IL BUDGET NELLE REALTA’ OSPEDALIERE

Nella formulazione del budget, un’azienda ospedaliera deve considerare le sue caratteristiche gestionali, rappresentate in primo luogo dall’ autonomia clinica da parte del personale medico, che rendono improbabile il funzionamento di logiche impositive e gerarchiche tipiche dell’approccio top-down. Questo strumento, per risultare efficace in strutture di elevata professionalità come sono le aziende ospedaliere, ha bisogno di una mentalità strategica diffusa e di un

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elevato coinvolgimento di tutti gli operatori. La formulazione del budget, come evidenziato nei paragrafi precedenti, deve partire da una chiara definizione sia degli obiettivi prioritari che l’azienda sanitaria intende perseguire nell’anno di budget, derivanti da un’autonoma scelta, sia di quelli che eventualmente la Regione stabilisce86 ; partendo da questi ultimi si arriva alla definizione di obiettivi derivati assegnati ai singoli centri di responsabilità, giungendo a costruire un insieme di budget settoriali. Attraverso l’articolazione per centri di responsabilità, il budget riesce infatti a guidare non solo il comportamento della direzione aziendale, ma anche quello delle varie unità organizzative87. Uno schema logico mediante il quale risulta possibile formulare il processo di budget, generalmente si basa sulle seguenti fasi:

 Stima della domanda di servizi sanitari. L’esigenza di stimare la domanda è fondamentale per stabilire gli obiettivi da assegnare a ciascun centro di responsabilità, per identificare le risorse necessarie al raggiungimento degli obiettivi e per modificare alcuni aspetti di funzionamento dei centri operativi in modo da raggiungere in maniera efficace ed efficiente gli obiettivi definiti. L’analisi della domanda può concernere sia i centri di responsabilità che svolgono la loro attività producendo servizi sanitari di cui l’utente fruisce direttamente, come ad esempio una divisione ospedaliera che deve fornire un servizio di ricovero e cura al paziente predisponendo un certo numero di posti letto in grado di soddisfare la domanda in un tempo accettabile, sia i centri che svolgono un’attività di supporto, come i servizi relativi agli accertamenti diagnostici o il servizio ristorazione. La domanda inerente ai servizi di supporto generalmente dipende proporzionalmente dalla domanda di servizi sanitari: risulta dunque necessaria un’adeguata quantificazione per un’idonea formulazione dei servizi di supporto.

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F.M. Cesaroni, “Strumenti per il controllo di gestione nelle aziende ospedaliere” Ed. Giappichelli (2000).

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 Definizione dei budget dei centri di responsabilità. Questa fase prevede la definizione degli obiettivi e delle risorse da attribuire a ogni centro di responsabilità. Non vanno solo definiti gli obiettivi in termini quantitativi ma devono essere formulate anche previsioni in merito ad altri aspetti come quelli di tipo organizzativo e qualitativo. Le attività vanno programmate secondo diversi approcci: accanto ad attività per le quali è possibile fare una stima del volume necessario per rispondere al fabbisogno esistono attività, come ad esempio quelle di primo soccorso, che devono obbligatoriamente seguire una logica di tipo contingente. Queste, una volta individuate, vengono considerate sulla base della loro natura, delle loro caratteristiche organizzative e delle risorse necessarie per affrontare le varie richieste che si presenteranno. Individuato il livello di attività, esso deve essere valorizzato con lo scopo di evidenziare le conseguenze economiche generate dalle previste scelte gestionali. La valorizzazione presenta gradi di difficoltà differenti in funzione delle diverse prestazioni. Alcune di queste sono previste da classificazioni ufficiali, come i DRG o i nomenclatori regionali, che contengono le tariffe delle diverse prestazioni; altre, invece, hanno bisogno di un processo di valorizzazione che deve essere costruito in maniera specifica dalle aziende ospedaliere. Questa fase prevede la compilazione delle schede di budget da parte dei responsabili dei vari centri, naturalmente tenendo presente il quadro generale degli obiettivi e il vincolo delle risorse finanziarie.

 Verifica della compatibilità economica finanziaria e del rispetto degli obiettivi programmati. La compatibilità economico – finanziaria si verifica attraverso il confronto tra le risorse disponibili e le risorse richieste dai centri di responsabilità.

