacologici e terapeutici, vi sono utili consigli che il medico può dare al paziente per migliorare determinati aspetti della vita quotidiana, che possono portare benefici ad alcuni sintomi presenti nella sindrome fibromialgica. Un aspetto che viene qualitativamente minato nel soggetto fibromialgico è il sonno, utili consigli a riguardo sono:
• Un ritmo sonno/veglia costante per ogni giorno; • Dormire almeno 6-7 ore per notte;
• Eseguire ogni giorno attività fisica moderata; • Evitare abbuffate prima di andare a letto;
• Eliminare alimenti o farmaci che possano interferire con il sonno; • Dormire in un ambiente tranquillo, senza rumori, fonti luminose e
con una temperatura costante. (44)
Una dieta ben bilanciata può essere utile per mantenere limitati i sintomi della fibromialgia; occorre infatti controllare il peso corporeo, in quanto è sconsigliato un incremento della massa corporea. Può essere utile aumentare l’apporto proteico della colazione, per migliorare l’attenzione mentale e la capacità di concentrazione. Di contro una cena con poco apporto proteico, ricco di verdure e carboidrati, può aiutare il paziente ad avere un sonno più tranquillo.
45 L’istituto nazionale di salute americano (NIH) raccomanda una dose giornaliera di 1200 mg di calcio per le donne e 1000 mg per l’uomo, per evitare l’insorgenza dell’osteoporosi, molto comune nei pazienti fibromialgici rispetto ai soggetti sani della stessa età. Altro minerale di utile somministrazione nella dieta è il magnesio; i dosaggi raccomandati sono 420 mg per l’uomo e 320 mg per la donna.
È necessario ricordare al paziente che il consumo di tabacco può aggravare la sindrome fibromialgica, in quanto la nicotina può portare problemi di sonno essendo un forte stimolante capace di determinare costrizione vascolare, che va a incrementare sintomi come disestesie, parestesie, bruciore ecc. (45)
Spesso i soggetti colpiti da questa patologia riferiscono modificazioni nella percezione dei sintomi, correlati ai cambiamenti climatici. È utile quindi, evitare l’esposizione a temperature eccessivamente fredde o l’utilizzo eccessivo di aria condizionata durante i periodi estivi.
3.1.5.1 Terapia farmacologica
Numerosi farmaci sono stati utilizzati per controllare i vari sintomi di cui il paziente fibromialgico è affetto, in primo luogo per controllare il dolore cronico, ma anche per migliorare il sonno, l’ansia, la depressione e in generale per migliorarne la qualità della vita. (46-47)
Alcuni farmaci vengono utilizzati per contrastare i meccanismi fisiopatologici che si ipotizza portino alla comparsa di questa sindrome, altri per migliorarne i sintomi clinici di accompagnamento. In particolare, si è cercato di correggere il deficit di serotonina, che si pensa essere un problema alla base della malattia. Ad oggi, si distinguono due principali classi di farmaci utilizzati: i farmaci miorilassanti, che agiscono sulla
46 contrattura muscolare data dalla fibromialgia (manifestazione periferica) e i farmaci che migliorano l’attività della serotonina (manifestazione centrale). Gli studi riportati dalla letteratura hanno portato concrete evidenze riguardo gli antidepressivi triciclici 6quali l’amitriptilina e il trazodone, gli inibitori della re-uptake della serotonina7, quali la fluoxetina, la paroxetina
la sertralina e il citalopram. Sono stati inoltre sintetizzati dei farmaci
capaci di aumentare l’attività di neurotrasmettitori come la serotonina, la noradrenalina e la dopamina, quali la venlafaxina,8 il milancipran e la
duloxetina. (46-48) Sono stati considerati anche utili per il trattamento, i
farmaci antiepilettici e anticonvulsionanti come il gabapentin, del quale è stato commercializzato un derivato meglio tollerato e più efficace chiamato
pregabalin. (Ghini M, http://www.fibromyalgia.it/diagnosi_terapia.htm)
Tra i miorilassanti9, quelli che hanno dato maggiori riscontri positivi
sono la tizanidina e la ciclobenzaprina, quest’ultima ha una struttura chimica molto simile agli antidepressivi triciclici, ed è risultata molto efficace nel trattamento della fibromialgia. (49-50)
Utile sembrerebbe anche, l’utilizzo del tramadolo10, agonista debole per i recettori μ per gli oppioidi.
I farmaci antiinfiammatori, normalmente utilizzati nel trattamento di molte patologie reumatiche, non sembrano molto efficaci nel trattamento
6 Antidepressivi triciclici: presentano un nucleo a tre anelli nella loro struttura molecolare. Si distinguono
amine terziarie, con 2 gruppi metilici legati all’atomo di azoto della catena laterale […] e amine secondarie, con un solo gruppo metilico […] pag 265 Il principale effetto consiste nel bloccare la ricaptazione delle ammine dalle terminazioni nervose.
7 Inibitori della re-uptake della serotonina (SSRI): sono una classe di psicofarmaci rientrante nella
famiglia degli antidepressivi. Questa tipologia di farmaci è in grado di bloccare l’attività del trasportatore della serotonina (SERT), proteina trasportatrice deputata a raccogliere la serotonina per ritrasportarla al neurone presinaptico dove verrà riciclata o degradata.
8 Venlafaxina: conosciuta con i nomi commerciali Efexor, Faxine e Zarelis. Appartiene alla categoria
degli inibitori selettivi della re-uptake della serotonina e della noradrenalina (SRNI). Sembrerebbe dotata anche della proprietà di inibire la captazione della dopamina.
9 Miorilassanti: si dividono in 2 classi: i bloccanti della placca neuromuscolare e gli antispastici. Questa
tipologia di farmaci agisce bloccando la trasmissione nervosa a livello dell’organo effettore e non agiscono sul sistema nervoso centrale.
10 Tramadolo: è un oppioide sintetico utilizzato come antidolorifico, ma è anche un inibitore della
ricaptazione della noradrenalina e induce ad un aumento del rilascio di serotonina. In Italia è il principio attivo di farmaci come: Fortradol, Contramal, Tramadolo Viatris, Tramadolo Hexan, Tramalin ecc.
47 della fibromialgia, tuttavia, bassi dosi di aspirina, l’ibuprofene e il paracetamolo possono dare sollievo contro il dolore. (51)