Altri Impiegh
Flusso 20 l/min autoimpostato
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B. PARAMETRI INIZIALI:
MAP: il valore della MAP ha un range terapeutico tra 6 e 16/18 cmH2O. Per reclutare il maggior numero possibile di alveoli si agisce sulla MAP:
→ se PN < 1000 grammi bisogna portare la MAP a 12 – 14 cm H2O
→ se PN > 1000 grammi bisogna portare la MAP a 14 – 16 cm H2O sempre considerando anche la FiO2 necessaria.
∆P: va impostato in modo da ottenere delle vibrazioni clinicamente visibili. Iniziare
con 10 cmH2O e aumentare progressivamente (range terapeutico variabile tra 15 e 25
cmH2O).
Ottenuta una SaO2 > 88% stabile, ridurre gradualmente la FiO2 fino a valori < 0,30 e solo successivamente ridurre la MAP con step di 1-2 cmH2O; aumentare o ridurre il ∆P in base al valore della CO2.
C. VALUTAZIONE RADIOLOGICA
ESPANSIONE
POLMONARE SCARSA BUONA ECCESSIVA
Diaframma A cupola < T8 A cupola T8-T9 Piatto > T9
Campi polmonari Ridotta diafania Campi polmonari chiari Campi polmonari scuri Spazi pleurici
intercostali regolari regolari "bulging" (rigonfiamento)
D. MODIFICAZIONE DEI PARAMETRI:
In generale l'ossigenazione viene influenzata dalla FiO2 e dalla MAP, mentre la
rimozione della CO2 è influenzata dall'ampiezza e dalla frequenza
dell'oscillazione Æ la riduzione degli Hz determina un allungamento del TI (33%
del ciclo oscillatorio) e quindi un aumento del Vt e di conseguenza una maggiore
eliminazione della CO2.
Una MAP troppo elevata provoca iperespansione polmonare con eccessiva pressione intratoracica, ostacolo al ritorno venoso, riduzione della gittata cardiaca
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La particolare efficacia dell'HFOV nel rimuovere la CO2 può provocare
ipocapnia con conseguente vasocostrizione arteriosa cerebrale.
, PRECAUZIONI ASSISTENZIALI PECULIARI
a. SOMMINISTRAZIONE DI SURFATTANTE
Il surfattante va somministrato dopo il reclutamento alveolare in quanto se il polmone è espanso in maniera omogenea la sua distribuzione è migliore. Per evitare il collasso alveolare e la necessità di dover ripetere il reclutamento, utilizzare per la somministrazione il sistema a circuito chiuso (TRACH CARE
MAC ref. 1900). Subito dopo la somministrazione il setting ventilatorio deve
essere tempestivamente adattato alle modificazioni della compliance e del volume
polmonare riducendo MAP e/o FiO2.
b. GESTIONE DELLE VIE AEREE
• Usare una cannula tracheale possibilmente con calibro maggiore di 2 mm • Osservare le vibrazioni toraciche e la loro simmetria.
• Eseguire frequenti broncoaspirazioni in quanto la presenza di secrezioni nella cannula orotracheale riduce sensibilmente il volume erogato e quindi l'efficacia della ventilazione. Ricordarsi che durante la deconnessione dal respiratore si ha una riduzione della pressione intrapolmonare con possibile collasso alveolare; è quindi necessario reclutare di nuovo il volume o se possibile si consiglia di broncoaspirare con circuito chiuso quando la cannula tracheale è di calibro ≥ 3 mm (BALLARD TRACH CARE REF.196-4).
PROBLEMA SOLUZIONE
Inadeguata ossigenazione per atelettasia o scarsa espansione polmonare (rx torace)
Aumentare la MAP in steps di 1-2 cm H2O y Iperespansione toracica (rx torace)
y Compromissione della gittata cardiaca (ecocardio)
Ridurre la MAP in steps di 1-2 cm H2O
y Ipercapnia Aumentare il ∆P (o Ampiezza), ridurre gli Hz se il ∆P è al massimo
y Ipocapnia (con ossigenazione adeguata) - Diminuire il ∆P (o Ampiezza) - Valutare l'estubazione
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c. SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO
• Garantire sempre una adeguata perfusione, verificando e monitorizzando la pressione arteriosa, la pressione venosa e il tempo di "refill" (vn < 3"). L'ecocardiogramma deve sempre essere effettuato nelle prime 24 ore di vita. • In caso di inadeguata perfusione e/o ipotensione somministrare un bolo di
soluzione fisiologica (10 ml/kg in 30 minuti); successivamente utilizzare dopamina o dobutamina (vedi protocollo specifico).
d. SEDAZIONE
Il neonato deve essere sedato secondo il protocollo specifico.
e. ESTUBAZIONE
Estubare e porre in nasal CPAP quando si mantengono i seguenti parametri per almeno 8-12 ore:
MAP 6-7 cmH2O
FiO2 0,25-0,30
∆P 18-20 (ampiezza 10-30%) con pCO2 45-50 mmHg
Il passaggio in ventilazione convenzionale va fatto solo in caso di fallimento dell’estubazione o quando si prevede un controllo del respiro non adeguato.
f. CONSIDERAZIONI SPECIFICHE
1. SAM
La SAM può rispondere poco all'HFOV, ma bisogna tenere presente che:
y non è dimostrato che l'oscillazione promuova la clearance del meconio
y una MAP elevata può determinare iperespansione disomogenea
y la funzionalità cardiaca è in questa patologia spesso compromessa
y Si devono quindi utilizzare frequenze più basse (8-10 Hz) per ridurre il
rischio di air trapping, aumentare la MAP più lentamente (1 cmH2O per
volta) e tollerare FiO2 elevate.
2. Pneumotorace ed Enfisema interstiziale
L'HFOV mantiene un volume polmonare pressochè costante senza l'impiego di pressioni picco elevate con riduzione del barotrauma.
Effettuare il drenaggio del pneumotorace, se iperteso (vedi Protocollo
specifico).
Si consiglia di utilizzare la strategia a pressioni minime con MAP più basse
di 1-2 cm H O rispetto alla ventilazione convenzionale, impiegando, se
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3. Ernia diaframmatica
Nell'ernia diaframmatica i problemi principali sono l'ipoplasia polmonare con alta suscettibilità al barotrauma e la riduzione della vascolarizzazione polmonare.
L'HFOV consente un'adeguata ventilazione con minore barotrauma e permette di ridurre le resistenze vascolari polmonari grazie al miglioramento dell'ossigenazione e dell’acidosi respiratoria.
E’ sempre utile sedare e curarizzare il paziente (vedi Protocollo specifico)
In questa patologia può essere necessario aumentare il ∆P fino a 40-45 cm H2O e abbassare la MAP più lentamente (0,5-1 cm H2O per volta).
4. Ipertensine polmonare persistente
Nell'ipertensione polmonare persistente il marcato aumento delle resistenze polmonari si associa ad uno shunt dx-sin attraverso il forame ovale e/o il dotto di Botallo con conseguente grave ipossiemia.
L'HFOV rimuovendo la CO2 e ottimizzando il pH può risolvere la
vasocostrizione polmonare e migliorare l'ossigenazione.
Considerare che l'associazione con l'iNO è di prima scelta in questa patologia (vedi Protocollo specifico).
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3. Bhuta T, Clark RH, Henderson-Smart DJ. Rescue high frequency oscillatory ventilation vs. conventional mechanical ventilation for infants with severe pulmonary dysfunction born at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002974.
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