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 Negoziazione delle proposte di budget. La direzione generale e i responsabili dei vari centri si confrontano sulla necessità di sviluppare determinate attività, che presuppongono l’impiego di risorse di diversa natura. Il ruolo del budget in questo contesto è quello di regolare i rapporti tra le varie parti coinvolte, in particolare i responsabili dei centri se desiderano ottenere risorse adeguate, devono fornire valide motivazioni alla direzione.

 Formulazione del budget complessivo d’azienda. L’insieme dei budget dei centri di responsabilità rappresenta il budget complessivo dell’azienda sanitaria e costituisce una guida per tutte le decisioni che vengono prese nei vari livelli di responsabilità.

Per quanto riguarda la procedura di redazione contabile, solitamente nelle aziende si parte dal budget delle vendite. Per le organizzazioni sanitarie, pur non potendo parlare di vendite, risulta opportuno attivare il processo di budget partendo dalla programmazione delle attività da svolgere, dalla quale derivano tutte le successive determinazioni.

Il budget delle attività non si riferisce solamente alla determinazione degli obiettivi relativi ai volumi, ma anche al mix degli obiettivi tecnici e scientifici che si intendono perseguire nel periodo di riferimento. La definizione di questo budget, permette di stabilire obiettivi che rappresentino veri e propri traguardi nei confronti dei quali il relativo centro di responsabilità deve rivolgere la propria azione. Occorre precisare che alcune attività, come il pronto soccorso, non possono essere programmate, ma possono comunque essere sottoposte ad un accurato ed attendibile processo di previsione. E’ necessario che tale budget comprenda, inoltre, anche un’accurata esplicitazione di alcuni aspetti qualitativi, oltre alle determinazioni quantitative dei livelli di attività. Questa necessità sorge per cercare di offrire, nel processo budgetario, un quadro che sia più completo

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possibile dei servizi, in modo da evidenziare quelle variabili il cui miglioramento possa apportare un valore al processo sanitario complessivo. La determinazione del budget delle attività si basa sulle indicazioni provenienti dalla strategia competitiva che l’azienda sanitaria vuole perseguire, intesa come analisi e risposta agli stimoli provenienti dalle altre unità economiche sanitarie. E’ fondamentale che siano effettuate analisi esterne relative alle caratteristiche del mercato e dell’ambiente, come analisi sulle aree geografiche, analisi sulle caratteristiche della collettività presente nel bacino di utenza, oppure svolgere analisi di tipo epidemiologico. Informazioni utili inoltre, possono essere ricercate andando ad esaminare l’esame dell’andamento passato dell’attività, anch’esso elaborato in relazione alle variabili ritenute significative. Occorrerà poi verificare le cause che hanno inciso sui risultati ottenuti88 e le loro correlazioni. La quantificazione dei volumi di attività per servizio può essere articolata in sotto periodi rispetto a quello di riferimento per il budget, come ad esempio in trimestri o quadrimestri.

Il volume annuale si ottiene come somma dei sotto periodi, questo permette una migliore programmazione delle risorse necessarie e l’attivazione di politiche indirizzate allo sfruttamento costante ed economico della capacità produttiva a disposizione nell’arco temporale definito dal budget. La determinazione dei materiali necessari, del personale, delle prestazioni intermedie e le proposte di investimento, vengono effettuate cominciando da una loro quantificazione in termini tecnici per poi giungere ad una concreta valorizzazione. L’aspetto economico delle scelte non va sottovalutato in quanto risulta necessario per l’analisi complessiva, ma va comunque evidenziato come questo sia la conseguenza di scelte tecniche. E’ possibile un’articolazione del budget ancora più approfondita attraverso l’aggregazione delle attività sulla base di dimensioni ritenute significative a livello strategico, come ad esempio per tipologia di utenti o pazienti, per area geografica che potrebbe essere data dal territorio distrettuale o dalla area vasta delle aziende ospedaliere.

