Approccio terapeutico

Sebbene i sintomi tendano a migliorare spontaneamente con il cambio di stagione, negli anni sono stati studiati diversi trattamenti che possono risolverli in minor tempo e più efficacemente, oltre a evitarne la ricomparsa, per poter ridurre al minimo la compromissione nella qualità della vita che i pazienti affetti da SAD esperiscono ogni anno.

Fototerapia

La fototerapia è una delle terapie più utilizzate nella cura del SAD. Le linee guida del trattamento sono state standardizzate a seguito di numerose verifiche empiriche:

o i pazienti devono posizionarsi a 30/45 cm da una fonte di luce da 10.000 lux, che deve essere bianca, fluorescente e senza ultravioletti;

o la terapia dovrebbe durare per 30 minuti al giorno, al mattino presto;

o gli occhi devono essere aperti, ma non è necessario fissare la luce.²⁶

La terapia dura generalmente una o due settimane. Evidenze empiriche hanno dimostrato che non ci sono differenze nella remissione dei sintomi al termine di entrambi i periodi di terapia, quanto piuttosto nella rapidità della remissione.

I soggetti trattati per una settimana mostrano un miglioramento più veloce rispetto a quelli trattati per due settimane. La differenza è probabilmente derivata, oltre che da fattori ignoti, dalle aspettative dei soggetti: il primo gruppo si aspetta che i sintomi si attenuino dopo una sola settimana, mentre il secondo pensa di dover attendere ancora.

26 Lam e Lewitt, 1999, cit in Kurlansik e Ibay, 2012

12 Ulteriori analisi mostrano che le aspettative mostrano una relazione con la risposta alla terapia solo nelle donne.²⁷

È stato dimostrato che la fototerapia al mattino ha effetti maggiori rispetto ad altri periodi del giorno²⁸ mentre esistono studi che supportano una uguale efficacia del trattamento nel pomeriggio, ma non superiore. Perciò è diventata pratica clinica comune eseguire i trattamenti di fototerapia al mattino.¹¹ Il momento più adatto per produrre i massimi risultati differisce però a seconda dei cronotipi dei pazienti, ossia l’effettivo tempismo soggettivo di sonno e veglia. Un dato fondamentale per la regolazione del periodo di fototerapia è la correlazione emersa tra il cronotipo e il ciclo della melatonina, che subisce uno sfasamento più o meno importante a seconda che sia mattutino o serale.²⁹ Lo strumento maggiormente utilizzato per indagare il cronotipo è il test Morningness Eveningness Questionnaire (MEQ).

È un questionario autosomministrato che si compone di 19 domande a risposta multipla, ognuna con quattro o cinque opzioni di scelta. Ad ogni risposta viene assegnato un punteggio

27 Knapen et al., 2014

28 Sack et al., 1990, cit in Meesters e Gordijn, 2016

29 Terman et al., 2001, cit in Meesters e Gordijn, 2016 Fig. 1.2. Pattern dei livelli di depressione nel tempo, relativi a una o due settimane di trattamento.

(S.E. Knapen et al., 2014)

Fig. 1.3. Differenze nelle aspettative e nel risultato della terapia in uomini e donne. Per rendere il grafico più comprensibile i punteggi di aspettativa sono stati divisi in gruppi, dove 4-6 è il più basso e 13-15 il più alto.

(S.E. Knapen et al., 2014)

13 in un range compreso tra 16 e 86: un risultato inferiore a 41 indica un cronotipo “serotino”, uno superiore al 59 individua un cronotipo “mattutino”.³⁰

È stato proposto un modo alternativo per la somministrazione della fototerapia, una cosiddetta “simulazione di alba”. Questo trattamento prevede l’esposizione ad una luce che aumenta gradualmente la sua intensità (da 0 a 300 lux in 30 minuti) appena prima di svegliarsi. I vantaggi sono il risparmio di tempo e gli effetti positivi sul risveglio, riducendo l’inerzia del primo risveglio.³¹ In uno studio con solo soggetti SAD ipersonni, l’esposizione alla simulazione di alba ha mostrato effetti superiori rispetto all’esposizione alla tradizionale luce bianca.³²

Dopo la remissione, i pazienti possono proseguire il trattamento da soli, anche riducendo la quantità di esposizione, finché riescono a mantenere il controllo dei sintomi.³³

Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (CBT)

