B In presenza di controindicazioni alla terapia fibrinolitica eseguire solo Blocco caudale

‹ TROMBOSI CARDIACA –ISOLATA O ASSOCIATA A CATETERE

Percorso assistenziale:

1. Terapia fibrinolitica

a. Alteplase ev in bolo da 0,3 mg/kg in 10 min attraverso il catetere

b. mantenimento con Alteplase ev alla dose di 0,3 mg/kg/h per via generale per 3 – 6 ore

2. Valutazione ecocardiografica

RISOLUZIONE DEL TROMBO PERSISTENZA DEL TROMBO

Alteplase per altre 3-6 ore Rimozione catetere EPARINA Bolo: 100 U/kg Mantenimento: 20 U/kg/h Durata: 15 giorni Rimozione catetere EPARINA Bolo: 100 U/kg Mantenimento: 20 U/kg/h Durata: 15 giorni Ematolo gici

Percorsi Assistenziali Neonatologici Anno 2008

Š In caso di embolia polmonare associata si può valutare l’uso del Warfarin (vedi Farmacopea) o l’uso dell’Eparina a basso peso molecolare (vedi Farmacopea):

‹ TROMBOSI VENOSA –ASSOCIATA A CATETERE

Percorso assistenziale:

1. Terapia fibrinolitica

a. Alteplase ev in bolo da 0,3 mg/kg in 10 min attraverso il catetere b. rimozione catetere

c. mantenimento con Alteplase ev alla dose di 0,3 mg/kg/h per via generale per 3 giorni

2. Valutazione strumentale in 4a _giornata

RISOLUZIONE DEL TROMBO PERSISTENZA DEL TROMBO

Alteplase per altre 3-6 ore

EPARINA Bolo: 100 U/kg Mantenimento: 20 U/kg/h Durata: 15 giorni EPARINA Bolo: 100 U/kg Mantenimento: 20 U/kg/h Durata: 15 giorni

Š In caso di persistenza del trombo o di trombosi cavale si può valutare l’uso del Warfarin (vedi Farmacopea) o l’uso dell’Eparina a basso peso molecolare (vedi Farmacopea)

‹ TROMBOSI VENOSA SPONTANEA

Percorso assistenziale:

1. Terapia fibrinolitica

a. Alteplase ev in bolo da 0,3 mg/kg in 10 min attraverso catetere

b. Mantenimento con Alteplase ev alla dose di 0,3 mg/kg/h per via generale per 3 giorni

2. In tutti i casi indipendentemente dalla lisi del trombo eseguire terapia con a. Eparina ev in bolo di 100 U/kg

b. Mantenimento con Eparina ev alla dose di 20 U/kg/h per 15 giorni Š In caso di persistenza del trombo si può valutare l’uso del Warfarin (vedi

Farmacopea) o l’uso dell’Eparina a basso peso molecolare (vedi Farmacopea)

Ematolo

Percorsi Assistenziali Neonatologici Anno 2008

F

T

™ ALTEPLASE (Actylise)

Conduce alla formazione dei prodotti di degradazione di fibrinogeno-fibrina. Agisce sul plasminogeno, pertanto bassi livelli di questa proteina alla nascita ne riducono l’effetto. Una supplementazione di plasminogeno con plasma fresco congelato può essere opportuna per ottimizzarne l’efficacia.

Il rischio di emorragia, dagli studi in letteratura sul neonato, non è ancora chiaro perciò la terapia fibrinolitica dovrebbe essere limitata a quelle circostanze gravi in cui la funzione di un organo o di un arto è minacciata.

Caratteristiche: prodotto con tecnica ricombinante è una serinoproteasi

sintetizzata dalle cellule endoteliali, blando attivatore del plasminogeno libero diventa molto più potente se legato alla fibrina. Emivita breve, assenza di antigenicità.

Dose: 0,1-0,3 mg/kg per le trombosi venose (*)

0,3-0,5 mg/kg per le trombosi arteriose

(*) E’ possibile usare l’Alteplase per sbloccare cateteri venosi centrali utilizzandolo in infusione lenta (2-4 ore) alla dose di 0,25-0,50 mg/ml.

