B Per i dosaggi dei farmaci oppioidi, dei miorilassanti e degli antidoti vedi anche Appendice

1. Lago P, Guadagni A, Merazzi D, Ancora G, Bellieni CV, Cavazza A; The Pain Study Group of the Italian Society of Neonatology. Pain management in the neonatal intensive care unit: a national survey in Italy. Paediatr Anaesth. 2005 Nov;15(11):925-31.

2. Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, Buckman S, Capparelli EV, Carlo W, Hummel P, Johnston CC, Lantos J, Tutag-Lehr V, Lynn AM, Maxwell LG, Oberlander TF, Raju TN, Soriano SG, Taddio A, Walco GA. Summary proceedings from the neonatal pain- control group. Pediatrics. 2006 Mar;117(3 Pt 2):S9-S22.

3. Tibboel D, Bhat R. Pain control and sedation. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11:225-6.

4. Lesile A, Marlow N. Non-pharmacological pain relief. Semin Fetal Neonatal Med. 2006 Aug;11(4):246-50.

5. Simons SH, Anand KJ. Pain control: opioid dosing, population kinetics and side-effects. Semin Fetal Neonatal Med. 2006 Aug;11(4):260-7.

6. Anand KJ, Hall RW. Pharmacological therapy for analgesia and sedation in the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Nov;91(6):F448-53.

7. Taylor BJ, Robbins JM, Gold JI, Logsdon TR, Bird TM, Anand KJ. Assessing postoperative pain in neonates: a multicenter observational study.Pediatrics. 2006 Oct;118(4):e992-1000.

8. Lago P, Ancora G Bellieni CV, Cavazza A, Cocchi G, Guadagni AM, Memo L, Merazzi D, Pirelli A; Gruppo di Studio di Analgesia e Sedazione nel Neonato, CLEUP sc, 2005.

9. Papacci P, De Francisci G, Iacobucci T, Giannantonio C, De Carolis MP, Zecca E, Romagnoli C. Use of intravenous ketorolac

Anal

Percorsi Assistenziali Neonatologici Anno 2008

12. LA “CARE” DEL NEONATO

Background

L'aumentata sopravvivenza dei neonati molto pretermine ha determinato un aumento di sequele a distanza conseguenti sia alla intrinseca fragilità di organi e sistemi, sia alla patologia iatrogena. Handicaps neurocomportamentali di varia gravità (dalla minima

disfunzone cerebrale alla paralisi cerebrale infantile) e deficit sensoriali (visivi ed uditivi) sono

risultati aumentati negli studi di follow-up dei pretermine ad alto rischio in tutto il mondo. Tuttavia, accanto ai danni neurologici maggiori, vengono sempre più spesso segnalate sequele neurologiche "minori" secondarie all’influenza che sui processi di sviluppo e maturazione hanno le esperienze negative precoci dovute all’ambiente extrauterino. Stimolazioni inadeguate e ripetitive o deprivazioni sensoriali agirebbero sulla plasticità del cervello condizionandone la differenziazione e sosterrebbero quindi le problematiche di tipo neuro-psico-comportamentale che si evidenziano tardivamente (riduzione del quoziente intellettivo, problemi di comprensione ed acquisizione del linguaggio, disturbi dei

processi spaziali, disturbi della coordinazione visuo-motoria, difficoltà emozionali, distrattibilità, impulsività, disturbi cognitivi). Pur rimanendo aperto il problema dell'importanza specifica e

del ruolo preciso che il periodo di gestazione e l'ambiente extrauterino esercitano sulla determinazione dei "patterns" di sviluppo neurologico del neonato pretermine, attualmente viene sostenuto un approccio assistenziale che integri terapie specificatamente organiche e cure orientate allo sviluppo psico-neuro-comportamentale o “care”.

I presupposti fondamentali della “care” sono:

1. la valutazione delle competenze neurologiche per l’età gestazionale e post- concezionale del neonato pretermine

2. la valuazione dello stato (clinica e comportamento) del neonato

3. l’attenzione alla appropriatezza delle stimolazioni in relazione allo stato del neonato (una stimolazione può essere inappropriata per il momento in cui è fornita, per la

qualità e per l’intensità)

4. l’individualizzazione.

La teoria dell’organizzazione “sinattiva” di sviluppo per il supporto alla personalità del nato pretermine (“Individualized developmental care” di Hidelise Als) (vedi Appendice)

costituisce il programma attualmente più valido per la “care” del neonato. Tale approccio ipotizza che le funzioni del neonato sono frutto di una interazione tra diversi sottosistemi: autonomico, motorio, di stato e attentivo-interattivo.