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E’ opportuno andare a considerare non solo l’attività svolta per i clienti esterni, ma anche quella diretta ai clienti interni, poiché questo implica l’impiego di risorse, che deve essere programmato, per essere in grado di avere nella misura più tempestiva possibile un quadro completo dei collegamenti esistenti tra i diversi centri di responsabilità e di portare alla luce le relazioni funzionali di tipo orizzontale tra gli stessi.

L’attivazione di un sistema informativo mediante il quale rilevare queste attività è fondamentale, si pongono però due tipi di problemi riguardanti la classificazione di alcune prestazioni e la loro rilevazione. Per le prestazioni che sono già prese in considerazione da vari sistemi di classificazione, non sussistono problemi rilevanti, per quelle che diversamente non rientrano nelle categorie già classificate, nasce la necessità di classificarle utilizzando una denominazione omogenea per tutti gli operatori dell’azienda ospedaliera. E’ opportuno, coinvolgere in questa classificazione gli operatori sanitari in modo da avere anche un elenco completo delle attività svolte. Il problema della rilevazione, nasce dalla considerazione che talvolta alcune prestazioni, come ad esempio le consulenze interne, le prestazioni territoriali o la distribuzione di presidi, non vengono rilevate nonostante vi sia un obbligo di legge. Questo comporta l’attivazione di nuove modalità di rilevazione o la revisione dei sistemi già presenti. Una volta stabiliti i servizi da produrre, mettendo in evidenza il livello quantitativo e le caratteristiche qualitative, il passo successivo è quello di identificare le attività che dovranno essere svolte sia dall’unità operativa responsabile della prestazione finale sia dalle unità operative che svolgono le attività intermedie. Il livello di attività determinato deve essere valorizzato sia per esigenze di confronto ed omogeneità complessiva tra tutti i centri, sia per ottenere un quadro complessivo necessario per esprimere un giudizio sull’andamento della gestione. La valorizzazione può essere un processo più o meno difficoltoso a seconda delle prestazioni che vengono prese in considerazione: per le prestazioni ospedaliere le tariffe associate alla classificazione dei DRG, permettono di avere un parametro di riferimento, così come per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di diagnostica

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strumentale è possibile riferirsi ad una nomenclatura regionale in cui sono stabilite le relative tariffe. Vi sono prestazioni che non hanno un corrispettivo di riferimento e quindi va stabilita una modalità di valorizzazione interna utile sia per la definizione del budget che per scopi comunicativi e di influenza sui comportamenti89.

Il budget delle attività e la sua elaborazione ha riflessi sull’attendibilità di tutta una serie di budget come ad esempio quello degli approvvigionamenti, quello finanziario, è quindi necessario porre attenzione a questa dimensione per avere un sistema funzionante e attendibile.

Andando a considerare il budget dei costi fissi e variabili possiamo riscontrare come, appena elaborato il budget delle attività, vadano affrontate le problematiche relative alla produzione dei servizi. Nelle aziende ospedaliere non esiste il problema della politica delle scorte dei prodotti finiti o semilavorati, considerato che la quasi totalità della produzione è costituita da servizi. Il programma di produzione del servizio viene elaborato determinando, rispetto al livello di attività programmato, il fabbisogno dei fattori produttivi necessari. Un’adeguata analisi tecnica ed economica del programma deve verificare se:

 le esigenze derivanti dalle attività possono essere soddisfatte dalla struttura esistente;

 la struttura, avendo una dimensione capiente, è accompagnata da uno sfruttamento adeguato della capacità produttiva;

 la struttura produttiva si dimostra insufficiente: in questo caso l’azienda ha la possibilità di ricorrere all’esterno per coprire le proprie esigenze, può

89 _{5 L. Anselmi – M. Saita, ( a cura di) “La gestione manageriale e strategica nelle aziende sanitarie” Ed. Il}

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effettuare nuovi investimenti per ampliare la capacità a disposizione o può ricorrere alla revisione dei programmi di attività.

Una volta definita la relazione tra attività e risorse nasce l’esigenza di calcolare i costi relativi.

Il budget dei costi di produzione del servizio rileva i consumi dei fattori produttivi necessari allo svolgimento dell’attività programmata. Particolare importanza assumono il budget dei consumi di materiali sanitari e non sanitari, quello del personale, la richiesta di prestazioni intermedie ed infine la proposta di investimenti.