Controindicazioni all’uso dell’Alteplase

1. Presenza di preesistenti problemi emorragici (IVH) 2. Interventi chirurgici recenti

Durante l’infusione:

1. Controllare ogni 12-24 ore il livello di fibrinogeno 2. Limitare il numero dei prelievi

3. Non eseguire iniezioni sottocutanee o intramuscolari 4. Non rilevare la temperatura cutanea

Interrompere il trattamento e valutare eventuale somministrazione di plasma in caso di

1. Sanguinamenti importanti 2. Fibrinogenemia < 100 mg/ml

Ematolo

Percorsi Assistenziali Neonatologici Anno 2008

™ EPARINA

Caratteristiche: polisaccaride di circa 45 unità con PM di 15.000 Dalton che si

lega all’ATIII (*)

Agisce inibendo la trombina (fattore IIa) ed il fattore Xa

(*) _{I neonati hanno fisiologicamente ↓ ATIII ed ↑ clearance ATIII pertanto richiedono dosaggi}

più elevati di Eparina

Bolo (dose di attacco): 100 U/kg ev in 10 min Mantenimento iniziale 20 U/kg/ora

Aggiustamenti 50 U/kg

) Aggiustare la dose di Eparina per mantenere aPTT tra 60-90 sec (aumento del valore di circa 1,5 volte rispetto alla dose iniziale)

aPTT (sec) Stop (min) Modificazione Tasso infusione Valutazione aPTT

< 50 - +10% 4h 50-59 - +10% 4h 60-85 - 0 Dopo 24 h 86-95 - -10% 4h 96-120 30 -10% 4h >120 60 -15% 4h

Michelson AD et al. Chest 1995; 108: 16S-22S

) Ottenuto il range terapeutico dell’aPTT (60-90 sec.) eseguire giornalmente aPTT. Controllare periodicamente emocromo completo inclusa la conta delle piastrine (rischio di trombocitopenia eparina indotta).

) Valutare sempre il livello di AT III

Nota: In caso sia necessario bloccare rapidamente l’effetto dell’Eparina utilizzare

Protamina (1mg ogni 100 U di Eparina) alla concentrazione di 10 mg/ml ad una velocità d’infusione non superiore a 5 mg/min

Ematolo

Percorsi Assistenziali Neonatologici Anno 2008

™ EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE

Caratteristiche:

) PM di 4500 Dalton - polisaccaride di circa 15 unità - si lega all’ATIII* ) Inibisce il fattore Xa (non si lega tanto alla trombina)

) Nome commerciale: Clexane (100 U = 1 mg)

Vantaggi (rispetto all’Eparina non frazionata):

• somministrazione sottocutanea • richiede minori controlli

• farmacocinetica più prevedibile ↑biodisponibilità ↑emivita • ↓rischio di emorragia

• ridotto rischio di trombocitopenia indotta • ↓ osteopenia-osteoporosi

Svantaggi:

• difficile reperibilità commerciale

• monitoraggio livelli del fattore Xa (anti-Xa activity) invece dell’aPTT che spesso rimane invariato durante la terapia.

Terapia:

• il farmaco va somministrato per via sottocutanea

• il target terapeutico consiste nel mantenere range anti-Xa tra 0,5 – 1 U/ml • dose iniziale di trattamento: 1,5-2 mg/kg ogni 12 ore (dose più alta nel

prematuro)

• dose preventiva: 0,75 mg/kg ogni 12 ore

• durante il trattamento controllare le piastrine (piastrinopenia indotta). • può essere utilizzata come profilassi della recidive trombotiche

Nota: per ripristinare le normali funzioni coagulatorie è sufficiente la sospensione della

terapia; se necessario un rapido ripristino somministrare solfato di protamina entro 3-4 ore dall’ultima dose (1 mg di protamina solfato ° 1 mg di eparina a basso peso molecolare).

Ematolo

Percorsi Assistenziali Neonatologici Anno 2008

™ WARFARIN

Caratteristiche: antagonista della Vitamina K a livello metabolico interferisce sulla

sintesi di proteine fisiologicamente gia ↓ nel neonato

Provoca: ↓ fattori coagulanti Vitamina K-dipendenti (fat.II,VII,IX e X) ↓ proteine anticoagulanti Vitamina K-dipendenti (Prot C e Prot S) , Questa terapia nel neonato è alquanto problematica per i seguenti motivi:

a. non dati sufficienti sulla sua efficacia e sicurezza

b. si lega a molte proteine plasmatiche (interferenze con altri farmaci)

c. estrema variabilità nella risposta del paziente anche dovuta al tipo di alimentazione (↓vitamina K nel LM; ↑ vitamina K nel LA)

d. disponibile solo in compresse e. richiede frequenti monitoraggi f. effetti negativi sull’osso in crescita

Attenzione: Per le suddette ragioni molti autori ne sconsigliano l’uso in