Background
La Patologia Polmonare Cronica (PPC) ha subito negli anni mutamenti clinici ed etiopatogenetici con ripercussioni importanti sui criteri diagnostici. Le diagnosi universalmente accettate sono:
1. Ossigenodipendenza a 28 giorni di vita (Displasia broncopolmonare)
2. Ossigenodipendenza a 36 settimane post-concezionali (Chronic Lung Disease)
3. Displasia broncopolmonare intesa come 28 gg. di ossigenoterapia dalla nascita alla 36a settimana o alla dimissione (lieve, moderata e grave in funzione dell’assistenza
respiratoria a 36 settimane post-concezionali)
La necessità di una diagnosi precoce di PPC è dovuta alle possibilità di prevenzione e di trattamento di questa patologia che è gravata da numerose complicanze, immediate e a distanza.
Interventi terapeutici sulla PPC
L’obiettivo primario è quello di minimizzare il danno da ventilazione. Nella fase
iniziale della PPC la compliance è ridotta e le resistenze sono modicamente
aumentate; successivamente la compliance si normalizza mentre le resistenze tendono ad aumentare.
In caso di neonato in VM garantire: ) basso flusso (3-4 lt/min)
) tempi espiratori sufficientemente lunghi (TI: 0,3” – 0,4” sec; FR 20/min) ) PEEP 2 - 4 cm H2O (se broncomalacia fino a 6 - 8 cm H2O)
) PIM 20 cm H2O (maggiore se forme gravi e avanzate) ) MAP minore possibile
) Volume corrente: 4-6 ml/kg
Obiettivi della ventilazione
pH ≥ 7,25
SatO2 > 90 - 92% (> 94% se ipertensione polmonare)
pO2 > 60 mmHg
pCO2 55-60 mmHg
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Metodi Assistenziali
) Monitoraggio saturimetrico continuo e transcutaneo periodico e protratto ) Controllo EAB ogni 1-3 giorni
) Riduzioni MINIME di pressione (1 - 2 cmH2O) e di FiO2 (0,02 – 0,05) in tempi lunghi (8 - 12 ore)
) Ridurre FR di 1 atto al giorno o utilizzare la Ventilazione Trigger
) Valutare VM nasale con CPAP (quando possibile applicare una ventilazione in
modalità IPPV nasale)
Terapia Farmacologica
) Iniziare dopo la terza settimana di vita se persiste ossigenodipendenza (FiO2 > 0,35) oppure in caso di necessità di ventilazione meccanica o CPAP
con FiO2 > 0,30 e alterazioni del quadro radiologico polmonare.
) L’associazione di diuretici e xantine può essere la terapia di prima scelta, mentre la somministrazione della terapia steroidea va considerata solo in caso di insuccesso della prima.
, Diuretici
1. Furosemide ev, im o per os – 1 mg/kg/dose ogni 12 ore oppure 2 mg/kg/die a giorni alterni.
oppure, in caso di controindicazione alla Furosemide
2. Idroclorotiazide per os 1,5 mg/kg/dose ogni 12 ore +
Spironolattone per os 1,5 mg/kg/dose ogni 12 ore , Xantine
Le xantine trovano indicazione in caso di broncospasmo acuto o cronico, ma vanno tenute in debito conto gli effetti collaterali cardiovascolari e neurologici.
1. Aminofillina ev:
, dose di attacco: 4-6 mg/kg in 20 - 30 min (unica somministrazione)
, dose di mantenimento: 2 mg/kg in 20 - 30 min dopo 12 ore dall’attacco o per os, in due somministrazioni/die
2. Teofillina ev:
bolo: 10 mg/kg + mantenimento: 3 mg/kg/dose, ogni 8 ore
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3. Caffeina ev:
bolo: 10 mg/kg + mantenimento: 2,5 mg/kg/die, ogni 24 ore
(utile per lo svezzamento dal respiratore, ma meno efficace come broncodilatatore). , Steroidi
1. Desametazone ev con dosaggi e schemi di trattamento in funzione della gravità clinica
2. Idrocortisone ev con dosaggi e schemi di trattamento in funzione della gravità clinica
3. Betametasone ev: 0.1 mg/kg/die per 3 giorni
4. Beclometasone per aerosol: 0,25 mg/kg/dose, ogni 6 ore 5. Budesonide per aerosol: 400 γ/kg ogni 12 ore
, Broncodilatatori per inalazione (utilità non certa e costante ed effetti negativi sull’apparato
cardiovascolare)
1. Salbutamolo per aerosol: 0,2 mg/kg/dose ogni 6 ore (Broncovaleas 1 gtt = 0,25 mg)
2. Ipratropio per aerosol: 0,025 mg/kg/dose ogni 6 ore
(Atem)
, Vasodilatatori polmonari
1. Ossido Nitricoinalatorio (iNO)
2. Nifedipina: 0,5 mg/kg/dose ogni 6 ore, per os
N.B. Le modalità di riduzione della farmacoterapia variano da soggetto a
soggetto in funzione dei risultati raggiunti e degli effetti collaterali che si
verificano durante il trattamento. In linea di massima la terapia di base (diuretico
+ xantina) dovrebbe essere mantenuta per almeno 7 giorni dopo la sospensione
dell’ossigenoterapia.