Il calcolo dei costi che si riferiscono al programma di produzione del servizio presuppone l’elaborazione di alcuni standard di riferimento, sulla base dei quali vengono stabiliti obiettivi di efficienza che saranno in seguito utilizzati per verificare se gli obiettivi sono stati raggiunti. Gli standard riferiti ai materiali sanitari e non, si basano sul calcolo dei consumi standard e dei prezzi standard. La moltiplicazione dei costi standard unitari riferiti ai materiali, per il volume produttivo, consente di ottenere lo standard complessivo riguardante il fattore produttivo in oggetto.

Per il calcolo dei costi standard relativi al personale direttamente impiegato nella produzione, è necessario procedere al calcolo dei tempi connessi allo svolgimento delle operazioni necessarie per ottenere un determinato risultato. Si tratta, in prima approssimazione, di assumere opportune ipotesi circa il livello di rendimento ottenibile, successivamente i tempi così ottenuti verranno valorizzati sulla base di un costo medio per figura professionale.

I costi non riferibili direttamente al servizio possono essere distinti tra quelli che manifestano una correlazione con l’andamento del volume produttivo e quelli che invece non manifestano tale legame. Per tali costi non è possibile calcolare veri e propri standard ma livelli di costo riferiti all’intera attività svolta, piuttosto che al singolo servizio. L’elaborazione del budget dei costi di produzione del servizio per centro di responsabilità avviene secondo le modalità espositive ritenute più adatte rispetto al fabbisogno informativo manifestato dai

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responsabili: si avrà quindi una suddivisione in costi variabili e fissi, in controllabili e non controllabili oppure in speciali e comuni con riferimento alle dimensioni ritenute rilevanti a fini decisionali o di controllo.

Il budget degli approvvigionamenti si riferisce all’ acquisizione dei fattori che vengono consumati nell’attività produttiva, riguarda i materiali di consumo, sanitari ed economali e i servizi sia tecnici che sanitari. Questa tipologia di budget viene elaborato a livello centrale e non di singolo centro di responsabilità, e si delinea come naturale completamento del budget dei costi di produzione e dei servizi.

Nell’elaborazione in oggetto si fa riferimento alla quantità di fattori che deve essere disponibile, a differenza del budget dei costi di produzione, dove vengono evidenziati i consumi dei fattori produttivi. La determinazione risulta dunque influenzata sia dal livello e dal mix di produzione, sia dalla politica delle scorte di materiali sanitari ed economali che l’azienda sanitaria intende perseguire. Sulla base delle informazioni dei budget dei consumi dei diversi centri di responsabilità e dal loro andamento nel corso dell’anno, è possibile per i responsabili del magazzino sanitario ed economale, impostare le gare per gli acquisti, programmare il livello di scorta da mantenere, i tempi di ordinazione e le quantità da acquisire, impostando così un rapporto razionale con i fornitori. Gli acquisti si originano dalla sommatoria sulle cifre di previsione dei consumi e delle scorte di fine periodo, diminuita dalle scorte di inizio periodo. Per quanto riguarda la politica delle scorte, per un’idonea determinazione della quantità ottimale, si seguono i criteri riferiti all’individuazione del lotto economico d’acquisto e al punto di riordino90_{.Il lotto economico individua la quantità}

d’acquisto necessaria per perseguire un rapporto economico conveniente tra le quantità prelevate, i costi di approvvigionamento relativi all’emissione dell’ordine, trasporto e ricevimento delle merci ed i costi di mantenimento. Il livello di riordino evidenzia il momento in cui deve essere effettuato il riordino

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delle scorte, necessario per non correre il rischio di vedere interrotto il processo di produzione del servizio. Per individuare tale momento si devono considerare sia i tempi necessari all’evasione dell’ordine da parte del fornitore, sia il tempo relativo all’assorbimento delle scorte nell’attività ed eventualmente un determinato livello di scorta di sicurezza. La gestione degli approvvigionamenti non va considerata legata unicamente all’applicazione di modelli matematici, in quanto questo sarebbe riduttivo, in realtà le esigenze conseguenti alle scelte organizzativo-produttive impongono soluzioni flessibili e rispondenti ad una logica contingente.