Anche la psicoterapia si è rivelata una soluzione empiricamente valida nel trattamento del SAD. In particolare, ha dimostrato la sua efficacia la CBT-SAD, ossia un adattamento della tradizionale psicoterapia cognitivo-comportamentale (Cognitive-Behavioural Therapy - CBT) indirizzato specificamente sul SAD. La CBT-SAD utilizza l'attivazione comportamentale e la ristrutturazione cognitiva per migliorare le strategie di coping necessarie a fronteggiare l'inverno, alleviando così i sintomi depressivi e favorendo la

30 Horne e Ostberg, 1976

31 Leppämäki et al., 2003, cit in Meesters e Gordijn, 2016

32 Avery et al., 2001, cit in Meesters e Gordijn, 2016

33 Kurlansik e Ibay, 2012

Fig. 1.2. I cronotipi associati al relativo punteggio ottenuto al test MEQ (Morningness Eveningness Questionnaire - MEQ)

14 resistenza contro ricadute e recidive. Le strategie utilizzate includono l’identificazione di eventi piacevoli da utilizzare per contrastare l’anedonia invernale e la ristrutturazione cognitiva di pensieri negativi relativi alla stagione invernale. A differenza delle terapie cognitive standard per la depressione maggiore, il SAD necessita di un programma di sedute condensato, in modo da concludere la terapia in breve tempo, prima della primavera.³⁴ Farmacoterapia

Il SAD, come altri disturbi depressivi, è associato a disfunzioni nell’attività serotoninergica, perciò risponde efficacemente alla stessa tipologia di terapia farmacologica. Diversi esperimenti hanno dimostrato l’efficacia degli Inibitori Selettivi del Reuptake di Serotonina (SSRI), in particolare della sertralina (Zoloft), della fluoxetina (Prozac)³⁵ e del bupropione (Wellbutrin).³⁶

Vitamina D

La carenza di Vitamina D osservata nei soggetti SAD ha portato alla formulazione di un’altra possibile terapia, che sembra aver avuto un riscontro positivo nella pratica clinica: è stato osservato infatti che l’assunzione di 100.000 IU giornaliere di Vitamina D migliora significativamente i sintomi depressivi.³⁷

Melatonina

Tra i vari approcci terapeutici possibili è stata avanzata anche la proposta di ripristinare un corretto ritmo circadiano tramite assunzione di melatonina. Evidenze empiriche ne hanno effettivamente mostrato i benefici nel trattamento dei sintomi depressivi, in particolare se

34 Rohan et al., 2015

35 Moscovitch et al., 2004, Lam et al., 1995, cit in Lurie et al., 2006

36 Modell et al., 2005, cit in Melrose, 2015

37 Gloth et al., 1999, cit in Melrose, 2015

15 assunta nel pomeriggio. Tuttavia la sua efficacia è inferiore a quella dei trattamenti standard.²¹

Prevenzione

Oltre ad attenuare i sintomi associati al SAD, l’ideale auspicato per la terapia è quello di impedire ai sintomi di ripresentarsi e consentire al soggetto un corretto funzionamento in ogni periodo dell’anno. Per questo scopo, si è cercato di verificare la validità dei trattamenti sopra menzionati anche in termini di prevenzione, con effetti generalmente positivi:

o trattamenti di fototerapia alla prima comparsa dei sintomi depressivi prevengono lo sviluppo di un episodio depressivo completo nella restante parte della stagione;³⁸ o gli effetti della CBT sono pari a quelli della fototerapia nell’immediato, e superiori

nei due inverni consecutivi, dimostrando una maggiore durata nel trattamento del SAD e una minore tendenza alle ricadute;³⁴

o l’efficacia farmacologica nella prevenzione del SAD è stata dimostrata, in particolare per il bupropione;³⁶

o l’integrazione preventiva di Vitamina D prima dell’inizio dei mesi più bui sembra aiutare a prevenire la comparsa dei sintomi depressivi.³⁹

Oltre a questi approcci, definibili più terapeutici, alcuni esperti raccomandano alcuni accorgimenti nel proprio stile di vita per contribuire a prevenire la comparsa dei sintomi:

esercitarsi spesso, aumentare la luce nelle stanze della casa, praticare tecniche di rilassamento e di gestione dello stress, passare più tempo all’aperto, visitare luoghi dal clima più caldo.⁴⁰

38 Meesters et al., 1993, cit in Meesters e Gordijn, 2016

39 Kerr et al., 2015, cit in Melrose, 2015

40 Mayo Clinic, 2012, cit in Kurlansik e Ibay, 2012

16