Il sistema autonomico si occupa delle basilari funzioni dell'organismo (termoregolazione,

respirazione, funzioni digestive, cardiovascolari ecc.); il sistema motorio (postura, tono e movimenti dell'organismo) progredisce dagli originari stadi embrionari (postura in flessione, movimenti del tronco e degli arti) e subisce una graduale differenziazione; il sistema di organizzazione

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di stato ha una evoluzione progressiva in cui si riconoscono distinti stati di coscienza (da

uno stato diffuso di semisonno si passa a stati differenziati di sonno e veglia); il sistema attentivo-

interattivo progedisce verso una graduale differenziazione dello stato di veglia nella più

elaborata attività affettiva e cognitiva.

Provvedimenti assistenziali

Gli interventi di “care” devono mirare a:

A. MANTENERE L’OMEOSTASI FISIOLOGICA (SISTEMA AUTONOMICO)

Il "time-out signal" del piccolo pretermine o del pretermine in fase acuta di malattia richiede:

1. la riduzione massimale delle stimolazioni (minimal handling)

2. il totale riparo sensoriale: eliminazione delle luci dirette e intense, dei rumori e riduzione della intensità sonora d’ambiente

3. ogni procedura, sia clinica (valutazione dei segni vitali, temperatura, frequenza

respiratoria e cardiaca) che di accudimento (cambio del pannolino ed alimentazione),

va fatta cercando di ridurre i segnali di stress e di incrementare i segnali di stabilità (gentle handling)

4. gli interventi assistenziali dovrebbero essere effettuati quando il neonato si trova in uno stato di transizione, cioè nei periodi di veglia o sonno non profondo: tale stato può essere sollecitato con lievi e adeguate stimolazioni 5. le procedure assistenziali necessarie debbono essere fatte assicurando il

contenimento posturale (racchiudendo tronco, capo ed estremità) al fine di ricreare la situazione di stabilità e flessione endouterine.

B. SOSTENERE IL SISTEMA MOTORIO (CARE POSTURALE)

In utero il feto varia le posture e si muove per favorire il fisiologico sviluppo dell'organismo facilitando la funzionalità dei vari apparati.

Nel passaggio alla vita extrauterina, avvengono, tra gli altri, tre importanti cambiamenti: il neonato è sottoposto alla forza di gravità (circa tre volte quella a cui

è sottoposto il feto); si muove in un mondo fisico diverso (l'aria al posto del liquido amniotico), che oppone una diversa resistenza ai suoi movimenti; subisce un

cambiamento del "sostegno" alle sue posture (da quello di contenimento dell'utero, che

favorisce una flessione globale e la possibilità di eseguire movimenti armonici a quello extrauterino dove il neonato non può raggiungere da solo quella organizzazione posturale che gli consente di muoversi con armonia e funzionalità). Il neonato molto pretermine o

patologico è a rischio di essere deprivato della necessità basilare per il suo sviluppo costituita dal periodico cambiamento di postura. Le quattro posture basilari a disposizione nell'incubatrice o nel lettino sono: prona, supina, fianco (o

semifianco) destro, fianco (o semifianco) sinistro; nel lungodegente anche la postura

semiseduta in seggiolino ed in braccio (marsupioterapia).

Anal

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La care posturale prevede:

1. l'alternanza posturale nelle 24 ore

2. l'utilizzo di ausili per agevolare la postura indicata

3. la valutazione dei vantaggi o svantaggi offerti dalle singole posture in funzione della patologia (fisioterapia posturale)

4. il coinvolgimento progressivo dei genitori nella gestione del programma posturale.

, FASE ACUTA E BASSE ETÀ GESTAZIONALI

La “care posturale”, deve mirare a ricreare l'effetto di contenimento perduto, rispettando quel "time-out signal", indice del tentativo del neonato di raggiungere una stabilità autonomica e posturale. In tali condizioni è indicata la postura prona o supina (in relazione alle necessità respiratorie) contenuta all'interno di un "nido" ("nesting") rispetto alla postura supina su materassino. Il "nesting" previene l'evoluzione verso la "fase distonica" del prematuro e lo stimola all'esplorazione dell'ambiente.

, FASI SUCCESSIVE

Il neonato presenta due schemi di movimenti predominanti: reazione di soprassalto e riflesso tonico asimmetrico del collo: in questa fase sono indicati il "nesting" e la posizione di fianco o semifianco sostenute con un corretto posizionamento passivo del capo (posizione simmetrica in lieve flessione con buona

possibilità di utilizzare gli occhi per esplorare l'ambiente).

Il neonato deve essere mantenuto simmetrico e con gli arti contenuti, vanno evitate modalità di presa che provochino brusche cadute del capo all'indietro, in quanto inducono bruscamente lo “startle” e la motricità pseudo-distonica.