Il budget degli investimenti raccoglie l’insieme delle proposte provenienti dai diversi centri di responsabilità, le cui necessità d’investimento vengono valutate confrontando le attività programmate e la possibilità di svolgere tali attività sfruttando al meglio la struttura attuale. L’elaborazione di tale budget evidenzia lo stretto collegamento che esiste tra momento strategico e attività di programmazione.

Il budget di periodo mette in risalto la proiezione annuale del budget degli investimenti che interessa periodi più lunghi e si collega direttamente ai piani d’investimento volti a sviluppare la capacità reddituale e competitiva dell’azienda. Nel budget si considerano gli investimenti che verranno realizzati nell’anno, sia già autorizzati e che quindi fanno parte del piano degli investimenti, sia autorizzati nel periodo stesso e che dunque non sono previsti nel piano.

Gli investimenti possono essere suddivisi in base all’area in cui vengono effettuati, come ad esempio area amministrativa o tecnico sanitaria, oppure in base al criterio che informa le determinazioni quantitative di sintesi del patrimonio aziendale e possono essere suddivisi in investimenti materiali, immateriali e finanziari. Sulla base invece dell’obiettivo che l’azienda intende raggiungere con l’investimento si possono avere: investimenti di ampliamento, di razionalizzazione, di sostituzione, di adeguamento legislativo e strategici.

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La valutazione e la successiva autorizzazione degli investimenti rappresentano un momento estremamente importante, in quanto portano ad una serie di conseguenze sia di carattere finanziario che economico.

Per quanto riguarda l’aspetto finanziario, tale budget va ad incidere su quello delle fonti e degli impieghi e su quello di tesoreria, eventuali operazioni di disinvestimento connesse a rinnovi o razionalizzazioni possono influenzare sia la situazione finanziaria, che quella economica. Dal punto di vista economico, inoltre, il budget degli investimenti incide sul risultato di periodo in relazione agli ammortamenti e ai benefici derivanti da un eventuale incremento dei ricavi. Il valore dell’investimento incide sulla struttura patrimoniale oggetto di programmazione attraverso il relativo budget.

Le proposte d’investimento necessitano di un’attenta valutazione per verificarne la fattibilità dal punto di vista economico, tecnico e finanziario. I criteri di carattere finanziario vanno comunque integrati da considerazioni di carattere strategico in grado di valutare i benefici intangibili dell’investimento sulla base delle analisi di rischio, dei vantaggi competitivi e delle opzioni di crescita.

Per ciò che riguarda le aziende ospedaliere va detto, che vi sono fondi destinati ad investimenti di natura vincolata o indistinta, a carico dello Stato o della Regione o in virtù di particolari disposizioni normative, il cui ottenimento non implica alcun costo.

Queste disponibilità, in determinati casi, comportano una valutazione non attenta degli investimenti, nella quale passa in secondo piano la reale fattibilità tecnica o economica, dovuta proprio alla disponibilità di risorse poco onerose; altre volte si è verificata addirittura una mancanza di progetti per sfruttare le somme destinate. Il budget del personale assume enorme rilevanza per le aziende sanitarie in conseguenza dell’importanza strategica che questa risorsa rappresenta, poiché la qualità del servizio prestato dipende direttamente dalle risorse umane.

Il budget del personale deve tenere in considerazione non solo il numero e le posizioni nell’organizzazione delle persone ritenute necessarie, ma anche le caratteristiche qualitative che queste devono possedere per svolgere, in modo adeguato, la funzione loro assegnata. Si configura quindi, come l’esplicitazione

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di un disegno di lungo e breve termine attraverso il quale si crea una struttura organizzativa ed un livello di conoscenze coerenti con i piani di sviluppo. La competitività delle aziende, in particolar modo di quelle ospedaliere, si basa sul mantenimento e sullo sviluppo di risorse intangibili come la conoscenza, che consentono di attivare comportamenti attivi rispetto all’ambiente e comunque soggetti in grado di affrontare con maggiore elasticità i possibili cambiamenti esterni ed interni alla struttura. L’azienda deve apportare verifiche se le professionalità siano disponibili all’interno, anche mediante un’opportuna azione di riqualificazione, o se effettuare all’esterno la ricerca di risorse di materiale