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1. Ambalavanan N, Carlo WA. Bronchopulmonary dysplasia: new insights. Clin Perinatol 2004;31:613-628. 2. Editorial. A new look at Bronchopulmonary dysplasia classification. Journal of Perinatology 2006 26, 207–209
3. A Cluster-Randomized Trial of Benchmarking and Multimodal Quality Improvement to Improve Rates of Survival Free of Bronchopulmonary Dysplasia for Infants With Birth Weights of Less Than 1250 Grams. Walsh M, Laptook A, Kazzi N, Engle WA, Yao O, Rasmussen M, Buchter S, Heldt G, Rhine W, Higgins R, Poole K and for the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatrics 2007;119;876-890
4. Walsh MC, Yao Q, Horbar JD, Carpenter JH, Lee SK, Ohlsson A. Changes in the Use of Postnatal Steroids for Bronchopulmonary Dysplasia in 3 large neonatal network. Pediatrics 2006;118:1328-1335.
5. Walsh MC, Yao Q, Gettner P, Hale E, Collins M, Hensman A, Everette R, Peters N, Miller N, Muran G, Auten K, Newman N, Rowan G, Grisby C, Arnell K, Miller L, Ball B, McDavid G and for the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network..Impact of a Physiologic Definition on Bronchopulmonary Dysplasia Rates. Pediatrics 2004;114;1305-1311.
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19.TERAPIA CON OSSIDO NITRICO (iNO) NEL NEONATO
Background
Il razionale per l’impiego dell’ossido nitrico per via inalatoria (iNO) nel trattamento dell’insufficienza respiratoria ipossiemica del neonato con ipertensione polmonare risiede nella capacità di questo gas di indurre una potente e sostenuta vasodilatazione polmonare senza diminuire il tono vascolare sistemico. Gli effetti saranno quindi una riduzione delle resistenze vascolari polmonari (con conseguente riduzione dello shunt dx-sn
extra-polmonare) e un miglioramento del rapporto V/Q (con riduzione dello shunt intra- polmonare).
E’ inoltre importante conoscere la patologia sottostante l’ipertensione polmonare, sia per trattarla adeguatamente, sia perché la patologia stessa può condizionare una risposta più o meno valida all’iNO terapia. In effetti, l’iNO è in grado di ridurre la componente vascolare dinamica (vasospasmo), ma molto meno quella anatomica (rimodellamento vascolare, ipoplasia). Inoltre, sebbene le forme primitive dell’ipertensione polmonare persistente neonatale (PPHN: persistent pulmonary hypertension of the newborn) siano determinate presumibilmente dall’ipossia fetale e da predisposizione genetica, alcune patologie perinatali (sepsi, asfissia, sindrome da inalazione di meconio, ecc.) possono determinare una ipertensione polmonare secondaria.
L’indice ventilatorio calcolato per iniziare la terapia e per valutarne la risposta è l’ Oxigenation Index (OI) = MAP x FiO2/PaO2 (MAP: Mean Airways Pressure)
Indicazioni e criteri per l’uso:
1. Neonato a termine o “near term” di EG ≥34 settimane con insufficienza
respiratoria ipossica
OI ≥ 25, calcolato sulla PaO2 post-duttale OI ≥ 20, calcolato sulla PaO2 post-duttale e segni ecocardiografici di PPHN
2. Neonato pretermine (EG <34 settimane) con insufficienza respiratoria
ipossica
OI ≥ 15, calcolato sulla PaO2 post-duttale OI ≥ 10, calcolato sulla PaO2 post-duttale e segni ecocardiografici di PPHN
quando una inadeguata ossigenazione persiste dopo aver escluso una cardiopatia congenita ipossiemizzante mediante ecocardiografia.
N.B. In situazioni di emergenza l’iNO può essere iniziato prima di una
valutazione ecocardiografica. In caso di mancata risposta, l’ecocardiografia
dovrebbe essere eseguita come procedura d’urgenza. In caso di risposta positiva,
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Controindicazioni per l’uso di iNO nel neonato
) Ipossiemia dovuta esclusivamente a una cardiopatia congenita cianotizzante ) Circolazione sistemica dotto-dipendente
) Metaemoglobinemia pre-esistente
) Emorragie in atto, emorragia intracranica acuta
Esami strumentali prima dell’inizio della terapia
) Emogasanalisi arteriosa (considerare posizionamento di accesso arterioso) ) Monitoraggio della pressione arteriosa sistemica
) Monitoraggio della saturazione pre/post-duttale (un gradiente >5 punti è
suggestivo di PDA con shunt dx-sn)
) Rx torace
) Ecocardiografia ) Ecoencefalografia
Posologia e modalità di somministrazione
Anche se la concentrazione tessutale fisiologica di NO necessaria alla regolazione del tono vascolare polmonare è molto bassa, la dose efficace di iNO può variare molto a secondo della patologia di base, della diffusione alveolare, del reclutamento polmonare e di altri fattori. Tuttavia, dosaggi > 80 ppm non aumentano l’effetto terapeutico (effetto “plateau”) e comportano invece un’aumento esponenziale della metemoglobinemia.
1. Prima di iniziare l’iNO, è fondamentale ottimizzare la ventilazione, l’ossigenazione e l’emodinamica, mediante:
a. una FiO2 pari a 1 o mirata ad ottenere una SaO2 di 92-96% o una PaO2 di 60-90 mmHg
b. una ottimizzazione del volume polmonare, utilizzando tutti i mezzi a nostra disposizione per “reclutare” le unità alveolari (surfactant, HFOV,
ventilazione meccanica convenzionale con PEEP adeguata), verificando i volumi
polmonari ed escludendo fenomeni di disventilazione mediante Rx torace (cupola diaframmatica idealmente tra 8° e 9° spazio intercostale).
c. Una ventilazione mirata ad ottenere una PaCO2 di 35-40 mmHg
d. Un supporto volemico e inotropo mirato a pressioni arteriose alte o comunque superiori a quelle polmonari
e. Un tasso di emoglobina ottimale e comunque >12 g/dl
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2. Iniziare con 10-20 ppm
3. Valutare la risposta alla terapia entro 4 ore
a. Il neonato si definisce Responder se si ottiene un miglioramento dell’ossigenazione, definita come riduzione dell’OI > 20% rispetto al valore basale (es. da 12 a 9,6) in un tempo che va da 30-60 min ad un massimo di 4 ore
b. Se assenza di risposta: aumentare dosaggio a 40 ppm
c. Se persiste l’assenza di risposta: considerare sospensione dell’iNO, in quanto inefficace.
Divezzamento e sospensione dell’iNO
Vi sono diverse modalità di svezzamento, basate sul raggiungimento veloce della dose minima utile e sul rischio di recidiva (effetto “rebound”) alla sospensione completa.
1. Dopo aver mantenuto la concentrazione a cui si è ottenuta la risposta per 4-6 ore, si riduce l’iNO con le seguenti modalità:
a. si abbassa di 5 ppm ogni ½ - 2 ore, fino a 5 ppm o fino a quando la riduzione determina un riaumento > 10% della FiO2 (in tal caso si ritorna al
dosaggio precedente) oppure
b. si riduce per steps del 50% (40>20>10 ppm) fino ad arrivare alla dose minima efficace (obiettivo: 5 ppm), che sarà mantenuta per un minimo di 20 ore e un massimo di 96 ore.
2. Alla concentrazione di 5 ppm, se il neonato è stabile con una FiO2 < 0,50, si ridurrà la concentrazione di iNO di 1 ppm per volta, in modo molto graduale, fino ad arrivare a 1 ppm, dopo di che si tenterà di sospendere il trattamento, essendo consapevoli che questa fase può durare anche diverse ore o giorni, e
che un deterioramento della PaO2 può verificarsi anche dopo quest’ultimo
passaggio (effetto rebound).